Fokalno-segmentna glomeruloskleroza (FSGS), oblika idiopatskega nefrotskega sindroma, predstavlja 10–15% primerov pri otrocih z idiopatskim nefrotskim sindromom. Značilna značilnost je prisotnost mezangialne skleroze v glomerularnem delu (fokalne lezije) v segmentni (ne pri vseh kapilarnih zankah).

Vzroki fokalne segmentne skleroze:

• Idiopatska, vključno z, zaradi napredovanja bolezni minimalna sprememba

• Kronična zavrnitev presadka

• Pyelonefritis, medicinski nefritis, refluksna nefropatija

V povezavi z možno virusno etiologijo (kot s HIV) in izpostavljenostjo eksogenim toksinom (heroin), se obravnava vloga genetskih dejavnikov (obstajajo razlike v pogostnosti pojavljanja odvisno od rase). Pri debelosti se razpravlja o posebnem mehanizmu - povečana glomerularna filtracija in hemodinamični dejavniki vodijo do glomerularne poškodbe. Morda je hiperfiltracija pri preostalih nefronih glavni dejavnik pri razvoju FSGS pri obstruktivnem pielonefritisu, refluksni nefropatiji.

Elektronska mikroskopija. Razpršitev podocitov. Znak FSGS je prisotnost segmentne skleroze v delu glomerulov, število glomerulov s sklerozo ni pomembno za diagnozo. Druga pomembna značilnost za razlikovanje minimalnih sprememb od bolezni je znak atrofije tubularnega epitela, infiltracije in fibroze intersticija.

Po presaditvi ledvice pri 20-30% bolnikov se bolezen ponavlja v presajeni ledvici, običajno v roku enega meseca po presaditvi. To dejstvo se šteje za potrditev prisotnosti nekaterih toksinov, ki krožijo (limfokin) in neposredno poškodujejo glomerule. Vračanje FSGS vodi do izgube presadka v "/ g -" / g teh bolnikov, v večini od njih je začetna bolezen napredovala do pomanjkanja v 3 letih.

Diagnoza FSGS je določena z biopsijo ledvic. Ker je idiopatski nefrotski sindrom pri otrocih najpogosteje manifestacija bolezni minimalnih sprememb in je občutljiv na steroide, se opravi biopsija, če po 8 tednih prednizona v terapevtskem odmerku ni remisije.

Segmentno sklerozo lahko najdemo tudi v izidu fokalnega ali post-streptokoknega glomerulonefritisa in je lahko tudi posledica intraglomerularne hipertenzije. V teh stanjih ni klinike za nefrotski sindrom, podociti pa se ne spreminjajo difuzno, kot pri idiopatski FSGS, ampak samo v žarišču skleroze.

Žariščna segmentna glomeruloskleroza

Fokusna segmentna glomeruloskleroza je eden od pomembnih vzrokov primarnega nefrotičnega sindroma. Tisti, ki se pogosteje kot druga glomerulopatija pri otrocih konča s terminalno odpovedjo ledvic. Med vzroki odpovedi ledvic v končnem stadiju pri otrocih je le še razvoj malformacij ledvic in sečil. Biopsija razkriva padec deleža (od tod segmentne) kapilarnih zank glomerula s sklerozo mezangija. Najprej poraz ne zajame vseh glomerulov (zato je osrednji), prvi pa trpijo jukstamelularni nefroni.

Pogosto so vidne atrofirane tubule in področja intersticijske fibroze - ti izsledki kažejo na fokalno-segmentno glomerulosklerozo tudi brez očitnih znakov skleroze v glomerulih (tabela 8.3). Pri otrocih se fokalna segmentna glomeruloskleroza ponavadi kaže v nefrotičnem sindromu, v 75–80% primerov pa zdravljenje z glukokortikoidi ne povzroči učinka. V večini primerov vzroka ni mogoče ugotoviti (primarna ali idiopatska, fokalno-segmentna glomeruloskleroza), hkrati pa so znani številni dejavniki, ki lahko povzročijo sekundarno fokalno-segmentno glomerulosklerozo.

