Klinika Rambam> Nefrološki center> Glomerulonefritis

Glomerulonefritis je akutno ali kronično vnetje tkiv obeh ledvic, pri katerem pride do poškodbe glomerulov (majhne žile) ledvic, zmanjša se proces filtracije krvi in ​​sposobnost ledvic, da tvorijo urin in odstranijo strupene snovi iz telesa. Glomerulonefritis je ena najhujših ledvičnih bolezni, lahko se razvije v vseh starostih, pogosteje se diagnosticira pred 40. letom starosti.

Program zdravljenja glomerulonefritisa v Izraelu je bil namenjen predvsem upočasnitvi napredovanja bolezni in odpravi vzroka bolezni. Sodobna metoda zdravljenja glomerulonefritisa na kliniki Rambam je hemodializa in presaditev ledvic.

Glomerulonefritis pripisujemo avtoimunskim boleznim, vendar pogosto ni mogoče ugotoviti vzroka za razvoj glomerulonefritisa.

Škoda na glomerulih povzroči pojav krvi in ​​beljakovin v urinu. Bolezen je razvrščena v akutni, subakutni (hitro progresivni) in kronični glomerulonefritis.

Pri akutnem glomerulonefritisu se bolezen razvije hitro, v nekaj tednih ali mesecih se funkcionalna sposobnost ledvic močno zmanjša, izid bolezni je ugoden, okrevanje se pojavi v 2,0 do 2,5 meseca.

Za potek subakutnega glomerulonefritisa je značilen hiter razvoj bolezni z naraščajočo ledvično odpovedjo s hudimi kliničnimi manifestacijami, v nekaterih primerih s smrtnim izidom.

Kronični glomerulonefrit se razvija postopoma, pogosto asimptomatično in je lahko več let neviden.

Primarni glomerulonefritis je povezan z motnjami, ki se pojavljajo v morfologiji ledvic in sekundarnih, razvijajo se kot posledica izpostavljenosti določenim okužbam (virusnim, bakterijskim, zlasti streptokoku skupine A), sistemskim boleznim, patološkim novotvorbam.

Dejavniki tveganja za glomerulonefritis

• Angina
• Tonzilitis
• škrlatinko
• infektivni endokarditis
• septične razmere
• pnevmokokne pljučnice
• tifus
• meningokokne okužbe
• hepatitis B
• infekcijske mononukleoze
• epidemijo
• kozice
• okužb, ki jih povzročajo virusi koksaka

Revmatične in avtoimunske bolezni:

• sistemski eritematozni lupus (SLE)
• sistemski vaskulitis
• Schönlein - Genokalna bolezen
• dedni pljučni renalni sindrom
• Cepljenje in transfuzija komponent krvi
• Intoksikacijske snovi
• Zastrupitev z organskimi topili
• Prekomerno pitje
• Zastrupitev z živim srebrom
• Zastrupitev s svincem
• Intenzivna uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAIDs) Radioterapija, radiacijska bolezen
• Hipotermija

Simptomi glomerulonefritisa

Razvoj kliničnih manifestacij bolezni je odvisen od oblike glomerulonefritisa. Pogosti simptomi glomerulonefritisa so:

• Sprememba barve urina (temno rjava)
• Glavobol
• Razvoj edema obraza, oči, nog ali trebuha
• Suha koža
• Hipertenzija
• Žeja
• Zmanjšanje količine izločenega urina
• Slabost, bruhanje
• Slabost utrujenost
• Izguba apetita
• Anemija
• Bolečine v ledvenem delu
• Vročina
• Kašelj in zasoplost

Simptomi kronične bolezni se lahko razvijejo postopoma, spremljajo pa jih postopno zmanjševanje in nato popolna izguba ledvične funkcije, posledično pa razvoj ledvične odpovedi in zvišanje krvnega tlaka.

Diagnoza glomerulonefritisa v Izraelu

Diagnoza klinike za glomerulonefritis "Rambam" se začne z zbiranjem anamneze in fizičnega pregleda pacienta, nato pa se določijo številni naslednji laboratorijski in instrumentalni pregledi:

• Analiza urina
• Biokemični test krvi
• Biopsija ledvic
• CT trebuha
• Ultrazvok ledvic
• Radiografija prsnega koša

Analiza urina. Ko glomerulonefritis v urinu razkrije povečano vsebnost beljakovin, rdečih krvnih celic, belih krvnih celic, spremeni barvo in zmanjša gostoto urina.

Biokemijska analiza krvi. Biokemijska analiza krvi potrjuje rast produktov metabolizma dušika (sečnina, kreatinin), zvišanje ravni holesterola in zmanjšanje skupnih beljakovin.

Biopsija ledvic. Ta študija pomaga določiti obliko bolezni, aktivnost procesa, spremembo strukture glomerulov v ledvicah.

Tehnike računalniške vizualizacije vam omogočajo, da vidite patološke spremembe v ledvicah.

Zdravljenje glomerulonefritisa v Izraelu

Zdravljenje glomerulonefritisa v Izraelu je odvisno od vzroka za razvoj bolezni, pa tudi od vrste in resnosti povezanih simptomov, lahko je konzervativna z uporabo prehrane in zdravil ali kirurškega zdravljenja.

Nadzor nad visokim krvnim tlakom je običajno najpomembnejši del terapije.

Pri zdravljenju glomerulonefritisa v Izraelu se uporabljajo zdravila, ki znižujejo krvni tlak.

Plazmafereza je namenjena čiščenju krvi imunskih celic, ki podpirajo kronično vnetje, med filtriranjem pa se odlagajo na filtrske membrane in odstranijo iz telesa. Možna je tudi uporaba donorske plazme. Z napredovanjem bolezni se lahko pojavi ledvična odpoved, ki bo zahtevala vseživljenjsko dializo ali presaditev ledvic za zdravljenje.

Če se ugotovijo simptomi glomerulonefritisa ali druge urološke bolezni, se je treba posvetovati z izkušenim urologom, da se določi diagnoza in predpisovanje zdravljenja. V odsotnosti zdravljenja je glomerulonefrit lahko usoden, saj v terminalni fazi ledvične bolezni popolnoma prenehajo delovati.

Med možnimi zapleti glomerulonefritisa:

• Hemoragična kap
• Srčno popuščanje
• Akutni ledvični sindrom
• Maligna hipertenzija
• Neuravnoteženost elektrolitov v krvi
• Okvara ledvic
• Hiperkalemija
• Pljučni edem

Profilaktična glomerulonefritis

V nekaterih primerih je mogoče preprečiti glomerulonefritis, priporočila strokovnjakov izraelske klinike „Rambam“ za preprečevanje razvoja glomerulonefritisa:

• Izogibati se je treba izpostavljenosti organskim topilom, živemu srebru, svincu.
• Izogibajte se prekomerni uporabi nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID).
• Treba je opraviti pravočasno rehabilitacijo obstoječih žarišč okužbe.
• Za uravnavanje in izboljšanje imunosti
• Izogibajte se hipotermiji

Preprečevanje glomerulonefritisa - korekcija prehranjevanja in režima pitja

Pri glomerularnem vnetju (žilni glomerularni ledvici) nastane glomerulonefritis. Prizadete so majhne žilne organe, motena je filtracija krvi. Toksini se kopičijo v telesu, stanje bolnika se poslabša. Da bi se izognili akutni obliki bolezni ali podaljšali remisijo, je treba skrbeti za pravočasno preprečevanje.

Namen preventivnih ukrepov

Izbira preventivnih ukrepov je odvisna od oblike bolezni. Da bi preprečili primarni glomerulonefritis, je potrebno pravočasno zdravljenje bakterijskih in virusnih okužb ter krepitev imunskega sistema. Namen preprečevanja sekundarne oblike je zdravljenje osnovne bolezni in preprečevanje njenih poslabšanj. Ogledi:

• Primarna preventiva. Izboljšanje telesnih zaščitnih funkcij pred učinki patogenih virusov, ki povzročajo glomerulonefritis.
• Sekundarno. Preprečevanje poslabšanja kroničnega glomerulonefritisa z zdravniškim nadzorom, spremembami v prehrani, omejevanjem tekočine, korekcijo običajnega načina življenja itd.

Dejavniki tveganja za glomerulonefritis

Bolezen napreduje iz dveh razlogov: poslabšanje nalezljivih bolezni, motenj v imunskem sistemu (avtoimunski faktor). Z oslabljeno imuniteto telo zaznava svoje celice kot tuje in jih zavrača. Možni dejavniki tveganja za glomerulonefritis:

• hipotermija;
• hipovitaminoza;
• kronična okužba (Staphylococcus aureus, Streptococcus, Toxoplasma, Neisseria);
• bolezni zgornjih dihal;
• zastrupitev (zastrupitev) telesa;
• dolgotrajna uporaba nekaterih zdravil;
• genetska predispozicija.

Primarno preprečevanje poškodb ledvic

Pravočasno zdravljenje

Obstajajo številne nalezljivo-vnetne bolezni, ki v odsotnosti pravočasne diagnostike in zdravljenja ledvicam povzročajo resne zaplete. Napreduje akutni glomerulonefritis. Med temi: t

• tonzilitis, tonzilitis, pljučnica, sinusitis;
• kronična streptokokna okužba;
• škrlatinko, streptodermo;
• tuberkuloza;
• tifus;
• Virusi herpesa, norice, rdečke, ARVI, ošpice, gripa.

