Nefritis je še posebej pogosta bolezen, s katero se sooča terapevt. Najbolj značilna za to nozološko skupino je glomerulonefritis. Gre za imunsko-vnetno bolezen, pri kateri je prizadet glomerularni aparat ledvic, vključeni pa so tudi tubuli in intersticijsko tkivo. Pri intersticijskem (tubulo-intersticijskem) nefritisu opazimo prevladujočo lezijo kanalika in intersticijskega tkiva.

Obstajajo akutni, kronični in subakutni glomerulonefritis. Bolezen se najpogosteje razvije po streptokoknih okužbah, ki se pojavijo v obliki faringitisa, tonzilitisa, dermatitisa, po pljučnici, virusnih boleznih dihal in drugih okužb.

Tipičen pojav nefritisa: razvije se 10 do 12 dni po okužbi, hitro se pojavi oteklina s pijelonefritisom, pojavlja se arterijska hipertenzija.

Danes je »klasičen« akutni nefritis pri odraslih redka, njegov izbrisani potek se pogosteje opazi, simptomi bolezni ledvic so pogosto podobni, zato je še posebej pomembna diferencialna diagnoza pielonefritisa.

Kronični nefrit se pogosto skriva, saj se v takšnih primerih odkrije le pri študiju urina. Včasih ga spremlja edem, zvišan krvni tlak.

Opredeljene so bile naslednje različice kroničnega nefritisa: latentna, nefrotska, hipertonična in mešana (edematozno-hipertenzivna). Priporočljivo je poudariti in hematurne različice.

Latentni nefritis se kaže le v spremembah v urinu, majhni eritrocituriji in levkocituriji, z zmernim zvišanjem krvnega tlaka. Hematurni nefritis se pojavi s konstantno pomembno hematurijo (ko je v urinu veliko krvi). Nefrotski nefritis se pojavi s hudo proteinurijo (več kot 3,5 g beljakovin na dan), zmanjšano diurezo, trajnim edemom, hipoproteinemijo in hipoalbuminemijo. Značilen je povišan serumski holesterol. Pri hipertenzivnem nefritisu, hipertoničnem sindromu, hipertrofiji levega prekata srca so vodilne spremembe v očesnem bazu. Kombinacija nefrotskega sindroma z visoko arterijsko hipertenzijo kaže na mešani (edematozni hipertenzivni) nefritis. V tisku je vedno več poročil o subakutnem (hitro progresivnem) nefritisu. Bolezen se pojavi s hitrim (v nekaj mesecih) razvojem odpovedi ledvic.

Laboratorijska diagnoza pielonefritisa.

Nefritis s tipično klinično laboratorijsko sliko se lahko razvije ne le kot samostojna bolezen, temveč tudi pri mnogih pogostih in sistemskih boleznih. To določa zaporedje diferencialne diagnoze pielonefritisa. Da bi ugotovili natančno diagnozo nefritisa, je treba pojasniti, ali ta bolezen dejansko obstaja. Treba je izključiti bolezni, za katere je potrebna drugačna terapevtska taktika. Govorimo o pielonefritisu, ledvičnih tumorjih, medicinskem intersticijskem nefritisu, amiloidozi, tuberkulozi, ledvičnih boleznih itd. Potem, ko postavimo diagnozo nefritisa, moramo ugotoviti: to je primarni ali sekundarni nefritis.

Akutni glomerulonefritis je treba razlikovati predvsem z akutnim pielonefritisom in akutnimi zdravilnimi lezijami ledvic - najprej ugotoviti, kateri antibiotiki so bolniki jemali pri pielonefritisu. Za razliko od pielonefritisa z akutnim nefritisom, so levkociturija, dolgotrajne bolečine v križu in visoka vročina z mrzlico redki. Z akutno ne oteklino in srčno astmo. Akutne ledvične bolezni drog (intersticijski nefritis ali nekpielonefrite rose cevke) je treba razmišljanje pri razvoju poškodbe ledvic med zdravljenjem z antibiotiki (ki antibiotiki v pielonefritisa uporabljenih - meticilin, ampicilin, rifampicin), sulfonamidov ali aminoglikozidi, cefalosporini (akutno tubularno nekrozo), obstajajo tudi drugi znaki alergije na zdravilo (zvišana telesna temperatura, eozinofilija, kožni izpuščaj), hitro povečanje azotemije s ohranjeno diurezo in hudo depresijo relativne gostote urina.

Vsi klinični znaki akutnega nefritisa se lahko pojavijo med poslabšanjem kroničnega nefritisa. To je tako imenovani »ostronefrotični sindrom«, ki je značilen za visoko aktivnost procesa. V teh primerih lahko laboratorijska diagnostika pielonefritisa - biopsije ledvic - poleg zgodovinskih podatkov prispeva tudi k določitvi diagnoze.

Kronični latentni nefritis je treba razlikovati predvsem s kroničnim pielonefritisom, jajčastimi ledvicami in amiloidozo. Pri pielonefritisu je opaziti občasno vročino z mrzlico, zgodnjo anemijo, visoko levkociturijo, bakteriurijo, zmanjšano gostoto urina, asimetrijo poškodbe ledvic (glede na rentgenske in izotopske študije). Čeprav se zdi diferencialna diagnoza pielonefritis in nefritis ni tako zapleten, vendar, ko se prvič odkrije patologija urina, lokalni zdravnik iz nekega razloga običajno začne z diagnozo pielonefritisa, čeprav kljub pomembni proteinuriji, pogosto predpisuje nepotrebne (in pogosto škodljive) antibakterijske droge. Izoliran urinski sindrom lahko opažamo tudi z jagodilno nefropatijo, za katero so značilni predvsem intersticijske lezije in ledvični kamni. Pri pravilni diagnozi pripomorejo tipični napadi artritisa, prisotnost podkožnega tofusa in povečana raven sečne kisline v krvi.

Kronični hematurni nefritis je treba predvsem razlikovati od uroloških bolezni - izključiti ledvične kamne, tumorje, ledvični infarkt, nefroptozo. Hematurija je lahko povezana z moteno koagulacijo in boleznimi krvnega sistema. Hematurija v kombinaciji z zmerno proteinurijo in zmanjšanjem relativne gostote urina je lahko znak kroničnega intersticijskega nefritisa z zlorabo analgetikov ali dednega nefritisa.

Hematurija je lahko znak (tudi prvi) subakutnega infektivnega endokarditisa.

Kronični nefrotski nefritis je treba najprej razlikovati od ledvične amiloidoze, zlasti če pride do sprememb v urinu pri bolnikih z revmatoidnim artritisom, ankilozirajočim spondilitisom, gnojnimi, infekcijskimi boleznimi, tumorji. Takšni znaki, kot so stabilnost nefrotičnega sindroma, ohranitev njegovih znakov v fazi kronične odpovedi ledvic, kombinacija s hepatotoksičnostjo in splenomegalijo, sindrom oslabljene absorpcije, hiperfibrinogenemija in trombocitoza kažejo na možnost ledvične amiloidoze. Najbolj zanesljiva metoda za razlikovanje med nefritisom in amiloidozo je laboratorijska diagnoza pielonefritisa - morfološka študija ledvičnega tkiva; amiloid lahko zazna tudi v rektalni sluznici ali (manj pogosto) v tkivu dlesni.

Pogosto se v paraproteinemijah ("prelivna proteinurija") razvije predvsem masivna proteinurija, predvsem pri mielomu. Vendar pa so hipoalbuminemija in hipoproteinemija, značilni znaki nefrotičnega sindroma, navadno odsotni (razen v primerih amiloidoze).

Upoštevati je treba pogostnost nefrotičnega sindroma pri diabetični nefropatiji, odkrivanje znakov skupne mikroangiopatije (spremembe v fundusu itd.) Pa je diagnostičnega pomena.