Pri sekundarnih lezijah proteinurija ne dosega nujno vrednosti, ki so značilne za nefrotski sindrom. Sekundarna fokalna segmentna glomeruloskleroza se lahko v takšnih primerih pojavi kot rezultat kompenzacijskega odgovora na zmanjšanje števila delujočih nefronov: pri preostalih nefronih se glomerulna filtracija poveča zaradi povečanega pretoka krvi v glomerulih, do njihove hipertrofije. Na koncu to vodi do skleroze preostalih glomerulov. Tak razvoj je možen z oligomeganefronijo, enostransko agenezo ali resekcijo ledvic, displazijo ledvic, refluksno nefropatijo, nekrozo ledvične skorje.

Povečana filtracija v posameznih nefronih ima lahko vlogo pri razvoju fokalne segmentne glomeruloskleroze pri anemiji srpastih celic, hudi debelosti, cianotnim srčnim okvaram in arterijski hipertenziji. Vsako progresivno poškodovanje glomerulov lahko vodi do fokalne segmentne glomeruloskleroze, čeprav so v takih primerih pogosto značilne druge morfološke spremembe osnovne bolezni. Končno se lahko z nefropatijo HIV in heroinsko nefropatijo razvije žariščna segmentna glomeruloskleroza.

Epidemiologija fokalne segmentne glomeruloskleroze

Primarna fokalna segmentna glomeruloskleroza se običajno začne pri otrocih, starih od 2 do 7 let. Fantje, še posebej mlajši, pogosteje zbolijo. Poleg tega je incidenca večja pri ameriških črncih. V zadnjih letih je bolezen postala pogostejša pri otrocih in odraslih, kar ni mogoče pojasniti samo s povečano pojavnostjo HIV nefropatije. Včasih je lahko fokalna segmentna glomeruloskleroza dedna. Tako lahko pri bolnikih z dednim (avtosomno recesivnim) glukokortikoidnim refraktornim nefrotičnim sindromom (gen NPHS2, segment 1q25 - q31) opazimo fokalno segmentno glomerulosklerozo. Opisana je dedna (avtosomno dominantna) fokalna segmentna glomeruloskleroza, povezana z mutacijami v segmentih 11q21 - q22 in 19q13.

Patogeneza fokalne segmentne glomeruloskleroze

Etiologija fokalne segmentne glomeruloskleroze ni znana. Visoka pogostost recidivov v presajeni ledvici, ki se pogosto razvije v prvih urah po operaciji, kaže na vlogo nekaterih sistemskih dejavnikov. Narava teh dejavnikov in razlogi za njihovo oblikovanje so nejasni. Pri otrocih, katerih matere so med nosečnostjo imele žarišno segmentno glomerulosklerozo, so pri rojstvu opazili nefrotski sindrom, po nekaj tednih pa izgine brez kakršnegakoli zdravljenja. Razviti so bili biološki vzorci, ki temeljijo na dejstvu, da plazma bolnikov s fokalno segmentno glomerulosklerozo poveča prepustnost glomerularnega filtra podgan za albumin.

V številnih dokumentih je bilo ugotovljeno, da če se ta lastnost plazme v ledvičnih prejemnikih trajno ohrani, potem se poveča tveganje za ponovitev bolezni po presaditvi ledvic; vendar v nekaterih drugih delih to ni bilo potrjeno. Nekateri strokovnjaki menijo, da je bolezen minimalnih sprememb in fokalne segmentne glomeruloskleroze različice iste bolezni, ki se razlikujejo po resnosti. Prav tako je treba omeniti, da glomeruloskleroza ni toliko vzrok kot posledica proteinurije.

Posebnosti patološke fokalne segmentne glomeruloskleroze

Glomerulonefritis ali vnetne poškodbe ledvične medenice se lahko pojavijo na različne načine. Eden redkih kliničnih primerov je oblika fokalno-segmentne glomeruloskleroze, ki je po statističnih podatkih odkrita pri 5-10% bolnikov s kroničnim vnetjem ledvic.