Pravilna prehrana

Glavni cilj pravilne prehrane je zmanjšati obremenitev ledvic, odpraviti toksične učinke. Za to zdravniki priporočajo:

• Ne pijte alkohola, piva, polizdelkov, dimljenega mesa, kumaric in začimb, hitre hrane.
• Zmanjšajte vnos beljakovin, povečajte dnevni vnos ogljikovih hidratov.
• Izberite uravnoteženo, obogateno, zdravo hrano.
• Izključite gazirane pijače, sladko pecivo, sladkarije, kakav, čaj.
• Obogatite svoj dnevni obrok s kalcijem, elementi v sledovih, aminokislinami.
• Raznovrstite jedilnik z zelenjavo in sadjem, jagodami, sadnimi pijačami in želejem, mlečnimi izdelki, z malo maščobnimi bujoni, parnimi rezinami, kuhano ribo.
• Zmanjšajte dele hrane, povečajte število obrokov na 5-6 na dan.
• Ohranite vodno ravnovesje telesa, spremljajte videz edema.
• Da bi okrepili imuniteto, vključite v dnevni meni živil, ki vsebujejo vitamin C. Hkrati omejite uživanje eksotičnega sadja, nesezonske zelenjave, sadja.

Korekcija načina življenja

Da bi preprečili razvoj glomerulonefritisa:

• Odreži se slabih navad. Prepovedano je kajenje, alkohol, droge.
• Pogosteje na svežem zraku vzemite dolge sprehode.
• Pri delu v nevarni proizvodnji upoštevajte varnostne ukrepe, zmanjšajte nevarnost zastrupitve telesa.
• Vadite, odstranite težke fizične, čustvene stres.
• Izogibajte se prepihu, podhladitvi.
• Vsako leto obiščite strokovnjaka, tudi če ni alarmnih simptomov.
• Izogibajte se stresu, čustvenemu pretresu.
• Poskrbite, da bo vaše telo spalo polno 8 ur.

Povečana odpornost na mraz

Za uravnavanje telesa ne škodi zdravju, morate upoštevati ta priporočila:

• Ne utrdite med poslabšanjem osnovne bolezni.
• Prvi postopek opravite največ 1-2 minuti.
• Postopno povečujte čas utrjevanja vode na 5–7 minut, postopki za zrak - do 30 minut.
• Utrdite se vsak dan ali vsak drugi dan, da razvijete stalno navado temperaturnih sprememb.
• Če se počutite slabo ali simptomi bolezni, nemudoma pokličite svojega zdravnika.

Med učinkovitimi postopki kaljenja oddajajo kontrastni tuš, tuš s hladno vodo, zračne kopeli, hoja bos. Izbira je odvisna od starosti in zdravstvenega stanja pacienta, posamično se pogaja z zdravnikom.

Preventivni ukrepi za diagnosticiran glomerulonefritis

Pri glomerulonefritisu je pomembno preprečiti poslabšanje neprijetnih simptomov, povečanje števila in intenzivnosti recidivov. Cilj sekundarne preventive je optimizacija načina življenja pacienta, preprečevanje ponovitve bolezni.

Povzetek in disertacija o medicini (01/14/08) na temo: Dejavniki tveganja za razvoj in kroničnost glomerulonefritisa pri otrocih

Izvleček disertacije v medicini na temo Dejavniki tveganja za razvoj in kroničnost glomerulonefritisa pri otrocih

Kot rokopis

IMEEVA LILY RAZIFOVNA

FAKTORJI TVEGANJA RAZVOJA IN KRONIZACIJE GLOMERULONEPHRITA PRI OTROKIH

IZVLEČEK disertacija za kandidata medicinskih znanosti

Delo je bilo opravljeno v državnem proračunskem izobraževalnem zavodu visokega strokovnega izobraževanja "Baškirska državna medicinska univerza" Ministrstva za zdravje Ruske federacije.

Galina Makovetskaya, ugledni znanstvenik Ruske federacije, doktor medicinskih znanosti, profesor, Državna medicinska univerza v Samari, Ministrstvo za zdravje Ruske federacije, Državni proračunski visokošolski zavod za visoko šolstvo, profesor na Oddelku za bolnišnično pediatrijo.

Vyalkova Albina Aleksandrovna, doktorica medicinskih znanosti, profesorica, državna proračunska izobraževalna ustanova visokega strokovnega izobraževanja "Orenburška državna medicinska akademija" Ministrstva za zdravje Ruske federacije, vodja oddelka pediatrične fakultete.

Vodilna organizacija: Južna Uralska državna medicinska univerza, Državni proračunski visokošolski izobraževalni zavod, Ministrstvo za zdravje Ruske federacije.

Obramba bo potekala na "_" _ 2013.

ob 1:00 uri na seji sveta disertacije D 208.085 o državni proračunski izobraževalni ustanovi visokega strokovnega izobraževanja »Samarska državna medicinska univerza« Ministrstva za zdravje Ruske federacije (443079, Samara, Ave Mar. K., 165 B).

Doktorsko disertacijo lahko najdete v knjižnici državnega proračunskega izobraževalnega zavoda visokega strokovnega izobraževanja "Samarska državna medicinska univerza" Ministrstva za zdravje Ruske federacije (443001, Samara, Artsybushevskaya str.,

Doktor medicinskih znanosti, profesor Ennkeeva Zaria Musinovna

Znanstveni sekretar sveta doktorjev medicine, profesor

SPLOŠNI OPIS DELA. T

Nujnost problema. V zadnjih letih se je pojavnost otrok z glomerulonefritisom povečala. Glomerulonefritis je ena najhujših ledvičnih lezij, za katero je značilno progresivno gibanje z okvarjeno ledvično funkcijo in zgodnjo invalidnost otrok in mladostnikov (Papa Yan, Savenkova ND, 2008; Vyalkova AA, 2011; Ignatova MS, 2011; Mako -Vettskaya GA et al., 2012). Glomerulonefritis ima vodilno mesto v strukturi kronične odpovedi ledvic (Eison TM, 2010; Ignatova MS, 2011; Nast SS, 2012).

V etiologiji akutnega glomerulonefritisa je bila dokazana vloga okužbe (Rodri-gues-Itube V., 2008; Wong W. in sod., 2009; Tsygin A.H., 2010; Eison TM. 2011). Predisponirajoči dejavniki za razvoj glomerulonefritisa so: obremenjena dednost v zvezi z nalezljivo-alergijskimi boleznimi, povečana dovzetnost za streptokokno okužbo in drugi (Osmanov IM, Polishchuk JI.A., 2005). Vrednost nekaterih genetskih in biomedicinskih dejavnikov za nastanek kroničnega glomerulonefritisa ostaja premalo raziskana (Bakr A. et al., 2007; Corchado J.C., 2011).

Vloga kroničnega hemorrulonefritisa pri dednih zapletih, zapleti nosečnosti in poroda pri materi, umetno hranjenje, kronični tonzilitis, pogoste akutne okužbe dihal, dolgotrajno ohranjanje arterijske hipertenzije in zapleti pri prvem napadu bolezni (št. A. Luchaninova V.N., 2009; Sergeeva KM, 2011). Zelo pomembni so morfološke variante, ki določajo klinične značilnosti kroničnega glomerulonefritisa (Alchi V., 2010; Menon S., 2010; Paripovic D., 2012; Yin X. L. et al., 2013).

Kljub razpoložljivim temeljnim študijam o etiologiji in patogenezi glomerulonefritisa, dejavnikih, ki vplivajo na razvoj glomerulonefritisa, resnosti njenih kliničnih manifestacij ob nastopu bolezni, razvoj zapletov in kroničnosti bolezni še vedno niso dovolj raziskani.

Namen študije je razviti merila za napovedovanje razvoja in kroničnosti glomerulonefritisa pri otrocih na podlagi ugotavljanja oteževalnih dejavnikov tveganja.

1. Ugotoviti vlogo dejavnikov tveganja pri razvoju akutnega glomerulonefritisa, njegovih kliničnih manifestacij v začetku bolezni.

2. Določiti vrednost dejavnikov tveganja za razvoj zapletov pri akutnem glomerulonefritisu pri otrocih.

3. Ugotoviti vlogo dejavnikov tveganja pri kronalizaciji glomerulonefritisa in njihovega odnosa do kliničnih in morfoloških variant glomerulonefritisa pri otrocih.

4. Razviti diagnostične algoritme za napovedovanje tveganja za razvoj in kronični glomerulonefritis.

Znanstvena novost. Ugotovljena je bila vloga kombiniranih dejavnikov tveganja za razvoj akutnega glomerulonefritisa, njihov vpliv na stopnjo aktivnosti kliničnih manifestacij v začetku bolezni in razvoj zapletov.

Znanstveno dokazana vloga stopnje aktivnosti prvega dela ledvičnega procesa pri kroničenju glomerulonefritisa

Ugotovili smo, da se hematurna oblika kroničnega glomerulonefritisa v več kot polovici primerov začne z minimalnim urinarnim sindromom in se s povečanjem hematurije in proteinurije spremeni v A-nefropatijo.

Na podlagi identifikacije glavnih dejavnikov tveganja je bil razvit Waldov diagnostični algoritem za napovedovanje razvoja in kroničnosti glomerulonefritisa.