Če sumite na sistemsko naravo bolezni, morate najprej izključiti sistemski eritematozni lupus, zlasti pri razvoju nefrotskega sindroma pri mladih ženskah.

Nefrotski nefritis se lahko pojavi tudi pri hemoragičnem vaskulitisu, subakutnem infektivnem endokarditisu, zdravilih in serumski bolezni.

Pri kroničnem hipertenzivnem nefritu morate najprej izključiti bolezni, katerih kirurško zdravljenje lahko povzroči znižanje krvnega tlaka - obnovitveno hipertenzijo in tumor nadledvične žleze (aldosteroma in feokromocitom). Ob hudi hipertenziji, zlasti diastolični ali maligni, ki je odporna na standardno antihipertenzivno zdravljenje, je zelo verjetna obnovitvena narava hipertenzije; v območju projekcije ledvičnih arterij pri 50% bolnikov se v teh primerih zasliši sistolični šum, asimetrija se lahko pojavi pri indeksih krvnega tlaka na okončinah. Renovaskularna hipertenzija je izključena s pomočjo rentgenskih preiskav (izločilna urografija, aortografija). Pri prisotnosti hipokalemije in njenih kliničnih znakov - mišične oslabelosti, utrujenosti, napadov je treba razmisliti o aldosteromu. Diagnozo potrdimo z odkrivanjem nizke aktivnosti renina v plazmi in hipersekrecije aldosterona; otekanje ali povečanje nadledvične žleze se lahko odkrije z instrumentalnimi metodami. V hipertenzivnih krizah z ostrimi nihanji krvnega tlaka je treba izključiti feokromocitom.

Mešani kronični nefritis (edematozno hipertenzijo) je treba razlikovati predvsem s sistemskimi boleznimi - lupusnim nefritisom, hemoragičnim vaskulitisom.

Hitro napredovanje Jade z ledvično odpovedjo kot samostojno boleznijo v zadnjih letih postali manj pogosti. Vendar pa je ta oblika pogostejša pri sistemskih boleznih (sistemski eritematozni lupus, Goodpasture sindrom, mešana krioglobulinemija). Zato je pomembno ugotoviti dejstvo hitro napredujočega nefritisa in predpisati njegovo aktivno zdravljenje.
Pielonefritis in alkohol.

Do popolnega okrevanja in prenehanja zdravljenja sta pielonefritis in alkohol kategorično nezdružljiva.

Diagnoza in diferencialna diagnoza kroničnega pielonefritisa

Kako diagnosticiramo kronični pielonefritis?

Za diagnozo kroničnega pielonefritisa so najpomembnejše posebne študije sedimenta urina po metodi Kakovsky-Addis, bakteriološke in rentgenske metode ter celovita študija delnih funkcij ledvic.

Študija sedimenta v urinu po metodi Kakowski - Addis

Prvo študijo sedimenta urina s štetjem števila oblikovanih elementov na dan je predlagal A. F. Kakovsky leta 1910. Kasneje je to metodo uporabljal Addis (Addis, 1948) za diagnosticiranje različnih bolezni ledvic.

Preučevanje urina po metodi Kakovsky-Addis poteka na naslednji način.

Urin, zbran zjutraj za zadnjih 10 ur. Ženske jemljejo urin s katetrom. Urin je temeljito premešan, izmerjen je njegov volumen in za centrifugiranje se vzame 1/6 urin urin. Po centrifugiranju se zgornji sloj urina odsesa. V epruveti skupaj s sedimentom pustite 0,5 ml urina. V plasti, ki ne vsebuje usedline, določite količino beljakovin po Stolnikovih, beljakovine pa v gramih v dnevni količini urina. Oborino stresamo in jo s pipeto prenesemo v komoro za štetje, kjer preštejemo levkocite, eritrocite in valje. Levkociti in rdeče krvne celice se štejejo v 15 velikih kvadratov in pomnožijo s 1.000.000, cilindre pa štejemo v 150 velikih kvadratov in pomnožimo s 100.000.Število oblikovanih elementov se izraža v milijonih dnevne količine urina.

Običajno se v dnevnem odmerku urina odkrijejo do 2.000.000 belih krvnih celic, do 1.000.000 rdečih krvnih celic in do 100.000 valjev, brez beljakovin.

Za kronični pielonefritis po metodi Kakovsky-Addis je značilno veliko število levkocitov v sedimentu urina in disociacija med številom eritrocitov in levkocitov v smeri slednje. Pri kroničnem glomerulonefritisu in ledvični arteriosklerozi se to razmerje med levkociti in eritrociti spreminja v nasprotni smeri.

Pomembno je poudariti, da lahko opazimo znatno povečanje števila levkocitov v urinskem sedimentu pri kroničnem pielonefritisu, včasih do 30.000.000–40.000.000 ali več v študiji Kakovsky-Addis, z majhnim številom levkocitov, odkritih v tipični študiji jutranje urine.

Študija sedimenta urina med barvanjem po Sternheimerju in Melbinu

Za diagnosticiranje kroničnega pielonefritisa leta 1951 sta Sternheimer in Melbin (Sternheimer, Malbin) predlagala preiskavo sedimenta urina z uporabo posebne barve. V odsotnosti okužbe sečil se protoplazma urinskih levkocitov obarva z alkoholno raztopino safronina z encijan vijolično v temno modri barvi, jedro pa rdeče. Pri bolnikih s kroničnim pielonefritisom se v urinu pojavijo posebne bele krvne celice, za katere je značilna bledo modra barva in se razlikujejo po velikosti in obliki. Te Sternheimerjeve in Melbinske celice veljajo za patognomonične za kronični pielonefritis.

Kasneje, Poirier in Jackson (Poirier, Jackson, 1957) sta izvedla primerjalno študijo histoloških pripravkov, pridobljenih z intravitalno biopsijo ledvic (izvedeno s punkcijo kože v ledvičnem območju) in sedimentom urina med barvanjem po Sternheimerju in Melbinu. Med znaki vnetja v ledvičnem parenhimu in prisotnostjo šibko obarvanih celic v sedimentu urina je prišlo do popolne korelacije. Po Poirierju in Jacksonu so te celice znak aktivnega vnetja.

Pri kroničnem glomerulonefritisu in hipertenziji s simptomi arterioloskleroze ledvic v sedimentu urina niso našli bledih levkocitov.

Sl. 1. Sedinska usedlina pri kroničnem pielonefritisu
(barvanje na Sternheimer - Melbin)

Na sliki so bledi levkociti v ozadju običajno intenzivno obarvanih levkocitov v urinskem sedimentu bolnika s kroničnim pileonefritisom.

Torej, če študije z uporabo metode Kakovsky-Addis dajejo idejo predvsem o kvantitativni strani izločanja levkocitov, potem metoda Sternheimer-Melbin določa naravo levkocitov, prisotnost ali odsotnost okužbe v sečilih. Prisotnost bledo obarvanih levkocitov v sedimentu urina kaže na okužbo sečil in naredi diagnozo kroničnega pielonefritisa verjetno. Zaradi njihove odsotnosti tudi v prisotnosti purije diagnoza kroničnega pielonefritisa ni verjetna in kaže na nevnetni izvor levkocitov.

Metoda Sternheimer-Melbina v nekaterih primerih omogoča opazovanje Brownovega gibanja zrnc v levkocitih. To gibanje je značilno za tiste bolezni ledvic, ki jih spremlja ostro zmanjšanje koncentracijske funkcije, zlasti pri kroničnem pielonefritisu. Zato je pri tej bolezni pogosteje opaženo Brownovo gibanje levkocitnih granul.

Rentgenski pregled

Za diagnozo kroničnega pielonefritisa uporabljamo intravensko in retrogradno pielografijo ter kombinirano študijo v obliki intravenske ali retrogradne pielografije hkrati s pnevorinografijo.