Žariščna segmentna glomeruloskleroza

Fokalno-segmentna glomeruloskleroza je posebna oblika vnetja ledvic, ki se kaže v sklerotičnih lezijah posameznih glomerularnih segmentov. Patologijo najdemo predvsem pri moških (60%), manj pri otrocih. Kot posledica utrjevanja segmentov se glomeruli skrčijo.

Obstaja več različic fokalne segmentne glomeruloskleroze:

• Terminal - ima ugodne klinične značilnosti, se dobro odziva na terapijo z glukokortikosteroidi. Spremembe, ki se pojavijo v ledvicah, so podobne nefropatiji na podlagi diabetesa, amiloidoze itd.
• Cellular - ima značilen izrazit celični odziv, podoben patogenetskim spremembam proliferativnega glomerulonefritisa;
• Za to varianto je značilen propadajoči idiopatski FSGS - segmentni in včasih globalni kapilarno-glomerularni kolaps, ki se pojavlja v ozadju gubanja. Za idiopatsko vrsto FSGS je značilna tudi hipertrofija in hiperplazija visceralnih celic. Pogosto je ta patološka možnost med strokovnjaki povezana z uporabo okužbe s heroinom ali HBV. Na žalost je ta oblika zelo odporna na sodobne terapevtske metode.

V večini primerov (70%) fokalno-segmentno ledvično sklerozo spremlja nefrotski sindrom, ki se težko odzove na zdravljenje in je zelo težak.

Klasifikacija fokalne segmentne glomeruloskleroze

Razlogi

Osnova patologije v primeru žariščne segmentne vrste glomeruloskleroze je lezija epitelnih celic, ki jo zazna elektronski mikroskop. Zato velja, da so isti dejavniki glavni etiološki dejavniki, kot so razvoj podocitoze in prekomerna vaskularna prepustnost. Le pri FSGS spremembe, ki se pojavljajo pri podocitih, povzročajo razvoj sklerotičnih procesov.

Čeprav se med patologijo pojavljajo morfološke spremembe zmerne narave, je njen razvoj progresiven in popolna remisija skoraj nikoli ni dosežena. Klinični primeri, ki so bili oteženi zaradi nefrotskega sindroma, so še posebej zapleteni.

Simptomi

Simptomi nefrotičnega sindroma in obstojne proteinurije, hipertenzije in hematurije so značilni za fokalno segmentno glomerulosklerozo.

Z drugimi besedami, za patologijo so značilne takšne manifestacije:

• Otečenost na obrazu, spodnjem delu hrbta in okončin, v hudih primerih, lahko otežita hidroperikardij, ascites ali hidrotoraks;
• Anemija, za katero je značilna izrazita šibkost in bledica kože, zasoplost in tahikardija, sprednji vid itd.;
• Tipične so spremembe kože, nefrotični učinki, beljenje in prekomerna suhost, luščenje kože.
• Simptomi gastralgije, povezani z reakcijo na slabost-bruhanje, pomanjkanjem apetita, napihnjenosti in drisko, epigastrična bolečina;
• Oligurija, ki se kaže v zmanjšanju dnevnega volumna urina, urin postane izrazita motnostna konsistenca;
• Velika količina beljakovin v izločenem urinu, zato so v biološki tekočini flokulentne nečistoče;
• Izrazita bolečina v območju ledvic;
• Krvave nečistoče v urinu;
• Povečan urinarni nagon, pogosto z nepomembnim urinom;
• Omotica in glavoboli;
• Hipertenzivne manifestacije, povezane s hrupom ušes in okvarami vida, srčnimi bolečinami in povečanim srčnim utripom, zvišan krvni tlak.

Diagnostika

Za natančno analizo mora bolnik opraviti temeljito diagnozo, ki vključuje ultrazvočni pregled sečil in ledvic, rentgensko slikanje in biopsijo, diagnostiko MRI in radioizotopov, uroflowmetry in urodinamične postopke. Poleg tega boste morali opraviti seznam laboratorijskih testov, kot je splošni urinski test, ter določiti raven albuminov in beljakovinskih suspenzij v sestavi urina.