Praktični pomen. Ugotovljena je kombinacija dejavnikov tveganja, ki določajo razvoj akutnega glomerulonefritisa in njegovih zapletov. Na podlagi identifikacije vodilnih dejavnikov tveganja smo razvili diagnostične algoritme za napovedovanje razvoja akutnega glomerulonefritisa, stopnje delovanja ledvičnega procesa in kroničnosti glomerulonefritisa. Dokazana je njihova visoka občutljivost, specifičnost, napovedna vrednost (indeks točnosti do 92%).

Določbe za obrambo: t

1. Kombinacija dejavnikov tveganja: perinatalni dejavniki, obremenjena dednost, pogoste medsebojne bolezni, prisotnost kroničnih žarišč okužbe, preobčutljivost na streptokok je povezana z razvojem akutnega glomerulonefritisa in določa aktivnost bolezni.

2. Prehod akutnega kroničnega glomerulonefritisa je opazen v 9,4% primerov. V več kot polovici primerov je za prvič hematurne oblike kroničnega glomerulonefritisa značilen minimalen urinski sindrom in morfološko se manifestira z mezangioproliferativnim glomerulonefritisom in transformacijo v nefropatijo IgA.

3. Razviti diagnostični algoritmi omogočajo napovedovanje razvoja akutnega glomerulonefritisa, stopnjo aktivnosti pri prvem napadu, kronalizacijo glomerulonefritisa (indeks natančnosti do 92%).

Opravljanje dela. Glavne določbe diplomskega dela so bile predstavljene in obravnavane na: Republiški konferenci mladih znanstvenikov Republike Baškortostan z mednarodno udeležbo »Medicinska znanost - 2009«, ki je bila posvečena Letu podpore in razvoja mladinskih pobud, dnevu medicinskega delavca (Ufa, 2009); Mednarodna znanstveno-praktična konferenca o pediatrični nefrologiji "Aktualni problemi pediatrične nefrologije" (Orenburg, 2010); VII kongres Znanstvenega društva nefrologije Rusije (Moskva, 2010); Vse-ruska konferenca pediatričnih nefrologov, posvečena 75. obletnici A.B. Papayan (St. Petersburg, 2011); Vse ruska znanstveno-praktična konferenca študentov in mladih znanstvenikov, posvečena 80. obletnici Beloruske državne medicinske univerze "Rezultati in perspektive mladine in farmacevtske znanosti" (Ufa, 2012).

Izvajanje raziskovalnih rezultatov v praksi. Delo je bilo opravljeno na Oddelku za bolnišnično pediatrijo pri Državnem proračunskem izobraževalnem zavodu za višje strokovno izobraževanje „Baškirska državna medicinska univerza“ Ministrstva za zdravje Ruske federacije (vodja oddelka je dr. Med., Profesor E.N. Klinična bolnišnica za otroke ", Ufa (glavni zdravnik - doktor znanosti, izredni profesor RZ Akh-Metshin).

Razvita in odobrena metoda »Diagnostični algoritem za predvidevanje tveganja za nastanek akutnega glomerulonefritisa in kronične bolezni« se uporablja pri delu nefrološkega oddelka in nefrološkega prostora posvetovalne klinike UHFRDU Ufa.

Glavna teoretična načela in praktična priporočila, ki so vključena v izobraževalni proces, se uporabljajo pri usposabljanju študentov, zdravnikov

pripravniki na Oddelku za bolnišnično pediatrijo GBOU VPO BGMU Ministrstvo za zdravje Rusije.

Publikacije. Na temo diplomskega dela je bilo objavljenih 12 člankov, od tega 3 v publikacijah, ki jih priporoča Visoka atestacijska komisija Ministrstva za šolstvo in znanost Ruske federacije.

Obseg in struktura dela. Diplomska naloga je rokopis v ruskem jeziku s 160 natisnjenimi strani, ilustrirano s 17 slikami, 36 tabelami. Delo je sestavljeno iz uvoda, pregleda literature, materialov in raziskovalnih metod, dveh poglavij lastnih raziskav, razpravljanja o rezultatih raziskav, sklepov, praktičnih priporočil. Literatura vključuje 214 virov (154 domačih in 60 tujih avtorjev).

V klinično študijo je bilo vključenih 150 bolnikov, starih od 2 do 17 let, od tega 100 otrok z nefritnim sindromom pri akutnem glomerulonefritisu in 50 otrok s hematurno obliko kroničnega glomerulonefritisa. Med 150 pregledanimi bolniki je bilo 94 fantov (63%), 56 deklet (37%), prevladali so otroci v šolski dobi (76,7%). Kontrolno skupino je sestavljalo 30 praktično zdravih otrok, starih od 3 do 17 let.

Merila za vključitev v študijo: skupina z akutnim glomerulonefritom je vključevala otroke s tipičnim nefritnim sindromom, ki se kažejo z edemi, hipertenzijo, hematurijo; merila za izključitev: bolniki z izoliranim sečilnim sindromom, mešana oblika glomerulonefritisa, nefrotski sindrom, s sekundarnim kroničnim glomerulonefritisom.

Izvajanje znanstvenih raziskav je usklajeno z etičnim odborom. Vse dodatne raziskave, spraševanje, vključevanje rezultatov raziskav v to delo so bile izvedene s soglasjem staršev in otrok.

Za oceno narave kliničnih manifestacij OGN v odprtju so otroke razdelili v 3 skupine: z minimalno (21%), zmerno (39%) in največjo (40%) stopnjo bolezni, odvisno od resnosti, trajanja edemskega sindroma, arterijske hipertenzije., urinarni sindrom in prisotnost zapletov.

Minimalna aktivnost OGN pri otrocih je bila značilna za pasty za 2 do 5 dni, zmerno zvišanje krvnega tlaka 2-3 dni in

maturija. Z zmerno stopnjo glomerulonefritisne aktivnosti, edemi, povišanjem krvnega tlaka na 130/80 - 145/90 mm Hg. vztrajala 7-10 dni, bruto hematurija - v enem tednu. Z največjo aktivnostjo bolezni so opazili razširjen edem 10 dni, arterijsko hipertenzijo v območju 160/95 mm Hg, podaljšano bruto hematurijo. Povprečni kazalniki skupnih beljakovin, albuminov, serumskega holesterola so ostali v normalnih mejah.

Pri vseh bolnikih s hematurno obliko kroničnega glomerulonefritisa smo izvedli punkcijsko biopsijo ledvic s histološkimi in imunohistokemijskimi študijami nebrobiopatije.

Bolezen se je pojavila pri 14 (28%) otrok s kroničnim glomerulonefritisom v obliki LUG z nefritnim sindromom. V prihodnosti se je bolezen ponavljala s hudo hematurijo na podlagi akutnih okužb dihal in poslabšanja kroničnih bolezni. Pri 36 (72%) bolnikih s CGN je bil za prvič bolezni značilen pojav mikrohematurija v kombinaciji z minimalno proteinurijo v ozadju interkurentnih okužb. Pri 22,2% bolnikov, še v ozadju interkurentne okužbe, so opazili ponavljajočo se bruto hematurijo, 77,8% bolezni se je pokazalo s trajno mikrohematurijo in proteinurijo (slika 1).

II Trajna mikrohematurija in proteinurija

Rel s pogostimi ponovitvami

11 z redkimi ponovitvami

Sl. 1. Klinične značilnosti poteka hematurne oblike kroničnega glomerulonefritisa pri otrocih

Histološka preiskava biopsije ledvičnega tkiva pri 46 (92%) od 50 bolnikov s hematurnim kroničnim glomerulonefritom je pokazala mezangioproliferativno, pri 8% - membransko-proliferativni glomerulonefritis. Spremembe v tubulih in intersticijskem tkivu ledvic so se pokazale v tubulo-vaskularni komponenti pri 36% in v tubulo-vaskularno-intersticijski komponenti pri 10% bolnikov. V imunohistokemični študiji so odkrili IgA nefropatijo pri 22 (44%) otrocih in celokupnem nefritisu pri 1 otroku (2%). Pri bolnikih s hematurijo, v kombinaciji s proteinurijo, se izraža tubulno-žilna komponenta, ki se kaže z zmerno dilatacijo proksimalnih in distalnih tubul, sploščenimi nefrociti, distrofijo beljakovin epitelija tubulov s simptomi produktivnega vnetja v žilah.

Ledvična funkcija pri vseh bolnikih s kroničnim glomerulonefritisom je bila ohranjena pri hitrosti glomerularne filtracije Schwartza 124,5 ± 12,1 ml / min.

Razvili smo poseben vprašalnik, ki vsebuje 37 vprašanj za otroke in njihove starše, ki odražajo perinatalne in postnatalne dejavnike tveganja, obremenjene z ledvično patologijo, dednostjo, zdravstvenimi in socialnimi dejavniki.

Raziskovalne metode so vključevale splošno analizo urina na analizatorju Miditron s testnimi trakovi (Koreja) in mikroskopijo sedimenta urina, razmerje med beljakovinami v urinu in kreatininom v urinu. Vrednotenje procesa tvorbe kristalov v urinu smo izvedli po metodi "Litos-sistem".

Klinično analizo krvi smo določili na hematoloških analizatorjih MEK-6410K (Japonska), Sysmex KH-21 (Japonska) in krvni levkoformuli. Biokemična analiza krvi: celokupnih beljakovin, beljakovinskih frakcij, sečnine, kreatinina, bilirubina, holesterola, alanin aminotransferaze (AJIT), aspartat aminotransferaze (ACT), kalcija, kalija, natrija - je bila izvedena na analizatorjih COBAS MIRA PLUS (Švica) in Olympus AU (Nemčija). Hemostaziogram so proučevali na STA Compact analizatorju (Švica).