Kronični pielonefritis je značilna spremembe v votlinah ledvic, medenice in skodelice v obliki različnih stopenj deformacije: širitev medenice, sploščeno, zmanjšanje, razširitev skodelice in zlasti zoženje vratov. Opazimo lahko spremembe v sečilih z vzorcem distonije in atonije.

V zgodnejših obdobjih razvoja kroničnega pielonefritisa na serijskih urogramih ali retrogradnih pielogramih je možno odkriti lokalne krče medeničnega sistema in motnje ritmičnega delovanja urinarnega trakta. Ko je gubanje daleč napredovalo, se pojavi neenakomerno zmanjšanje velikosti obeh ledvic, nepravilnosti njihovih kontur in neenakomerno sproščanje kontrastnih snovi z ledvicami.

Pri sekundarnih nagubanih ledvicah, ki so posledica kroničnega glomerulonefritisa in prvotno zgubanih ledvic zaradi arterioloskleroze pri hipertenziji, čeprav se velikost ledvic zmanjša, je običajno bolj enakomerna na obeh straneh. Na površini ledvic ni izrazite tubusnosti, pri kroničnem dvostranskem pielonefritisu pa je značilna neenakomerna redukcija dveh ledvic.

Za diferencialno diagnozo je bistvenega pomena dejstvo, da je pieronefritno gubanje kombinirano z deformacijo votlin ledvic, to je z deformacijo medenice, zožitvijo vratov skodelic in njihovo deformacijo; slednji so pogosto določeni na robu ledvic v povezavi z atrofijo parenhima (glej sliko).

Sl. 2. Istočasna retrogradna pielografija in pneumonenografija z dvostranskimi
piroleonefritis gubanja ledvic.
Znatno zmanjšanje velikosti ledvic
z atrofijo ledvičnega parenhima
(zlasti na desni).
Širitev medenice, ostro zoženje vratov in deformacija votlin.

Pri kroničnem glomerulonefritisu in nefrosklerozi se ledvične votline malo spremenijo. V primeru prirojene hipoplazije ali aplazije ledvic, skupaj z zmanjšanjem ledvic, opazimo majhne velikosti medenice in skodelic, kar je bistveno za diferenciacijo od kroničnega pielonefritisa v enostranskem procesu.

Nekateri avtorji so pred kratkim poudarili pomen kontrastne angiografije za diagnozo kroničnega pielonefritisa.

Bakteriološke raziskave

Za diagnozo kroničnega pielonefritisa so lahko pomembne tudi bakteriološke študije, pri katerih najdemo različne mikroflore. Vendar pa teh ugotovitev ni treba vedno obravnavati, kot da imajo patogenetsko in diagnostično vrednost, saj se pri mikroorganizmih zasejejo zdravi posamezniki iz urina. Pri mnogih okužbah ledvic je, kot navajajo mnogi avtorji, najpomembnejši Escherichia coli in enterokoki, ki jih pri zdravih ljudeh ne najdemo. V nekaterih primerih imajo lahko tudi stafilokoki in vulgarna zaščita patogeni pomen. Pri bolnikih s kroničnim pielonefritisom se v urinu pogosto odkrijejo E. coli in hemolitični stafilokoki, najpogosteje je mešana urinska mikroflora pri kroničnem pielonefritisu.

Bakteriološke študije so lahko pomembne za diferenciacijo kroničnega pielonefritisa z ledvično tuberkulozo, ki jo praviloma spremlja obstojna purija aseptičnega značaja ali prisotnost palic tuberkuloze.

Treba je navesti, da študija sedimenta v urinu po Kakovskem - Adisu in urinske pridelke, ki so zelo pomembni za diagnozo kroničnega pielonefritisa, ne dajejo ideje o unilateralizmu ali bilateralizmu lezije. Za odkrivanje enostranskega kroničnega pielonefritisa je poleg rentgenskega slikanja priporočljivo opraviti kateterizacijo sečil in raziskati vsebnost beljakovin in oblikovanih elementov v sedimentu (iskanje rdečih krvnih celic in majhna količina beljakovin v teh stanjih ni nujno, saj je lahko povezana s poškodbo ureterjev), kot tudi ločeno. posevki urina iz dveh sečil (ledvic).

Biopsija ledvic.

Za diagnozo kroničnega pielonefritisa se uporablja tudi metoda intravitalne biopsije ledvic.

Funkcionalne študije ledvic.

Za diagnozo kroničnega pielonefritisa so lahko pomembne ločene študije o delovanju dveh ledvic med zbiranjem urina s sečilnimi katetri.

Najvrednejši v tem pogledu so lahko študije koeficientov čiščenja. Vendar je s to metodo težko dobiti natančen opis stanja ledvičnega krvnega obtoka in filtracije, saj uvedba sečilskega katetra povzroči refleksno inhibicijo diureze.

Bolj subtilna metoda je preučevanje indeksov koncentracij različnih snovi med zbiranjem urina z uporabo sečevodnih katetrov ločeno od dveh ledvic.

Študija koncentracijskih indeksov kreatinina v desni in levi ledvici je izvedena na naslednji način: na prazen želodec po uvedbi sečevodnih katetrov se urin zbira ločeno od desne in leve ledvice. Hkrati se iz vene odvzame kri. V krvi in ​​v vsakem deležu urina določimo koncentracijo kreatinina za desno in levo ledvico. Najnižji indeks je 100, izračuna se razmerje med višjim indeksom koncentracije in nižjim odstotkom.

Še posebej pomembno za diagnozo kroničnega pielonefritisa so lahko podatki o prevladujoči in zgodnji kršitvi funkcije perifernih tubul v primerjavi z drugimi ledvičnimi oddelki. V nekaterih primerih kroničnega pielonefritisa se to zlahka odkrije s pomočjo koncentracijskih testov in se kaže kot hipostenurija in huda poliurija.

Vendar pa se v zgodnjih obdobjih razvoja kroničnega pielonefritisa zmanjša koncentracijska sposobnost ledvic le pri testiranju s pituitrinom. Zato so za diagnozo kroničnega pielonefritisa še posebej pomembni podatki o odsotnosti sposobnosti ledvic za povečanje specifične teže urina kot odziv na uporabo pituitrina (v primerjavi s testom za podhranjenost).

V kasnejši fazi razvoja pijelonefritisa, ko v proces vključimo ne le distalno (zlasti Henlejevo zanko), temveč tudi proksimalni tubul, ni opaznih razlik v rezultatih testa s pituitrinom in test s posušenim, tj. in drugo sojenje.

Bolniki s kroničnim pielonefritisom po dajanju pituitrina imajo znatno manjšo specifično težo urina kot pri podhranjenosti. Pri pielonefritičnih nabihanih ledvicah, še posebej pri dvostranskem procesu, so opazili nizko specifično težo urina (1006-1008) pri obremenitvi s suhim in pititrinom.

Pri osebah s hipertenzijo in med podhranjenostjo ter po obremenitvi s pituitrinom je približno enaka maksimalna specifična teža urina.

Za diagnozo in diferencialno diagnozo kroničnega pielonefritisa je zelo pomembna celovita študija ledvične funkcije z metodo koeficienta čiščenja.

Med obdobji latentnega kroničnega pielonefritisa so testi delovanja ledvic z metodo koeficienta čiščenja najpomembnejši podatki za diagnozo. Še posebej pomembni pri diferencialni diagnozi kroničnega pielonefritisa, kroničnega glomerulonefritisa in nefroskleroze FF filtracijske frakcije (tj. Razmerje filtracije do hitrosti razstrupljanja ali para-amino-hipurične kisline), ki se ne spremeni s pileonefritisom, lahko pa se zmanjša z glomerulonefritisom (zaradi zmanjšane filtracije) in Praviloma se poveča s hipertenzijo (zaradi povečanega tona ali zaradi arterioskleroze, predvsem pri ugrabitvi ledvične arteriole).

Ti podatki se lahko uporabijo za zgodnjo diagnozo kroničnega pielonefritisa, saj se pri razvoju hude hipertenzije v primerih kroničnega kroničnega glomerulonefritisa ali kroničnega pielonefritisa zaradi povečanega tonusa ali hialinoze umaknjenih arteriolov ledvic lahko opazi povečanje filtracijske frakcije.

Metoda koeficientov čiščenja je posebej pomembna, če se uporablja v kombinaciji z drugimi metodami in s sočasno študijo številnih delnih funkcij ledvic. Pri diferencialni diagnozi kroničnega pielonefritisa je lahko koristna naslednja shema.

Pijelitis, pielonefritis

Pijelonefritis je nespecifična infektivno-vnetna bolezen, pri kateri so v proces vključeni ledvični medenici, čašica in ledvični parenhim, ki večinoma vplivajo na intersticijsko tkivo. Dolgo časa je veljalo, da vnetje ledvične medenice (pielitis) običajno ne spremlja poškodbe ledvičnega tkiva in je veljalo za samostojno bolezen. Zdaj je ugotovljeno, da pielitis ni izolirano vnetje ledvične medenice, temveč je nujno, da je v procesu vključen tudi ledvični parenhim, zato ga je treba obravnavati kot pielonefritis.

Po podatkih WHO je pogostnost pijelonefritisa na drugem mestu po okužbah zgornjih dihal. Najpomembnejša med vsemi boleznimi ledvic je pijelonefritis. Je eden od vzrokov kronične odpovedi ledvic in pogosto vodi v razvoj hudega hipertenzivnega sindroma. Pyelonefritis pogosto prizadene ženske zaradi anatomskih in fizioloških značilnosti urinarnega trakta. Glede na sodobne koncepte je pielonefritis razdeljen na akutne in kronične. Akutni in kronični pielonefritis sta lahko primarna in sekundarna. Primarni pielonefritis vključuje tiste primere, ko ni bilo pred poškodbami ledvic in sečil.

Sekundarni pielonefritis se govori o tem, ko pred boleznijo izvirajo organske ali funkcionalne motnje ledvic ali sečil, ki motijo ​​prehod urina (kamni, razvojne anomalije itd.). Dejavniki, ki vplivajo na fiksacijo okužbe v ledvicah, so zmerne funkcionalne motnje urodinamike, motnje ledvičnega pretoka krvi in ​​pretoka plazme, vezikoureteralni refluks, displazija parenhima ledvic itd.

Akutni pielonefritis je hitro vnetna vnetna lezija ledvic z vpletenostjo parenhima in sluznice v patološkem procesu. To je ena najpogostejših bolezni ledvic, ki se pogosto spremeni v kronični proces z razvojem ledvične odpovedi. Lahko je enostranska ali dvostranska, serozna ali gnojna (apostematski pielonefritis, absces in ledvica iz karbunka). Bolj pogosti pri starosti 40 let. Pogosto se začne v otroštvu in nato teče v valovih, včasih asimptomatsko, poslabša pa se v provokativnih trenutkih.

Etiologija in patogeneza

Razvoj pielonefritisa je vedno povezan z okužbo. Trenutno je dokazana možnost akutnega pielonefritisa in njegovih gnojnih oblik v prisotnosti infekcijskega žarišča katerekoli lokalizacije v telesu. Akutni pielonefritis se lahko razvije z gripo, škrlatinko, furunkulozo, bronhitisom, tifusom, kroničnim tonzilitisom, septikopemijo, osteomielitisom itd. Najpogostejši povzročitelji pielonefritisa so gastrorezistentne in paracistične palice. Med drugimi mikroorganizmi v razvoju pielonefritisa so pomembni stafilokoki, streptokoki, Pseudomonas aeruginosa, enterokoki, gonokoki, salmonele, mikoplazme, Proteus, virusi, glivice, kot je Sandidia, itd.

V razvoju bolezni imajo velik pomen mikrobna združenja (dve ali več vrst bakterij). Okužba ledvic se pojavi na naslednje načine: hematogeni, limfogeni, vzdolž stene sečevoda in skozi lumen v prisotnosti vezikoureteralnega refluksa.

Z hematogenim širjenjem okužbe se lahko kjerkoli nahajajo primarni žarišči lezije (kariozni zobje, žarišča vnetja v žolčnem traktu in medenici itd.). Pri nalezljivih boleznih obstaja pot navzdol mikrobiološke penetracije v ledvice.

Naraščajoča ali urogenska pot opazimo v primeru penetracije patogene flore iz mehurja skozi uretre v ledvično medenico in ledvični parenhim (če iztekanje urina ovirajo prirojene anomalije, prisotnost kamni in novotvorb v urinarnem traktu). Prisotnost velikega števila anastomov med limfnimi potmi debelega črevesa, vermiformnega procesa in ureterjev povzroča limfogeno pot za razvoj pielonefritisa pri črevesnih boleznih. Znana vloga predisponirajočega dejavnika v nastanku bolezni je alergija.

Dejavniki, ki prispevajo k razvoju akutnega pielonefritisa, so: utrujenost, ki je že doživela hude bolezni, hipovitaminozo, hlajenje, moteno cirkulacijo krvi, motnje urodinamike, diabetes mellitus, nosečnost. Patogeni, ki prodirajo skozi ledvice, padejo v njeno intersticijsko tkivo in ledvični sinus.

Razvoj vnetnega procesa povzroča ne le invazija mikroorganizmov, temveč tudi prodiranje v intersticijsko tkivo vsebine medenice, ki jo povzroča forinalni refluks, to je povratni tok urina. Oblika pielonefritisa (serozna, gnojna) je določena z različnimi kombinacijami teh dejavnikov. Pogostejši je desno stranski pielonefritis, ki ga povzročajo anatomske in fiziološke lastnosti desne ledvice, ki prispevajo k stagnaciji urina v njej.

Ledvice so nekoliko povečane, otekle, polnokrvne; kapsula se enostavno odstrani. Sluznica ledvične medenice je vneta, otečena, včasih ulcerirana. Medenica je pogosto napolnjena z vnetnim izločkom. V skorji in medulli ledvic se včasih pojavi več abscesov. Intersticijsko tkivo vseh plasti ledvic je infiltrirano z levkociti. Cjevčice so v distrofiji, njihove vrzeli so zamašene z valji mukoznega epitela in levkocitov. V nekaterih primerih prevladuje gnojena fuzija ledvičnega tkiva.

Pojavi akutnega pielonefritisa se razlikujejo glede na obliko in potek procesa. Resnejši pileonefritis poteka lažje. Za bolnike z gnojnimi lezijami so značilne burne klinične manifestacije.

Za akutni pielonefritis je značilna triada simptomov: zvišana telesna temperatura, ledvena bolečina in motnje urina. Pri večini bolnikov v prvih dneh bolezni dosežejo temperaturo 39–40 ° C, pogosto pa jo spremljajo mrzlica. Temperatura je občasna ali konstantna.

Obstaja obilno znojenje, hud glavobol, slabost, bruhanje, pomanjkanje apetita, bolečine v mišicah in sklepih, palpitacije, težko dihanje, pogosto uriniranje, boleče bolečine v ledvenem delu. Bolečina v spodnjem delu hrbta je poslabšana s hojo, premikanjem, utripanjem ledvičnega področja (pozitiven simptom Pasternacka). V zgornjem delu trebuha so lahko bolečine.

Pri dvostranskem procesu je bolečina drugačna. Pojav bolečine je posledica raztezanja ledvične medenice in draženja živčnih končičev. V primeru gnojnega procesa, ko strdki gnojne mase zamašijo sečevod, se pojavi bolečina, podobna ledvični koliki.