Funkcionalno stanje ledvic - stopnja glomerularne filtracije je bila ocenjena z očistkom endogenega kreatinina (Rebergov test) z izračunom po Schwarzu. Koncentracijsko funkcijo ledvic smo ocenili z relativno gostoto urina v vzorcu Zimnitsky. Izvedeni pregledi in analiza iztrebkov za ciste Giardia.

Ultrazvočna preiskava organov trebušne votline in ledvic bolnikov je bila izvedena na napravi Siemens (Nemčija), EKG na napravah FCP-4101 (Japonska), MAS600 (ZDA), spremljanju EKG in HELL po Holter-r metodi, ehokardiografiji na napravi Philips (Nizozemska), študija stanja temeljnih žil z uporabo oftalmoskopije.

Določitev ravni serumskih imunoglobulinov razredov M, G, A, celotne hemolitične aktivnosti komplementa je bila izvedena z uporabo radialne imunodifuzije po Manciniju; nivoji krožečih imunskih kompleksov - v testu s polietilen glikolom na FEC, titer ACJIO - z imunoturbidimetrijo na biokemičnem analizatorju (Španija), imunofermentalna analiza krvi za okužbo s citomegalovirusom (CMVI) in tokso-plazmozo - z uporabo hemoluminescence krvi, imunskega sistema Epstein-Barra, klamidija s pomočjo diagnostičnega testnega sistema "Vector-Best" (Rusija). Imunofenotipizacijo limfocitov (CD3 +, CD4 +, CD8 +, CD16 +, CD19 +, aktivacijski označevalci CD25 +, CD95 +, HLA-DR +) smo določili z uporabo protitne citometrije (Fas-calibur instrument) z uporabo monoklonskih protiteles Becton Dickinson. Glede na rezultate DNK krvne citometrije so ovrednotili parametre, kot so DNA ploidija imunokompetentnih celic, proliferativna aktivnost, porazdelitev celic po fazah celičnega cikla.

Punktirno nebrobiopijo smo izvajali pod ultrazvočno kontrolo s pomočjo aparata Sonoline Si-400 (Siemens, Nemčija), sledila je histološka preiskava ledvičnega tkiva. Imunohistokemično študijo smo izvedli z uporabo antiseruma za imunoglobuline A, M, G.

Statistično obdelavo rezultatov smo izvedli v operacijskem okolju Windows XP s statističnim programom Statistica 6.0. Naravo porazdelitve kvantitativnih lastnosti smo ocenili s kriterijem Kolmogorov-Smirnov. V primeru normalne porazdelitve kazalnikov so bile uporabljene metode parametrične statistike (aritmetična sredina in njena standardna napaka - študentov kriterij, Pearsonov linearni korelacijski koeficient). Za kazalnike, ki nimajo normalne porazdelitve, je bila izračunana mediana. Pomen razlik v kvantitativnih kazalnikih je bil ocenjen z Mann-Whitneyjevim kriterijem, relativni kazalci pa z y2 - po Pearsonovem kriteriju.

REZULTATI RAZISKOVANJA IN NJIHOVE RAZPRAVE

Razvoj nefritnega sindroma pri akutnem glomerulonefritisu različnih stopenj aktivnosti so sledili streptodermi in tonzilitisu (43%), akutnim okužbam dihal (31%), akutnemu bronhitisu, akutnemu limfadenitisu in akutnemu rinosinusitisu (26%) (slika 2). Pri 79% otrok, ki so imeli okužbo, so ugotovili povečanje titra ASLO. V 37% primerov je bila streptokokna etiologija bolezni potrjena s sejanjem hemolitičnega streptokoka iz sluznice žrela ali iz kože. Do razvoja akutnega glomerulonefritisa ni bilo statistično značilnih razlik v pojavnosti bolezni, odvisno od stopnje klinične manifestacije.

Sl. 2. Bolezni pred razvojem PPG

Pri bolnikih z glomerulonefritisom je bil virus Epstein-Barr odkrit v 2% primerov, okužba s citomegalovirusom - v 1% primerov, kar potrjuje vlogo virusov pri razvoju glomerulonefritisa. Pri materah bolnikov z akutnim

Pri prvem akutnem glomerulonefritisu z nefritnim sindromom je stanje humoralne imunosti zaznamovalo povečanje ravni imunoglobulinov vseh treh razredov (A, M, C), krožečih imunskih kompleksov in hipokomplementemije (sl. 3).

Hipokomplementemija Povečanje CEC Povečanje 1d Povečanje 1dM Povečanje 1dA

0% 20% 40% 60% 80% 100% Frekvenca%

Sl. 3. Značilnosti indikatorjev humoralne imunosti pri otrocih z akutnim glomeruloefritisom z nefritnim sindromom

Celično komponento imunskega sistema pri akutnem glomerulonefritisu med kliničnimi manifestacijami v primerjavi s kontrolo je bilo značilno znatno povečanje odstotka T-limfocitov (POPs + celice), kot tudi CO-HbA GJ + limfocitov - markerjev poznega aktivnega

kar kaže na resnost vnetnega procesa v ledvicah. Odkrili smo zaviranje označevalcev protivirusne imunosti - SB 16 + 56 + celice (tabela 1).

Karakterizacija imunoloških parametrov glede na citometrijo pretoka krvi pri bolnikih z OGN v obdobju kliničnih manifestacij

Indikatorji Otroci z OGN (n = 21), kontrolna skupina (n = 30),

mediana (25-75 kvartil) mediana (25-75 kvartil)

SBR +,% 69,5 (62,0-73,0) 62,0 (58,00-67,00)

SE4 +,% 38,0 (33,0-43,0) 38,00 (33,00-39,00)

C08 +,% 38,0 (32,0-42,0) 37,00 (31,00-41,00)

SAT 19 +,% 16.0 (11.0-22.5) 15.00 (12.00-17.00)

S016 +, 56 +,% 11.5 (11.0-16.0) 22.00 (18.00-28.00)

HbAb +,% 17,0 (9,0-24,0) 9,00 (7,00-12,00)

SB25 +,% 16,0 (15,0-24,0) 17,00 (15,00-20,00)

Indeks C04 + / C08 + 0.99 (0.87-1.95) 1.00 (0.85-1.20)

Tako so pri otrocih, ki so v začetku akutnega glomerulonefritisa z nefritnim sindromom, oslabljena humoralna in celična imunost. Najbolj izrazite spremembe v imunskem odzivu so povezane z maksimalno stopnjo aktivnosti kliničnih manifestacij bolezni.

Večina otrok z akutnim glomerulonefritom je doživela neugodne socialne dejavnike: kajenje enega od staršev v 51% primerov, slabe življenjske razmere v 34%, poklicne nevarnosti staršev pri 25%, zloraba alkohola v 9% primerov.

V odprtju je bil pogost zaplet akutnega glomerulonefritisa ledvična odpoved akutnega obdobja (31% primerov), akutno srčno popuščanje (6% primerov) in angiospasticna encefalopatija (2% primerov) so bili manj pogosti. Zapleti pri otrocih z največjo aktivnostjo akutnega glomerulonefritisa so se razvili v višini edematoznega sindroma, hipertenzije, velike hematurije in zmanjšanja diureze. Pri otrocih z zapletenim potekom akutnega glomerulonefritisa z nefritnim sindromom (100%), za razliko od otrok brez zapletov (10%), je statistično značilno pogosteje

Na podlagi identifikacije vodilnih dejavnikov tveganja smo razvili diagnostični algoritem za napovedovanje razvoja akutnega glomerulonefritisa po Waldu (tabela 2).

Diagnostični algoritem za predvidevanje tveganja akutnega

glomerulonefritis pri otrocih (Wald)

Značilnosti znakov Diagnostične informacije

značilen koeficient aktivnosti

Dojenčki so + 3,7 1,25

dejavniki tveganja št. - 1.7

Perinatalna pogostnost je + 2,5 1,28

tolerantno na tveganje št. -2,5

Encefalopatija v njej + 3,5 1,38

zgodovina št. -2,3

Spremembe v analizi Obstaja + 4,5 2,41

urina pred razvojem OGN št. -2,5

Pogoste interkurentne - Obstajajo +6.2 3.54

Brez bolezni -3,5

Kronični vdori Jedite + 4,7 2,47

Ni okužbe - 1.3

Obremenjena zapuščina - Obstaja + 3,5 1,38

Odgovornost št. - 1,2

Streptoderma Obstaja + 3,5 2,32

Množina je + 3,2 1,30

Metoda uporabe diagnostičnega algoritma: poiskati diagnostične dejavnike glede na značilnosti otroka, jih povzeti. Pri oceni +13 ali več obstaja veliko tveganje za razvoj akutnega glomerulonefritisa z oceno manj kot 13 točk - tveganje za pojav glomerulonefritisa je minimalno.

Da bi dokazali zanesljivost prognostične tabele (Greenhalk G.), smo izračunali vrednost kazalnikov 100 otrok z akutnim glomeru lonefrit. Izračun za oceno razvoja OGN z nefritnim sindromom različnih stopenj aktivnosti je pokazal visoko občutljivost (89,8%), specifičnost (91,2%), napovedno vrednost pozitivnega rezultata (95,5%), napovedno vrednost negativnega rezultata (72,4%). ), indeks točnosti (92%).