Za motnjo uriniranja je značilen razvoj poliurie, pogosto in boleče uriniranje, včasih tudi nokturije. Pri palpaciji trebuha je bolečina na strani prizadete ledvice. Pogosto, še posebej v prvih dneh bolezni, so opaženi simptomi peritonealnega draženja, ki otežuje palpacijo ledvic. Pri nekaterih bolnikih opazimo pozitiven simptom psoas (prisilno zmanjšanje spodnjih okončin v telo), kar je povezano s širjenjem vnetnega procesa v periferno maščobno tkivo, zaradi česar se razvije spastična kontraktura ledvene mišice. Opozoriti je treba, da edem in hipertenzija nista značilna za akutni pielonefritis.

Laboratorijske študije so pokazale nevtrofilno levkocitozo, pospešeno ESR, zmerno proteinurijo (običajno ne več kot 1%). Pojav beljakovin v urinu zaradi purije. Najbolj značilni znaki so purija, mikro- in bruto hematurija, zlasti v primerih pristopa cistitisa. Bakteriološki pregled je obvezen za bolnike z akutnim pijelonefritisom. Kadar se pri 85% bolnikov odkrije patološka flora. Zaradi edema tubulov in celične infiltracije intersticijskega tkiva se cevasti epitelij stisne in krvne žile, ki ga oskrbujejo, poškodujejo, kar povzroči kršitev funkcije tubulov.

Reabsorpcija vode in relativna gostota urina se zmanjšata. Če bolezen pridobi dolgotrajen potek, se zmožnost glomerulov po filtraciji postopoma prekine, zaradi česar se v krvi bolnika kopiči dušikova žlindra (povečuje se nivo preostalega dušika in sečnine v krvi), razvija se uremija. Akutni pielonefritis se v nekaterih primerih (pogosteje pri otrocih in nosečnicah) pojavi z blagimi kliničnimi simptomi.

Istočasno ni bolečine v ledvenem delu, disurične motnje in označena piurija; opazimo subfebrilno temperaturo.

Diagnoza takšnih variant tečaja temelji na rezultatih analize urina s štetjem števila levkocitov v sedimentu in bakteriološko preiskavo urina. Posebna oblika pielonefritisa je papilarna nekroza, ki je pogostejša pri starejših ženskah s sladkorno boleznijo. Za to obliko akutnega pielonefritisa je značilen nenaden začetek, huda vročina, hematurija, purija in klinična slika septičnega stanja. V povezavi z blokado urinarnega trakta zavrnjene nekrotične ledvične papile pogosto pride do ledvične kolike.

Diagnoza in diferencialna diagnoza

Z akutnim nastopom bolezni, prisotnostjo bolečine v ledvenem delu, z disuričnimi motnjami, visokimi temperaturami, levkocitozo v periferni krvi in ​​izrazitimi nečistočami v urinu (pyuria) diagnoza akutnega pielonefritisa ni težavna. Vendar je treba opozoriti, da v teh primerih lahko občasno ni sprememb v urinu in obliki purije in albuminurije, kar je lahko posledica blokade vnetnega izločka sečil. Zato je treba opraviti ponavljajoče se urinske teste. V primerih, ko je akutni pielonefritis sekundarni in je povezan s septičnimi boleznimi, je težje postaviti diagnozo. Priznavanje nizko simptomnih oblik pielonefritisa je zelo težko.

Akutni pielonefritis je treba razlikovati od akutnega cistitisa. Istočasno triklasični vzorec pomaga prepoznati: pri cistitisu tretji vzorec vsebuje veliko število enotnih elementov. Poleg tega je za akutni cistitis značilna izrazitejša disurična pojava in hematurija ter bolečina na koncu uriniranja.

Akutni pijelonefritis je treba razlikovati od akutnega glomerulonefritisa, pri katerem prevladujejo eritrociti v urinu nad levkociti, opaženi so aluminurija, edemi in arterijska hipertenzija. Diferencialna diagnoza pielonefritis, malosimptomno latentne akutni glomerulonefritis teče brez edemov in hipertenzije in nekaj hudo urinske sindroma, pomaga urina s Kakovskomu-Adis (pielonefritis Prevladujoči levkocitov na eritrocitov), ​​detekcija bledo levkocitov v urinskega sedimenta ko obarvamo po Shterngeymeru -Malbin (s pielonefritisom) ter odkrivanje patogenih mikroorganizmov v urinu med setvijo. Za ugotavljanje diagnoze akutnega pielonefritisa je izjemno pomemben rentgenski pregled ledvic (pregled ledvic, izločanje urografije, retrogradna pielografija).

Funkcionalno stanje ledvic vam omogoča, da določite izotopsko renografijo.

Tečaj in zapleti

S pravočasno diagnozo in ustrezno terapijo za akutni pielonefritis ugodno. Zaradi široke uporabe antibiotikov je kirurško zdravljenje relativno redko. Z ustreznim zdravljenjem bo večina bolnikov imela klinično okrevanje v dveh ali treh tednih.

Pogosto so opaženi recidivi bolezni, zato je treba razmisliti o možnosti prehoda akutnega procesa v kronično, ponavadi ponavljajočo. S tem se pogosto razvije hipertenzija. Potek akutnega pielonefritisa je lahko zapleten zaradi gnojnega vnetja renalne celuloze z razvojem paranefritisa ali retroperitonitisa. Včasih potek bolezni povzroči urosepsis in odpoved ledvic. V prisotnosti masivne hematogene okužbe se lahko pojavi apostematski nefritis, ki dramatično poslabša bolnikovo stanje. Poleg tega je bakteriemični šok resen zaplet akutnega pielonefritisa.

S pravočasno diagnozo in pravilnim zdravljenjem je napoved bolezni ugodna. V 2/3 primerov se akutni pielonefritis konča z okrevanjem bolnika. Prehod v kronično obliko je manj opazen. Zelo redko se bolezen konča s smrtjo bolnika. Takšen izid opazimo pri akutnem pielonefritisu pri majhnih otrocih, pa tudi pri papilarni nekrozi.

Preprečevanje in zdravljenje

Preprečevanje akutnega pielonefritisa se zmanjša na rehabilitacijo žarišč kroničnih okužb (karies, kronični tonzilitis, sinusitis, kronični apendicitis, kronični holecistitis itd.), Ki so potencialni vir hematogenega odnašanja mikroorganizmov na ledvice, kot tudi odpravljanje vzrokov, ki ovirajo odtekanje urina. Pomembno vlogo pri preprečevanju imajo ustrezni higienski ukrepi (zlasti za dekleta in nosečnice), ki preprečujejo širjenje okužbe navzgor preko sečil, kot tudi boj proti zaprtju in zdravljenju kolitisa.

Potrebno je pravočasno odpraviti mehanske ovire na poti odtekanja urina (kamni, strikture, kompresija sečevoda itd.), Kar prispeva k razvoju akutnega pielonefritisa.

Da bi se izognili okužbi sečil med urološkimi študijami, je treba strogo upoštevati pogoje asepse in antiseptikov ter predpisati profilaktično antibakterijska zdravila.

Bolnik z akutnim pijelonefritisom mora do normalizacije temperature, odstranjevanja disuričnih pojavov in prenehanja bolečin v hrbtu upoštevati stalno režim. Hrana mora biti lahko prebavljiva, obogatena, dovolj kalorična. Izključene so vroče začimbe, začimbe, konzervirana hrana, alkoholne pijače, kava. Za splakovanje sečil je predpisano obilno pitje (sadne pijače, decoction dogrose, kompoti, žele, čaj, sokovi, mineralna voda: Essentuki št. 20, Berezovskaya, Mirgorodska, naftus) - do 3 litre na dan. Količina soli je rahlo omejena (do 4-6 g na dan).

Lokalni toplotni postopki (steklenice s toplo vodo, Solux, diatermija), analgetiki in boleči disurni pojavi - sveče z beladono, papaverin in luminal imajo ugoden učinek.

Glavna metoda zdravljenja za bolnike z akutnim pijelonefritisom je antibiotično zdravljenje. Pri izbiri je bolje slediti indikatorjem antibiograma. Pri blažjih oblikah bolezni (serozni pielonefritis) se zdravljenje lahko izvede s sulfa (urosulfan, etazol, sulfadimezin itd.). Obvezni pogoji, pod katerimi se lahko uporabljajo ta zdravila, so dober pretok urina, zadostna diureza in odsotnost simptomov odpovedi ledvic. V odsotnosti kliničnega učinka od 2-3. Dneva zdravljenja so antibiotiki vezani na spekter mikrobne občutljivosti (penicilin, eritromicin, oleandomicin, levomicetin, kolimicin, micerol itd.), Pri čemer je treba upoštevati, da je treba nefrotoksična zdravila uporabljati samo, če ostalo. Antibiotiki se uporabljajo v konvencionalnem mediju, v primerih hudega poteka pa v najvišjih odmerkih.

Nitrofuranske spojine (furadonin, furazolidon, furagin, furazolin in drugi), derivati ​​hidroksikinolina (nitroksolin, gramurin) in naftiridin (nevigramon) dajejo dober terapevtski učinek. Ta zdravila so najbolje predpisana v kombinaciji z antibiotiki. Pri akutnem gnojnem pielonefritisu je treba intravensko dajati antibiotike (gentamicin, sizomicin itd.) Pri najvišjih terapevtskih odmerkih. Antibiotično zdravljenje je treba izvesti pred normalizacijo telesne temperature, obnovi normalne oblike urinskega sedimenta in odstranitvijo bakteriurije. Trajanje zdravljenja mora biti vsaj 10 dni, če je potrebno, do 4 tedne ali več.

Skupaj z antibakterijsko zdravljenje, v primeru kršitve prehoda urina, je treba najprej vrniti v svoj odtok iz ledvične medenice (kateterizacija sečevoda, odpravo vzroka za kršitev prehoda urina s kirurškim posegom, pilo- in nefrostomijo itd.).

Pri hudih septičnih boleznih, ki jih povzroča difuzni apostematski (pustularni) pielonefritis ali ledvični karbunkel, z zadovoljivo funkcijo druge ledvice, je treba uporabiti nefrektomijo. Zdravljenje akutnega pielonefritisa je pogosto očitno, zato je treba spremljanje vzorca urina (levkociturija, bakteriurija) izvajati vsaj eno leto po kliničnem okrevanju, med katerim morajo biti bolniki pod rednim zdravniškim pregledom.

Pyelonefritis pri nosečnicah

Med nosečnostjo se pogosto razvije pijelonefritis. Pogosteje se opazi pri prvi noseči in se odkrije predvsem v drugi polovici (od 5. do 6. meseca). Enako prizadeta ena ali obe ledvici. V enostranskem procesu prevladuje poškodba desne ledvice. V tem primeru se lahko prvič med nosečnostjo pojavi pielonefritis, pogosteje pa se pojavi poslabšanje kroničnega pielonefritisa, ki se je pojavil pred nosečnostjo ali je latenten, asimptomatiziran in nediagnosticiran.

Etiologija in patogeneza

Razvoj pielonefritisa med nosečnostjo omogoča več dejavnikov. Med njimi je treba opozoriti na znatno povečanje ledvične medenice in ureterjev, opaženih pri nosečnicah. Proces širjenja se začne v začetku nosečnosti, doseže maksimum v 7.-8. Mesecu in se ustavi kmalu po porodu. Posebej pomembni so hiperemija in edem sluznice urinarnega trakta, oslabljen tonus in motorična sposobnost sečil ter kompresija uretrov rastoče maternice, zmanjšan ton mehurja in povečanje volumna. To vodi do stagnacije urina in prispeva k okužbi ledvic.

Zmanjšanje tona sečil se pojavi zaradi kompleksnih nevrohumoralnih in endokrinih vplivov, ki se pojavijo med nosečnostjo. Poleg tega nosečnice zmanjšajo obrambo telesa, zaradi česar se v urinu opazi intenzivnejša rast bakterij. Najpogostejši povzročitelj pielonefritisa med nosečnostjo je Escherichia coli, manj pogosto Staphylococcus in Streptococcus. Zelo pogosto je flora mešana. Načini okužbe v ledvicah so enaki kot pri drugih oblikah pielonefritisa.

Morfološke spremembe v ledvicah so odvisne od tega, ali je pileonefritis nova bolezen med nosečnostjo ali poslabšanje kroničnega procesa.

V večini primerov se pelonefritis med nosečnostjo začne akutno: z mrzlico, visoko vročino, bolečinami v ledvenem delu in splošno slabo počutje. Bolj redko se bolezen razvija počasi in se kaže v splošni šibkosti, glavobolih, bolečinah v hrbtu in disuričnih pojavih. Bolečina, ki sega v dimlje, včasih bruhanje. Simptom Pasternac pozitivno.

Značilna je hitro rastoča purija, včasih hematurija. V urinu najdemo eritrocite, enojne hialinske valje in majhno količino beljakovin (pod 1 ppm). Diurez se je zmanjšal. V krvi - levkocitoza in levkocitni premik v levo, povečanje zabodnih nevtrofilcev, limfopenija, pospešena ESR. Pogosto obstajajo ponovitve bolezni, ki prenehajo šele po porodu.

V nekaterih primerih so za akutni pijelonefritis med nosečnostjo značilni blagi klinični simptomi. Kronični pielonefritis med nosečnostjo se kaže v dolgočasnih bolečinah v ledvenem predelu, glavobolu in včasih hipertenziji in retinopatiji. Funkcionalne motnje ledvic se kažejo v zmanjšanju koncentracijske sposobnosti, poliuriji, nokturiji in blagi proteinuriji. Purija ali bakteriurija, obstojna ali občasna.

Diagnoza in diferencialna diagnoza

Diagnoza akutnega pielonefritisa med nosečnostjo običajno ne povzroča težav. Akutni pielonefritis je treba razlikovati od napadov ledvične kolike, akutnega holecistitisa, akutnega slepiča. Veliko težje je diagnosticirati kronični pielonefritis, še posebej, ker se je treba med nosečnostjo izogibati rentgenskemu pregledu. Pri tem je treba upoštevati podatke iz preteklosti, analizo urina, kazalnike o funkcionalnem stanju ledvic z metodami očiščevanja in kazalnike krvnega tlaka.

Potek, zapleti in prognoze

Potek pileonefritisa med nosečnostjo je značilen s pogostimi ponovitvami, pojavom zapletov v obliki pozne toksikoze (nefropatija, vodenica itd.). V redkih primerih zaradi visoke vročine in zastrupitve pride do prezgodnje prekinitve nosečnosti. Pogosto pride do prezgodnjega poroda. Povečala se je perinatalna smrtnost. V nekaterih primerih, v primeru akutnega pielonefritisa pri nosečnicah, zagotavljanje ustreznega zdravljenja vodi do popolnega okrevanja.

Zdravljenje in preprečevanje

Zdravljenje je treba opraviti v bolnišnici. Predpišejo se počitek v postelji, prehrana brez omejevanja soli in tekočine (brez edema, hipertenzije in okvarjene funkcije dušika v ledvicah) in antibakterijska terapija po določitvi spektra občutljivosti povzročitelja na protibakterijska zdravila.

Pri predpisovanju zdravil je treba izbrati zdravila, ki ne vplivajo negativno na plod. Učinkovito je zdravljenje s polsintetičnimi zdravili s penicilinom (ampicilin, oksicilin, meticilin itd.), Pa tudi nalidiksična kislina (nevigramon, črnci). Priporoča se uporaba sulfanilamidnih pripravkov, urosulfan, sulfadimezin, etazol, in nitrofuranov - furadonin. Nujna urološka operacija je indicirana v karbunku ledvic. Nadaljevanje nosečnosti je kontraindicirano pri kroničnem pielonefritisu, ki ga spremlja trajna hipertenzija.