Med nadaljnjim opazovanjem otrok z akutnim glomerulonefritisom je bila v 88,25% primerov ugotovljena trajna normalizacija kliničnih in laboratorijskih parametrov. Dolgotrajni potek glomerulonefritisa je bil opažen v 2 (2,4%) primerih z minimalno aktivnostjo GHA: pri obeh otrocih v letu po začetku bolezni v urinskih testih je bilo v ozadju akutne okužbe dihal opaženo povečanje mikrohematurija (veliko število rdečih krvničk). Pri 7 od 8 otrok z akutnim izidom pri kroničnem glomerulo-nefritisu se je bolezen manifestirala v ponovitvah hude hematurije (do 2-4-krat) med letom v ozadju akutne okužbe dihal. Pri vseh 8 otrocih (9,4%) s prehodom akutnega na kronični glomerulonefritis je bilo več dejavnikov tveganja: pogoste medsebojne okužbe, obremenjena zgodovina antenatalnih in perinatalnih patologij, 2 od njih sta imela aktivno okužbo s citomgalovirusi, 2 imela sta herpes, 2 poslabšanje gastrointestinalnega trakta in Giardiasis. Trajanje ohranjanja visokega krvnega tlaka pri prvem akutnem glomerulonefritisu je bilo 8-12 dni, edem - 5-12 dni. Glede na terapijo je ostala povečana vrednost ASLO titra (313-1250 IU / ml).

Tako je bil pri bolnikih z dolgotrajnim akutnim glomerulonefritisom in prehodom na kronični glomerulonefritis značilen največji in zmerni obseg delovanja HN. Korelacijska analiza je pokazala pomembno pozitivno korelacijo med številom rdečih krvničk v urinu po 1 letu od nastopa bolezni z ravnjo sečnine (g = = 0,23; p = 0,031) in kreatininom (hp = + 0,28; p = 0,028). debut

glomerulonefritis, s komplementom krvi (gp = 0,23; p = 0,033), antistreptolizin-O titer (gp = 0,24; p = 0,019), negativna korelacija s stopnjo fibrinogena (g = 0,25; p = 0,014). Pozitivna pomembna korelacija je bila ugotovljena med nivojem ^ A v krvi po 1 letu od nastopa bolezni in nivojem sečnine (hp = + 0.608, p = 0.021) in serumskim kreatininom (r = = 0.504, p = 0.019) v prvem koraku LEG.

Rezultati korelacijske analize kažejo na korelacijo OGN z visoko aktivnostjo bolezni pri prvem nastopu, prisotnost zapletov (akutno srčno popuščanje, akutna akutna odpoved ledvic, angiospasticna encefalopatija), stanje humoralne in celične imunosti, povečana senzibilizacija na streptokokno okužbo (po titru AST). ).

Pri otrocih s kroničnim glomerulonefritisom so bili glavni dejavniki tveganja zgodovina perinatalne in antenatalne patologije. 10,9% mater je imelo gestozo, 32,8% mater je imelo gripo ali akutno okužbo dihal med nosečnostjo, 17,6% jih je imelo pielonefritis, 16,2% pa anemijo. 6,2% otrok je bilo rojenih z asfiksijo, 6,7% z intrauterino distrofijo, 2,4% z visoko telesno maso, 7,1% je bilo rojenih prezgodaj, 33,3% otrok od rojstva do enega leta so opazili za perinatalno encefalopatijo.

Kronična žarišča okužbe so bila prisotna pri 27 (54%) otrocih. 15 (30%) je imelo kronični tonzilitis s pogostimi poslabšanji. Titer ASLO je bil povišan v serumu na 1: 625-1: 1250. Kožne bolezni, kot so streptoderma, pitiriasis versicolor, akne vulgaris, luskavica, so bile opažene v 26% primerov. Pri 24% otrok so kronične žarišča okužbe odkrili v obliki večkratnega kariesa v kombinaciji z limfadenopatijo. Pri otrocih s CGN se je v nasprotju s kontrolno skupino značilno pogosteje pojavila kronična patologija zgornjih dihal in kožnih bolezni.<0,01), хроническая патология желудочно-кишечного тракта, лямблиоз, множественный кариес (р<0,05). Частые острые респираторные инфекции, ангины, рецидивирующие бронхиты наблюдались у 33 (66%) детей с гематурической формой хронического гломерулонефрита.

Bolezni prebavil so našli pri 24 (48%) otrocih s CGN. Pri izvajanju FEGDS smo ugotovili površinski gastroduodenitis pri 10 (20%) 50 otrok s CGN, hipertrofičnem gastroduodenitisu pri 11 (22%) in erozivni gastritis pri 1 (2%). 5 (10%) je imelo diagnozo gastroezofagealnega refluksa. Giardiasis so odkrili v 52% primerov. Syndrome Zhilbe-

DNK diagnoza je bila potrjena pri 3 bolnikih s hematurno obliko kroničnega glomerulonefritisa.

Pri 12 (24%) bolnikov je prišlo do ponavljajočih se glavobolov z normalno raven krvnega tlaka. Odkrite spremembe glede na elektroencefalografijo in reencefalografijo je nevrolog ocenil kot manifestacijo preostale encefalopatije. Angioretinopatija je bila ugotovljena pri 7 (14%) bolnikih s kroničnim glomerulonefritisom. Več kot polovica otrok s CGN je po ehokardiografiji pokazala znake displazije vezivnega tkiva srca (dodatni akord, prolaps mitralne zaklopke, mitralna regurgitacija). Pri 8% otrok s CGN se je pojavila miokardna disfunkcija s srčnimi aritmijami, pri 1 otroku (2%) - prirojena srčna bolezen.

Pri dveh otrocih je kronični glomerulonefritis, ki se kaže v hematuriji in minimalni ali zmerni proteinuriji, povezan z aktivno okužbo s citomegalovirusom, pri 1 otroku z aktivno okužbo z virusom Ep-Stein-Barr in 3 pri aktivni klamidiozi.

Imunološka preiskava otrok s hematurno obliko kroničnega glomerulonefritisa je pokazala znatno povečanje ravni A na 1,56 (0,96-2,57) g / l. Pri otrocih s kroničnim glomerulonefritisom je prišlo do povečanja ravni imunoglobulinov razredov M, O in ASLO titra. Pri nekaterih otrocih s ponavljajočo se bruto hematurijo z odlaganjem ^ A v glomerulih (^ A-nefropatija) se je bolezen nadaljevala brez povečanja ravni ^ A v krvi.

Za celično imunost pri kroničnem glomerulonefritisu je bilo značilno povečanje deleža skupnih T-limfocitov (POP + celice). Ugotovili smo visoko stopnjo topnih receptorjev za interlevkin-2 (C025 +), supresijo markerjev protivirusne imunosti SB-16 +, 56 + celic. Povečanje odstotka limfocitov CO-HbAa-BJ +, označevalcev pozne aktivacije, je pokazalo pomembno stopnjo vnetnega procesa v ledvicah. Po podatkih citometrije periferne krvi DNK pri otrocih s CGN je bilo opaženo povečanje deleža celic v B in 02 fazi proliferacije, ta sprememba pa je bila zlasti izrazita pri otrocih z A-nefropatijo. Mediana vsebnosti perifernih krvnih celic v B-fazi z A-nefropatijo je bila 0,64%, pri CGN brez odlaganja 1A pa 0,31%. Ugotovitve kažejo na povečanje

proliferativna celična aktivnost pri bolnikih s hematurno obliko kroničnega glomerulonefritisa, ki je patognomično za aktivno fazo vnetnega procesa.

Na podlagi identifikacije glavnih dejavnikov tveganja smo razvili diagnostično tabelo za napovedovanje kroničnosti akutnega glomerulonefritisa z nefritnim sindromom pri otrocih (tabela 3).

Diagnostični algoritem za predvidevanje tveganja kroničnosti glomerulonefritisa pri otrocih (po Waldu)

Značilna diagnostika znakov

znaki koeficientov

Trajanje varčevanja 3-4 tedne + 2.7

hipertenzija v 1-3 tednih + 1,5 0,67

prvenec OGN manj kot 1 teden + 0,7

Trajanje varčevanja 3-4 tedne + 3.0

bruto hematurija v debutu 1-3 tedne + 2,5 1,38

FAS Manj kot 1 teden + 1,5

Trajanje varčevanja 3-4 tedne + 4,5

proteinurija v začetku OGN 1-3 tedne + 3,2 2.36

Manj kot 1 teden -2,0

Ledvična odpoved je pri 3,5 + 1,25

prvenec OGN št. 1.5

ASLO titer v serumu 625 in nad +4,2

kri v prvem nastopu OGN 313-500 +2,7 2,41

Obremenjena dedna, obstaja + 3,5 1,37

Ledvična patologija št. - 1,1

Strukturne spremembe - Is + 4.5 2.38

Majhne anomalije razvoja Obstaja + 3,4 1,27

Bolezni prebavnega trakta Obstaja + 3,6 0,36

Kronične žarišča okužbe - so + 3,2 1,28

Perinatalno in anteno - Obstaja + 3,8 1,25

celotna patologija v anamno-št. 1.5

Način uporabe algoritma: poiskati diagnostične dejavnike, glede na značilnosti otroka, da jih povzamemo. Pri vsoti točk, ki so enake +13 ali več, obstaja velika verjetnost kronične OGN, pri čemer je vsota manjša od +13 točk - tveganje za kroničnost je minimalno.