Kronični pielonefritis je kronično nespecifično bakterijsko vnetje intersticijskega tkiva ledvic z okvaro sluznice medenice, s kasnejšo poškodbo krvnih žil in ledvičnega parenhima. V večini primerov je kronični pielonefritis posledica akutnega pielonefritisa. Vendar pa v anamnezi ni vedno mogoče, da bi bolniki s kroničnim pijelonefritisom ugotovili napad akutnega pielonefritisa, ker imajo lahko slednji latentni, latentni potek in so prikriti s simptomi drugih bolezni. Prehod akutnega procesa v kronično spodbujajo bolezni, povezane z oslabljenim izločanjem urina (kamni, zoženje sečil), funkcionalne motnje urinarnega sistema, ki vodijo do refluksa (povratnega pretoka urina), vnetnih procesov v bližnjih organih (cistitis, uretritis, prostatitis, kolitis, apendicitis); pogoste bolezni (debelost, diabetes mellitus, kronična zastrupitev) ter pozno in neustrezno zdravljenje akutnega pielonefritisa. Kronični pielonefritis je pogosteje dvostranski, vendar je obseg poškodb obeh ledvic pogosto različen.

Etiologija in patogeneza

Vzrok bolezni je okužba. Najpogosteje je kolibakilarna flora (črevesna in parakishechnaya coli), stafilokoki, streptokoki, Proteus, enterokoki, Pseudomonas aeruginosa ali mikrobna združenja. Konkretno vlogo pri pojavu kroničnega pielonefritisa pripada L-oblikam bakterij. Patogeneza kroničnega pielonefritisa je podobna patogenezi akutnega pielonefritisa.

Ledvice so zmanjšane v velikosti, nagubane, njihova površina je zgubana; vlakneno kapsulo s težavo odstranimo. V obdobju gubanja opazimo intersticijsko nekrozo. Zaradi cicatricialnega gubanja intersticija in množične smrti tubulov so glomeruli videti med seboj tesno razporejeni. V odsotnosti gubanja so opazili vnetno infiltracijo intersticijskega tkiva s primarno lezijo ledvičnih tubulov. Za kronični pielonefritis je značilen razvoj morfoloških sprememb v ledvicah iz medenice in medularne snovi proti korteksu. Vaskularne spremembe se kažejo v obliki produktivnega endarteritisa, hiperplastične arterioskleroze, hialinoze in nekrotičnega ateriolitisa.

Klinične manifestacije bolezni so zelo raznolike, kronični pielonefritis se lahko pojavi pod "masko" druge bolezni. Razlikujemo pet oblik kroničnega pielonefritisa:

Za latentno obliko kroničnega pielonefritisa je značilno majhno število kliničnih manifestacij. Bolniki se pritožujejo zaradi splošne šibkosti, utrujenosti, glavobola, manj pogosto - zvišanja temperature na subfebrilne številke. Praviloma ne obstajajo disurni pojavi; ledvena bolečina in otekanje. Pri nekaterih bolnikih je pozitiven simptom Pasternacka. Obstaja rahla proteinurija (od desetin do stotink ppm). Ciklopurija in bakteriurija sta v presledkih. Latentni pielonefrit v večini primerov spremlja ledvična disfunkcija, predvsem njihova koncentracijska sposobnost, ki se kaže v poliuriji in hipostenuriji. Pri enostranskem pielonefritisu je funkcionalna okvara obolele ledvice pogosteje zaznana le z ločeno študijo delovanja obeh ledvic (radioizotopna renografija itd.). Včasih se razvije zmerna anemija in rahla hipertenzija.

Za ponavljajočo se obliko kroničnega pielonefritisa so značilna izmenična obdobja poslabšanj in remisij. Bolnike skrbi stalna nelagodja v ledvenem predelu, disurični pojavi, »brezkrmno« zvišanje temperature, pred katero praviloma sledi mrzlica.

Za poslabšanje bolezni je značilna klinična slika akutnega pielonefritisa. Z napredovanjem bolezni se lahko pojavi hipertenzivni sindrom z ustreznimi kliničnimi simptomi: glavoboli, omotica, motnje vida, bolečine v srcu itd. V drugih primerih prevladuje anemični sindrom (šibkost, hitra utrujenost, zasoplost, bolečine v srcu). in drugi.). Nadaljnji razvoj kronične odpovedi ledvic. Spremembe v urinu, zlasti v obdobju poslabšanja, so izrazite: proteinurija (do 1-2 g na dan); trajna levkociturija, cilindrurija in manj pogosto hematurija. Bakteriurija je tudi trajnejša. Praviloma se pri bolniku zazna pospešena ESR, ena ali druga stopnja anemije, v obdobju poslabšanja - nevtrofilna levkocitoza.

Za hipertenzivno obliko kroničnega pielonefritisa je značilna prevalenca hipertenzivnega sindroma v klinični sliki. Bolniki so zaskrbljeni zaradi glavobolov, vrtoglavice, motenj spanja, hipertenzivnih kriz, bolečin v srčnem območju, zasoplosti. Sestav urina ni izrazit, včasih je občasen. Pogosto ima hipertenzija pri kroničnem pielonefritisu maligni potek. Za anemično obliko je značilno dejstvo, da v kliničnih simptomih bolezni prevladuje anemični sindrom. Anemija pri bolnikih s kroničnim pijelonefritisom je pogostejša in bolj izrazita kot pri drugih boleznih ledvic in je praviloma hipokromna. Urinov sindrom je vitka in nestabilna.

Diagnoza in diferencialna diagnoza

Različne klinične manifestacije bolezni, pa tudi relativno pogost latentni potek bolezni, povzročajo težave pri klinični diagnozi kroničnega pijelonefritisa in relativno visok odstotek diagnostičnih napak, zlasti v polikliničnih pogojih. Bolezen je prepoznana na podlagi anamneze, zgoraj navedenih kliničnih simptomov, kot tudi iz rezultatov študije sedimenta urina po metodi Kakowski - Addis (levkociturija), Shtenheimerjeve - Malbina celice ali "aktivnih" levkocitov (pojav slabo obarvanih bledih levkocitov), ​​bakteriološka analiza urina (bakteriurija). ), kot tudi in vivo biopsijo ledvic.

Kompleks laboratorijskih testov vključuje tudi popolno krvno sliko (pospešen ESR, hipokromna anemija, nevtrofilna levkocitoza), določitev preostalega dušika, sečnine in kratinina, krvi, določitev sestave elektrolitov v krvi in ​​urinu ter študija funkcionalnega stanja ledvic.

Ogromno vlogo ima rentgenska metoda raziskav, ki vam omogoča, da nastavite spremembe velikosti ledvic, deformacije medenice in skodelic, slabši tonus zgornjih sečil. Radioizotopska renografija vam omogoča, da ločeno dobite grafično podobo funkcijskega stanja levega in desnega ledvic.

Za diagnozo kroničnega pielonefritisa se uporabljata intravenska in retrogradna pielografija, renografija in presejanje. Za odkrivanje enostranskega kroničnega pielonefritisa se priporoča kateterizacija sečnice in preučevanje vsebnosti beljakovin in oblikovanih elementov v sedimentu urina. Kronični pielonefritis je treba razlikovati od kroničnega glomerulonefritisa, amiloidoze, hipertenzije, diabetične glomeruloskleroze.

Za kronični glomerulonefritis je značilna prevalenca rdečih krvnih celic v sedimentu urina, odsotnost »aktivnih« belih krvnih celic in bakteriurija.

V težkih primerih je problem rešen s histološkim pregledom tkiva ledvic, ki ga dobimo z biopsijo. Prisotnost žarišč kronične okužbe, pomanjkanje urinskega sedimenta, odsotnost bakteriurija in radiološki znaki pielonefritisa so v prid amiloidozi.

V nasprotju s kroničnim pielonefritisom je hipertenzivna bolezen pogostejša pri starejših, pogosto se pojavi s hipertenzivnimi krizami in bolj izrazitimi sklerotičnimi spremembami v koronarnih, možganskih žilah in aorti. Hipertenzivnim bolnikom primanjkuje levkociturija, bakteriurija, izrazito zmanjšanje relativne gostote urina, pa tudi spremembe zaradi pielonefritisa med rentgenskimi in radioindikativnimi študijami, ki so značilne za kronični pielonefritis.

V nasprotju s kroničnim pielonefritisom pri diabetični glomerulosklerozi so anamnestične indikacije za prisotnost diabetesa mellitusa pri bolniku in druge znake diabetične angiopatije.

Tečaj in zapleti

Kronični pielonefritis ima običajno dolg potek (10-15 let ali več) in se konča z gubanjem ledvic.

Gube ledvic pri kroničnem pielonefritisu so neenakomerne in nastanejo grobe brazgotine na površini ledvic. Če je gubanje enostransko, potem se praviloma opazi kompenzacijska hipertrofija in hiperfunkcija druge ledvice. V zadnjem stadiju kroničnega pielonefritisa se pri obeh ledvicah razvije kronična ledvična odpoved. Sprva se kaže v zmanjšanju koncentracijske sposobnosti ledvic in poliurije, kasneje pa z zmanjšanjem filtracijske funkcije, z zakasnitvijo dušikovih žlindrov in z razvojem uremije. Pri kroničnem pielonefritisu počasi napreduje in se lahko z ustreznim zdravljenjem obrne.

Bolniki s latentno obliko kroničnega pielonefritisa ostanejo sposobni za dolgo časa. Sposobnost za delo je omejena v primerih visoke arterijske hipertenzije in je popolnoma izgubljena v primeru malignega poteka, kot tudi v primeru kršitve dušikove funkcije ledvic. Smrt bolnikov se pogosto pojavi zaradi uremije, vsaj iz možganskih motenj in srčnega popuščanja, ki ga povzroča arterijska hipertenzija. V zadnjih letih se je napoved izboljšala zaradi uporabe sodobnih metod zdravljenja.

Zdravljenje in preprečevanje

Glavni cilj preprečevanja kroničnega pielonefritisa je odpraviti možne vzroke za to bolezen:

• pravočasno in aktivno zdravljenje akutnih okužb sečil (uretritis, cistitis, akutni pielonefritis) in ženskih spolnih organov; rehabilitacija žarišč kronične okužbe (kronični tonzilitis, kronični apendicitis itd.);

• odpravljanje lokalnih sprememb v sečilih, ki povzročajo kršitev urodinamike (odstranjevanje kamnov, razkosanje zoženja sečil itd.);

• popravek motenj imunskega statusa, oslabitev splošne antiinfektivne reaktivnosti organizma.

Bolniki morajo upoštevati način varčevanja, izogibati se mrazu in prehladitvi. Vse interkurentne bolezni zahtevajo antibakterijsko zdravljenje in kontrolo podatkov iz urinskih testov. V vseh oblikah in v vseh fazah kroničnega pielonefritisa, pikantnih jedi, začimb, alkoholnih pijač, kave, mesa in ribjih proizvodov je treba izključiti iz prehrane. Hrana mora biti dovolj kalorična in obogatena. Dovoljena je vsa zelenjava in sadje, zlasti bogata s kalijem, mleko in mlečni izdelki, jajca, kuhana riba in meso. Bolniki morajo zaužiti zadostno količino tekočine (vsaj 1,5–2 litra na dan), da bi se izognili preveliki koncentraciji urina in pranju sečil. Brusnični sok je še posebej uporaben, vsebuje veliko količino natrijevega benzoata, ki v jetra gre v hippuric kislino, ki je bakteriostatična v ledvicah in sečilih. Potreba po omejitvi vnosa tekočine se lahko pojavi med poslabšanjem kroničnega pielonefritisa zaradi zakasnjenega pretoka urina. Med poslabšanjem bolezni, zlasti pri hipertenzivnem sindromu, je treba omejiti uživanje soli (do 2-4 g na dan). Pri kroničnem pielonefritisu z anemičnim sindromom mora prehrana vključevati živila, bogata z železom in kobaltom (jagode, jagode, jabolka, granatna jabolka). V vseh primerih so bolnikom priporočene melone, lubenice, buče, grozdje. Zdravljenje s pielonefritisom je lahko uspešno le, če je nemoten pretok urina iz ledvic.

Zelo pomembna je uporaba antibakterijskih zdravil: antibiotikov, sulfonamidov, nitrofuranov in drugih kemoterapevtikov. Protimikrobno zdravljenje mora biti dolgo, skladno z občutljivostjo mikroflore in se mora izvajati z menjavanjem in kombiniranim dajanjem posameznih zdravil. V aktivni fazi terapije je uporaba dveh zdravil različnih mehanizmov delovanja - na primer, antibiotikov in sulfonamidov ali antibiotikov in derivatov nalidiksične kisline.

Od antibiotikov uporabljamo penicilin, oksacilin, meticilin, skupino monomicinov itd. Antibiotiki so predpisani v običajnih terapevtskih odmerkih.

Med sulfonamidi se pogosteje predpisujejo zdravila s podaljšanim delovanjem (sulfapiridazin, sulfadimetoksin itd.), Lahko pa se predpišejo tudi zdravila, kot so urosulfan, etazol, sulfadimezin, norsulfazol. Derivati ​​nitrofurana (furadonin, furazolidon itd.), Nalidiksična kislina (črna, nevigramon), 5-NOK in drugi dajejo dober terapevtski učinek.

Zdravljenje z antibiotiki in kemoterapijo se nadaljuje do izločanja purije in sterilizacije urina. Po poslabšanju obdobja poslabšanja se izvaja zdravljenje proti relapsom, vključno z dolgotrajno mesečno uporabo minimalnih odmerkov antibakterijskih zdravil s stalnim menjavanjem zdravil. Uporaba infuzij in decoctiona rastlin (brinove jagode, oljčni listi, trave preslice, ledvični čaj itd.) Ima dober učinek. Koristno je dodeliti vitamine B, A, askorbinsko kislino. Občasno, predvsem med zdravljenjem z antibiotiki, je priporočljivo predpisati antihistaminike (difenhidramin, suprastin, pipolfen, diazolin itd.) In protivnetna zdravila (rutin, kalcijeve soli). Pri hipertenzivni obliki kroničnega pielonefritisa se uporabljajo pripravki antispazmodičnega in hipotenzivnega delovanja (platifilin, papaverin, dibazol, rauvolfija, hipotiazid itd.). Glede na indikacije, predpisana sredstva za zdravljenje srca. Anemijo, ki je posledica kroničnega pielonefritisa, je običajno težko zdraviti. Bolnikom so predpisani dodatki železa, folna kislina, vitamin B12 in druga antianemična zdravila. Z daljnosežnim enostranskim kroničnim pileonefritisom, ki ni primeren za zdravljenje, ali z pyelonefrotičnim gubanjem ene ledvic, ki je otežena zaradi arterijske hipertenzije, je indicirana nefrektomija. Pri uremiji je predpisana ustrezna prehrana (glejte poglavje "Azotemična uremija"), opravljena je antibakterijska terapija, peritonealna dializa in hemodializa. Običajno se uremija pri kroničnem pielonefritisu lažje zdravi kot uremija, ki se razvije kot posledica kroničnega glomerulonefritisa.