Izračun pri 50 otrocih z zanesljivostjo algoritma kroničnega glomerulonefritisa je pokazal visoko občutljivost (91,2%), specifičnost (91,3%), napovedno vrednost pozitivnega rezultata (98,0%), napovedno vrednost negativnega rezultata (76,7%), indeks natančnosti (92%).

Tako imajo številni dejavniki tveganja pomembno vlogo pri razvoju akutnega glomerulonefritisa. Kombinacija različnih dejavnikov določa stopnjo aktivnosti ledvičnega procesa v začetku bolezni. Prehod z akutnega na kronični glomerulonefritis je opazen v 9,4% primerov. Pri 72% otrok se začetek hemoragične oblike kroničnega glomerulonefritisa začne z minimalnim urinarnim sindromom s postopnim povečevanjem simptomov bolezni z razvojem A-nefropatije. Najpogostejše morfološke različice kroničnega glomerulonefritisa so mezangioproliferativne, manj pogosto membransko proliferativne. Spremembe v tubulih in intersticijskem tkivu ledvic se kažejo v tubulo-vaskularni komponenti. Vodilni dejavniki v razvoju in kronalizaciji glomerulonefritisa so kršitve humoralne in celične imunosti, senzibilizacija otrokovega telesa na streptokokno okužbo (v smislu visokega titra ASLO).

1. Razvoj glomerulonefritisa pri otrocih je povezan z vplivom ante-in perinatalnih dejavnikov, ki jih poglablja ledvična patologija dednosti, pogoste medsebojne bolezni, prisotnost kroničnih žarišč okužbe, socialno ogroženi dejavniki v družini. Kombinacija dejavnikov tveganja določa stopnjo aktivnosti prvenec glomerulonefritisa.

2. Razvoj zapletov pri akutnem glomerulonefritisu (akutna ledvična insuficienca, akutno srčno popuščanje in angiospasticna encefalopatija) je povezana s kombinacijo kompleksa dejavnikov tveganja (pogoste medčasne bolezni v zgodovini, kronične žarnice okužbe, streptoderma, obremenjena dedna patologija ledvic in želodčnih organov). prebavni trakt, perinatalna hipoksija, stopnja

resnost sindroma edema, arterijsko hipertenzijo, hudo hematurijo ob nastopu bolezni).

3. Pri 30% bolnikov je hematurna oblika kroničnega glomerulonefritisa povezana z odloženim akutnim glomerulonefritisom z značilnim nefritnim sindromom, ki se kaže v prvem koraku z največjo ali zmerno stopnjo aktivnosti. Kronični glomerulonefritis se pri 60% bolnikov začne z minimalnim urinarnim sindromom s postopnim povečevanjem simptomov bolezni in se spremeni v A-nefropatijo. Morfološka varianta kroničnega glomerulonefritisa pri večini bolnikov je mezangioproliferativni glomerulonefritis, redkeje - membranosnoproli-ferativni glomerulonefritis s tubularno-žilno komponento. Dejavniki tveganja za razvoj kroničnega glomerulonefritisa, skupaj z oteževalnimi dejavniki, vključujejo kršitev humoralne in celične imunosti.

4. Razviti diagnostični algoritmi (po Waldu) omogočajo napovedovanje tveganja za nastanek akutnega glomerulonefritisa, njegovo kroničnost in so značilni visoka občutljivost, specifičnost, prognostična vrednost in visok indeks natančnosti.

1. Otroci s kombiniranimi dejavniki tveganja: ante- in perinatalne patologije, pogoste medsebojne bolezni, prisotnost kroničnih žarišč infekcije, dednost, obremenjena z ledvično patologijo - kot bolniki s tveganjem za razvoj akutnega glomerulonefritisa, preventivni in preventivni ukrepi.

2. Otroci s kombiniranimi dejavniki tveganja za razvoj glomerulonefritisa zahtevajo določitev titra ASLO za diagnozo senzibilizacije streptokokov in izvajanje preventivnih ukrepov.

3. Nebrobiopsija je priporočljiva za otroke z dolgotrajno trdovratno mikrohematurijo in proteinurijo za pojasnitev morfoloških sprememb v tkivu ledvic in potrditev glomerulonefritisa.

4. Algoritmi, ki smo jih razvili (po Waldu), je priporočljivo uporabiti za napovedovanje razvoja akutnega glomerulonefritisa in njegove kroničnosti.

SEZNAM IZDELKOV, KI JIH OBJAVLJA DISSERTATION

1. Imaeva JI.P. Sočasna somatska patologija pri otrocih z glome-nefritisom / LR. Imaeva // Zbornik republiške konference mladih znanstvenikov Republike Baškortostan z mednarodno udeležbo "Medicinska znanost - 2009", posvečenem letu podpore in razvoja mladinskih pobud, dnevu medicinskega delavca. - Ufa, 2009. - str.

2. Galiyeva G.M. Klinično opazovanje in spremljanje otrok z akutnim glomerulonefritisom / G.M. Galieva, Z.M. Enikeeva, F.Z. Sakaeva, L.R. Imaeva // Zdravstveno varstvo in socialni razvoj Baškortostana. Posebna izdaja. - 2009. -c. 90-92.

3. Z.M. Enikeeva Dejavniki tveganja za razvoj kroničnega glomerulonefritisa pri otrocih / Z.M. Enikeeva, L.R. Imaeva // Aktualni problemi pediatrične nefrologije: materiali Mednarodne šolske in znanstveno-praktične konference o pediatrični nefrologiji. - Orenburg, 2010. - str.

4. Enikeeva Z.M. Klinične in morfološke vzporednice pri hematuriji pri otrocih / Z.M. Enikeeva, A.G. Arzamastsev, L.R. Imaeva, Sh.S. Smakov // Medicinski bilten Baškortostana (Dodatek). "Aktualna vprašanja patološke anatomije", gradivo znanstveno-praktične konference ob 100-letnici ustanovitve patološko-anatomske službe Republike Baškortostan-2010. - str 139-141.

5. Enikeeva Z.M. Vloga gastrointestinalne patologije pri kroničnosti glomerulonefritisa / Z.M. Enikeeva, L.R. Imaeva // Zbornik 2. ruske znanstvene konference "Pediatrija: od XIX do XXI stoletja", posvečena 125. obletnici rojstva Mihaila Steplovicha Maslova. - SPb., 2010. - str.

6. Enikeeva Z.M. Morfološke spremembe ledvičnega tkiva pri otrocih s hematurijo / Z.M. Enikeeva, E.N. Akhmadeeva, L.R. Imaeva, A.G. Arzamastsev, TA Siraeva // VII kongres Znanstvenega društva ruskih nefrologov: zbirka tez. - M 2010. - str.

7. Imaeva L.R. Pomen dejavnikov tveganja za razvoj in kroničnost glomerulonefritisa pri otrocih / L.R. Imaeva, Z.M. Enikeeva // Aktualni problemi pediatrije: gradiva XV kongresa pediatrov Rusije. - M., 2010. - str.

8. Enikeeva Z.M. Napovedovanje tveganja kroničnega glomerulonefritisa pri otrocih / Z.M. Enikeeva, E.N. Akhmadeeva, L.R. Imaeva // Praktična medicina. - 2010.-№ 6. - P. 102-105.

9. Imaeva L.R. Dejavniki tveganja za kroničenje glomerulonefritisa pri otrocih / LR. Imaeva, Z.M. Enikeeva, E.N. Ahmadeeva, T.A. Siraeva // Medicinski bilten Baškortostana. - 2011. - 6, št. 5. - P. 67-70.

10. Enikeeva Z.M. Akutni glomerulonefritis pri otrocih: dejavniki tveganja, potek, rezultati / Z.M. Enikeeva, E.N. Akhmadeeva, L.R. Imaeva // Pediatrija. -2012.-T. 91, št. 6.-C. 17-21.

11. Enikeeva Z.M. Proces tvorbe kamna kot dejavnik tveganja za otroke s kroničnim glomerulonefritisom / Z.M. Enikeeva, L.R. Imaeva, A.R. Enikeev, S.N. Kulikova, I.Z. Usmanova // Problem kardiorenalnih odnosov v moderni nefrologiji: zbirka povzetkov plenuma odbora Znanstvenega društva nefrologov Rusije. - Uljanovsk, 2012. - str.

12. Imaeva L.R. Izidi akutnega glomerulonefritisa pri otrocih / L.R. Imaeva // Zborniki vse ruske znanstveno-praktične konference študentov in mladih znanstvenikov, posvečena 80. obletnici beloruske državne medicinske univerze "Rezultati in perspektive mladinske in farmacevtske znanosti". - Ufa, 2012. - str.

SEZNAM UPORABLJENIH KRATIC

HELL - krvni tlak ASLO - antistreptolizin-O

BSMU - Baškirska državna medicinska univerza

Visoko strokovno izobraževanje

GBOU - državna proračunska izobraževalna ustanova

GBUZ - državna proračunska zdravstvena ustanova

PHA - akutni glomerulonefritis

RCCH - Republiška bolnišnica za otroke

CGN - kronični glomerulonefritis

EKG - elektrokardiografski pregled

Nefropatija - imunoglobulin Nefropatija

Imaeva Liliya Razifovna

Dejavniki tveganja za razvoj in kroničnost glomerulonefritisa pri otrocih

diplomsko delo za kandidata medicinskih znanosti

Licenčna številka 0177 od 10.06.96

Podpisano za tisk 08.11.2013

Natisnjeno na digitalni opremi iz že pripravljene postavitve, ki so jo predložili avtorji.

Format 60x84 * / Cond. l 1.4. Naklada 120 izvodov. Številka naročila 89

450000, Ufa, st. Lenina, 3, tel.: (347) 272-86-31 GBOU VPO BGMU Ministrstva za zdravje Rusije

Besedilo znanstvenega dela o medicini, disertacija 2013, Imaeva, Liliya Razifovna

DRŽAVNA PRORAČUNSKA IZOBRAŽEVALNA INSTITUCIJA "DRŽAVNA MEDICINSKA UNIVERZA BASHKIR" MINISTRSTVO ZA ZDRAVJE RUSKE FEDERACIJE

Kot rokopis

Imaeva Liliya Razifovna

FAKTORJI TVEGANJA RAZVOJA IN KRONIZACIJE GLOMERULONEPHRITA PRI OTROKIH

Posebnost 01/14/08 - Pediatrija

Diplomsko delo za diplomo kandidata medicinskih znanosti

Nadzornik - profesor Z.M. Enikeeva

Seznam kratic. 4

Poglavje I. Sedanji pogled na značilnosti tečaja, rezultati, dejavniki tveganja za razvoj in kroničnost glomerulonefritisa pri otrocih (pregled literature). 11

1.1. Dejavniki tveganja za razvoj, klinične manifestacije akutnega glomerulonefritisa z nefritnim sindromom pri otrocih. 11

1.2. Izidi akutnega glomerulonefritisa z nefritnim sindromom. Dejavniki tveganja za kronični glomerulonefritis pri otrocih. 19

1.3. Značilnosti hematurne oblike kronične

glomerulonefritis pri otrocih. 21

Poglavje II Materiali in raziskovalne metode. 33

Poglavje III. Dejavniki tveganja za razvoj akutnega glomerulonefritisa pri otrocih. 42

3.1. Značilnosti prvenec, klinična slika akutnega glomerulonefritisa z nefritnim sindromom. Zapleti. 42

3.2. Bolezni pred razvojem akutnega glomerulonefritisa pri otrocih. -. 60

3.3. Perinatalni dejavniki tveganja za akutni glomerulonefritis. 61

3.4. Družbeni dejavniki tveganja za razvoj ANG z nefritnim sindromom. 66

3.5. Premorbidno ozadje otrok z OGN. 68

3.6. Stanje gastrointestinalnega trakta (GIT) pri otrocih pri prvem akutnem glomerulonefritisu. 71

3.7. Nagnjenost k tvorbi kristalov pri otrocih z akutnim glomerulonefritisom. 74

3.8. Stanje humoralne in celične imunosti pri otrocih s

akutni glomerulonefritis. 76

Poglavje IV Vloga posameznih dejavnikov tveganja v kronični

glomerulonefritis pri otrocih. 83

4.1. Izidi akutnega glomerulonefritisa z nefritnim sindromom. 83

4.2. Dejavniki tveganja pri otrocih s hematurno obliko kronične bolezni

Razprava o rezultatih raziskav. 106

Praktična priporočila. 131

Reference. 132

AH - arterijska hipertenzija AD - arterijski tlak AJIT - alanin aminotransferaza ACJ10 - antistreptolizin-O ACT - aspartat aminotransferaza CHD - prirojena srčna bolezen IUI - intrauterina okužba HN - glomerulonefritis

GERD - Gastroezofagealna refluksna bolezen

ED - enote ukrepanja

IDA - anemija pomanjkanja železa

JCB - žolčni kamen

Gastrointestinalni trakt - prebavila

IUGR - intrauterina zastoj rasti

IVL - umetna pljučna ventilacija

ELISA - encimski imunski preskus

MARS - majhna anomalija razvoja srca

OBP - trebušni organi

PHA - akutni glomerulonefritis

OPGN - akutni postinfektivni glomerulonefritis

OPSGN - akutni post-streptokokni glomerulonefritis

ARI - akutna okužba dihal

PEP - perinatalna encefalopatija

IBS - sindrom razdražljivega črevesa

Ultrazvok - ultrazvok

CEC - krožni imunski kompleksi

CMVI - okužba s citomegalovirusom

CGD - kronični gastroduodenitis CGN - kronični glomerulonefritis EKG - elektrokardiografija ehokardiografija - ehokardiografija EEG - elektroencefalografija ^ - imunoglobulin

V zadnjih letih se je povečala pogostost otrok

glomerulonefritis. Glomerulonefritis je ena najhujših ledvičnih lezij, za katero je značilno progresivno gibanje z okvarjeno ledvično funkcijo in zgodnjo invalidnost otrok in mladostnikov (Papayan AV, Savenkova ND, 2008; Vyalkova AA, 2011; Ignatova MS, 2011; Makovetskaya, GA et al., 2012). Glomerulonefritis ima vodilno mesto v strukturi kronične odpovedi ledvic (Eison TM, 2010; Ignatova MS, 2011; Nast SS, 2012).

V etiologiji akutnega glomerulonefritisa je bila dokazana vloga okužbe (Rodrigues-Itube V., 2008; Wong W. in sod., 2009; Tsygin A.N., 2010; Eison TM, 2011). Predisponirajoči dejavniki za razvoj glomerulonefritisa so: obremenjena dednost v zvezi z nalezljivo-alergijskimi boleznimi, povečana dovzetnost za streptokokno okužbo in drugi (Osmanov IM, Polishchuk LA, 2005). Vrednost nekaterih genetskih in biomedicinskih dejavnikov za nastanek kroničnega glomerulonefritisa ostaja premalo raziskana (Bakr A. et al., 2007; Corchado J.C., 2011).

Opisana je vloga dednega bremena pri kronalizaciji glomerulonefritisa, zapletih nosečnosti in poroda pri materi, umetnem hranjenju, kroničnem tonzilitisu, pogostih akutnih okužbah dihal, dolgotrajnem ohranjanju arterijske hipertenzije in zapletih pri prvem napadu..M., 2011). Zelo pomembni so morfološke variante, ki določajo klinične značilnosti kroničnega glomerulonefritisa (Alchi V., 2010; Menon S., 2010; Paripovic D., 2012; Yin X. L. et al., 2013).

Kljub razpoložljivim temeljnim raziskavam o študiju etiologije in patogeneze glomerulonefritisa, dejavnikov, ki vplivajo na razvoj glomerulonefritisa, resnost njegovega kliničnega razvoja

manifestacije v začetku bolezni, razvoj zapletov in kronične bolezni.

Razviti merila za napovedovanje razvoja in kronalizacije glomerulonefritisa pri otrocih na podlagi ugotavljanja oteževalnih dejavnikov tveganja.

1. Ugotoviti vlogo dejavnikov tveganja pri razvoju akutnega glomerulonefritisa, njegovih kliničnih manifestacij v začetku bolezni.

2. Določiti vrednost dejavnikov tveganja za razvoj zapletov pri akutnem glomerulonefritisu pri otrocih.

3. Ugotoviti vlogo dejavnikov tveganja pri kronalizaciji glomerulonefritisa in njihovega odnosa do kliničnih in morfoloških variant glomerulonefritisa pri otrocih.

4. Razviti diagnostične algoritme za napovedovanje tveganja za razvoj in kronični glomerulonefritis.

Ugotovljena je bila vloga kombiniranih dejavnikov tveganja za razvoj akutnega glomerulonefritisa, njihov vpliv na stopnjo aktivnosti kliničnih manifestacij v začetku bolezni in razvoj zapletov.

Znanstveno dokazana vloga stopnje aktivnosti prvega dela ledvičnega procesa pri kroničenju glomerulonefritisa

Ugotovili smo, da se hematurna oblika kroničnega glomerulonefritisa v več kot polovici primerov začne z minimalnim urinarnim sindromom in se s povečanjem hematurije in proteinurije spremeni v A-nefropatijo.

Na podlagi identifikacije glavnih dejavnikov tveganja je bil razvit Waldov diagnostični algoritem za napovedovanje razvoja in kroničnosti glomerulonefritisa.

Ugotovljena je kombinacija dejavnikov tveganja, ki določajo razvoj akutnega glomerulonefritisa in njegovih zapletov. Na podlagi identifikacije vodilnih dejavnikov tveganja smo razvili diagnostične algoritme za napovedovanje razvoja akutnega glomerulonefritisa, stopnje delovanja ledvičnega procesa in kroničnosti glomerulonefritisa. Dokazana je njihova visoka občutljivost, specifičnost, napovedna vrednost (indeks točnosti do 92%).

Glavne določbe za obrambo

1. Kombinacija dejavnikov tveganja: perinatalni dejavniki, obremenjena dednost, pogoste medsebojne bolezni, prisotnost kroničnih žarišč okužbe, preobčutljivost na streptokok je povezana z razvojem akutnega glomerulonefritisa in določa aktivnost bolezni.

2. Prehod akutnega kroničnega glomerulonefritisa je opazen v 9,4% primerov. V več kot polovici primerov je za prvič hematurne oblike kroničnega glomerulonefritisa značilen minimalni urinski sindrom in morfološko se manifestira z mezangioproliferativnim glomerulonefritisom in transformacijo v A-nefropatijo.

3. Razviti diagnostični algoritmi omogočajo napovedovanje razvoja akutnega glomerulonefritisa, stopnjo aktivnosti pri prvem napadu, kronalizacijo glomerulonefritisa (indeks natančnosti do 92%).

Delo je bilo opravljeno na Oddelku za bolnišnično pediatrijo Državnega proračunskega izobraževalnega zavoda za visoko strokovno izobraževanje "Baškirska državna medicinska univerza".

Ministrstvo za zdravje Ruske federacije (vodja oddelka - doktor medicinskih znanosti, profesor E.N. Akhmadeeva) na podlagi državnega proračunskega zavoda za zdravstveno varstvo "Republikanska klinična bolnišnica za otroke" v Ufi (glavni zdravnik - kandidat medicinske znanosti, izredni profesor) R.Z. Akhmetshin).

Rezultati študije (vprašalnik o identifikaciji dejavnikov tveganja, ocena stopnje akutnega glomerulonefritisa na začetku, priporočila za identifikacijo otrok s tveganjem za razvoj glomerulonefritisa) so bili izvedeni v praktičnem delu Državne proračunske zdravstvene ustanove RSDU Ufa. Razvita in odobrena metoda »Diagnostični algoritem za predvidevanje tveganja za nastanek akutnega glomerulonefritisa, kronične bolezni« se uporablja pri delu nefrološkega oddelka in nefrološkega prostora svetovalne poliklinike Republikanske otroške klinične bolnišnice v Ufi.

Glavna teoretična načela, praktična priporočila, vključena v izobraževalni proces, se uporabljajo pri usposabljanju študentov, pripravnikov na oddelku za bolnišnično pediatrijo na Državni medicinski univerzi v Belorusiji, Ufa.

Glavne določbe diplomskega dela so bile predstavljene in obravnavane na: Republiški konferenci mladih znanstvenikov Republike Baškortostan z mednarodno udeležbo »Medicinska znanost - 2009«, ki je bila posvečena Letu podpore in razvoja mladinskih pobud, dnevu medicinskega delavca (Ufa, 2009); Mednarodna znanstveno-praktična konferenca o pediatrični nefrologiji "Aktualni problemi pediatrične nefrologije" (Orenburg, 2010); VII kongres Znanstvenega društva nefrologije Rusije (Moskva, 2010); Vse-ruska konferenca pediatričnih nefrologov, posvečena 75. obletnici A.B. Papayan (St. Petersburg, 2011); Vse ruska znanstveno-praktična konferenca študentov in mladih znanstvenikov, posvečena 80. obletnici Beloruske državne medicinske univerze "Rezultati in perspektive mladine in farmacevtske znanosti" (Ufa, 2012).

Na temo diplomskega dela je bilo objavljenih 12 člankov, od tega 3 v publikacijah, ki jih priporoča Visoka atestacijska komisija Ministrstva za šolstvo in znanost Ruske federacije.

Obseg in struktura dela

Diplomska naloga je rokopis v ruskem jeziku s 160 natisnjenimi strani, ilustrirano s 17 slikami, 36 tabelami. Delo je sestavljeno iz uvoda, pregleda literature, materialov in raziskovalnih metod, dveh poglavij lastnih raziskav, razpravljanja o rezultatih raziskav, sklepov, praktičnih priporočil. Literatura vključuje 214 virov (154 domačih in 60 tujih avtorjev).

Poglavje I. Sodobni pogled na značilnosti tečaja, izide, dejavniki tveganja za razvoj in kroničnost glomerulonefritisa pri otrocih (pregled

1.1. Dejavniki tveganja za razvoj, klinične manifestacije

akutni glomerulonefritis z nefritnim sindromom

Akutni glomerulonefritis kljub dobro znani klinični manifestaciji in navidezni redkosti kronične bolezni ostaja problem, katerega številni vidiki še zdaleč niso rešeni [91].

Do sedaj je že znano, da lahko glomerularne spremembe nastanejo zaradi številnih infekcijskih povzročiteljev: streptokoknih, stafilokoknih, virusnih, malarijskih, gobavih [43, 93.96, 112, 152, 157].

Prevalenca posameznih serotipov nefritogenih streptokokov se zmanjša [30, 103, 112, 152]. V zadnjih 20 letih se je incidenca postreptokoknega glomerulonefritisa v Združenih državah in Evropi zmanjšala, saj so se izbruhi okužb kože, ki jih povzročajo streptokoki, začeli pojavljati manj pogosto kot v državah v razvoju [30]. Po S.S. Nast (2012), prevalenca OGN zaradi streptokokne okužbe se zmanjša, večje je število primerov GN po stafilokokni okužbi [190].

Po drugih virih pa je okužba s streptokoki skupine A danes še vedno zelo razširjena. Najpogostejši razvoj akutnega glomerulonefritisa je povezan z razvojem streptokoknih okužb zgornjih dihal in kože [183, 203].

Po mnenju nekaterih avtorjev [61, 107] je v zadnjih letih prišlo do novega vala aktivnosti hemolitičnega streptokoka, ki je verjetno posledica pojava sevov, odpornih proti antibakterijskim zdravilom, in se gleda z vidika disregulacije imunološkega ravnovesja v novih tehnoloških pogojih v povezavi s socialno-ekonomskimi dejavniki.

življenja. Poleg tega avtorji opažajo znatno zmanjšanje vloge škrlatinke pri razvoju OGN in naraščajočega pomena njenih dermatogenih sevov.

Večina primerov akutnega post-streptokoknega glomerulonefritisa (OPSGN) povzroča streptokoke skupine A, zlasti nekatere njihove vrste. Najbolj znani nefritogeni sevi vključujejo M-tip 1, 2, 4, 12, 18, 25, 49, 55, 57 in 60. Vendar pa je veliko primerov OPSGN povezanih s streptokoknimi serotipi, ki nimajo M ali T proteinov [112, 120, 151, 157, 161, 173, 195, 198, 199, 203].

Tveganje za razvoj OSPD po okužbi z nefritogenim sevom streptokoka je odvisno od lokalizacije vira okužbe [151].

Analiza skupin od 76 do 322 bolnikov kaže, da se streptokokna okužba pred akutnim glomerulonefritom lahko lokalizira na tonzile, respiratorni trakt, kožo in srčne zaklopke [160, 185]. 20% otrok v šolski starosti ima karies streptokokne etiologije [14].

V delu G.M. Galieva je pokazala, da so med razlogi za razvoj OPSGN z največjo stopnjo aktivnosti okužbe kože prvi: streptoderma in šuga, otežena s streptodermo [21].

Hkrati pa lahko hipotermija in respiratorne virusne okužbe sprožijo dejavnike za razvoj OPSGN pri otrocih s hemolitičnim streptokokom v grlu, na koži [39, 43, 90, 112].

Očitno samo hlajenje ne more povzročiti patologije ledvic. V senzibiliziranem organizmu pa lahko prispeva k hitremu razvoju patološkega procesa v ledvicah, pri čemer igra vlogo sprožilca [124]. S.I. Ryabov et al. pretehtati prekomerno hlajenje kot etiološki dejavnik, ki vodi v razvoj LUG [112]. Toda isti avtorji [112] ugotavljajo, da bakterijske, virusne in druge okužbe, hipotermija, škodljivo vplivajo le na prisotnost endogenih predisponirajočih dejavnikov.

Poškodbe ledvic pri sepsi, hude bakterijske okužbe lahko spremlja tudi razvoj akutnega glomerulonefritisa [14, 152].

V študijah S.A. Loskutovoy, A.V. Pri 326 otrok s OPIGN je Chuprova povzročila streptokokno okužbo v 67,5%, SARS pri 20,3%, hipotermijo v 9,1%, akutno virusno drisko pri 3,1% [72].

Po mnenju nekaterih avtorjev ni jasno razumevanje vpletenosti okužbe z virusom herpesa v razvoj glomerulonefritisa [23, 35, 73, 84, 101, 103]. Toda z razvojem novih tehnologij pri preučevanju virusne okužbe so se pojavili dokazi o vlogi virusov v patogenezi glomerulonefritisa [71]. Glede na dosedanje malo podatkov je za glomerulonefritis, povezan z okužbo z virusom herpesa, značilen tako imunokompleksni mehanizem kot tudi nefrotelijev virus z razvojem tubulo-intersticijske komponente [35, 36, 73].

Znana možnost virusne okvare ledvic pri izpostavljenosti parvovirusu B19, virusu hepatitisa A, hepatitisu B, ošpicam, rumeni mrzlici, virusu Epstein-Barr, okužbi s citomegalovirusom [14, 35, 36, 71, 73, 112, 138, 208]. OGN je bil opisan tudi za skodle, okužbo z adenovirusom [24, 112].

Vendar še vedno ni povsem jasno, ali je virusna okužba ozadje za aktivacijo streptokokne okužbe in razvoj glomerulonefritisa ali pa lahko posamezni virusi povzročijo nefritis [14].

Mehanizem razvoja glomerulonefritisa pod vplivom virusov je lahko drugačen. Zlasti je možen neposreden citopatski učinek na ledvično tkivo, odlaganje imunskih kompleksov, ki vstopajo skozi glomerulni filter in se tvorijo v glomerulih, možna je kombinacija teh dveh mehanizmov poškodb. Poleg tega so možne splošne reakcije telesa na viruse.