Zdravljenje

Terapija FSGS je pogosto neučinkovita. Že dolgo časa (2-9 mesecev) je priporočljivo jemati zdravila za glukokortikoide. Od ene tretjine do polovice bolnikov z dolgotrajnim zdravljenjem s kortikosteroidi dosežejo ugoden odziv na delovanje zdravil. Če je FSGS družinska ali sekundarna, je v takih primerih posebna odpornost na glukokortikoidna zdravila.

Če se doseže izboljšanje ali pride do recidiva, bo uporaba ciklosporina ali ciklofosfamida pomagala doseči remisijo. Če ima bolnik odpornost na glukokortikoide in ima FSGS tekočo obliko, je predpisano dolgoročno zdravljenje z zaviralci ACE. Včasih je s takrolimusom dodeljen plazmaferez. Če glomeruloskleroza žariščnega segmentnega tipa ni otežena zaradi nefrotičnega sindroma, potem so predpisani antihipertenzivi z antiproteinurnim učinkom in zaviralci razvoja odpovedi ledvic.

Dolgo časa je obstajala teorija, da uporaba imunosupresivov nima nobenih možnosti, zdaj pa so znanstveniki lahko dokazali, da dolgoročno zdravljenje s takšnimi zdravili lahko vodi v remisijo.

Napovedi in zapleti

Projekcije za fokalno-segmentno sklerotično okvaro ledvic so zelo resne. Če se pojavi nefrotski sindrom, velja, da je slika najbolj neugodna, saj so taki primeri redko dovzetni za imunosupresivno zdravljenje. Remisije pri takšnih bolnikih se pojavljajo v posameznih primerih, pričakovana življenjska doba v petletnem obdobju pa je le 70-73% odraslih bolnikov.

Približno polovica bolnikov v 10-letnem obdobju razvije ledvično odpoved, pri 20% bolnikov pa se tudi po zdravljenju konča v približno 2 letih. Če bolnica zanosi, bo to le otežilo potek patološkega procesa, kar poslabša napovedi za mater in plod. Tudi pri bolnikih s presaditvijo ledvice so se ponovitve FSGS pojavile v 20-30% primerov. Pri otrocih je zdravilo veliko bolj ugodno.

Najbolj neugodna prognoza je kolapsirna glomerulopatija, ki jo spremlja propad glomerularnih kapilar, hiperplastične in hipertrofične spremembe epitelijskih celic, tubularne mikrocistične bolezni, intersticijski edemi itd.
V videu o vaskularni segmentni glomerulosklerozi:

Fokalna segmentna glomeruloskleroza (FSGS)

V zadnjih nekaj desetletjih se je pogostost FSGS povečala po vsem svetu.

Morfološka slika. Značilna je prisotnost skleroze (hialinoze) v nekaterih kapilarnih zankah v delih glomerulov. Prisotnost enega glomerula s segmentno sklerozo je osnova za diagnosticiranje FSGS. Na začetku spremembe se pojavijo v jukstamedularnih glomerulih, nato pa se ta proces širi po celotni kortikalni plasti. Prizadeti glomerul se pogosto zlije s Bowmanovo kapsulo (sinehijo). Pri EM, se fuzijska fuzija pedikularnih podocitov odkrije v glomerulih brez skleroze, v sklerotičnih conah pa lahko pride do odsotnosti podocitov na GBM (podociti se odtrgajo od GBM in se zlomijo v cevni kanal). GBM, ki je »lepljiv«, se drži sosednjih kapilarnih zank ali Bowmanove kapsule, kar pojasnjuje nastanek sinehij in strjevanje kapilarnih zank. Pri IHH se v sclerotičnih mestih odlagajo IgM in C3. Spremembe v tubularnem intersticijskem prostoru ustrezajo resnosti glomerularnih lezij. Pri podaljšanih FSGS ali njegovih hudih variantah so odkrili tubularno atrofijo, intersticijsko fibrozo, limfohistiocitne infiltrate, penaste celice v tubulih in intersticiju, resorpcijo beljakovinskih (hialinskih) kapljic v tubularnem epiteliju, hialinozo arteriole. Za FSGS obstaja več možnosti:

1) nedoločena oblika (če je FSGS težko pripisati eni od naslednjih možnosti);

2) celična varianta: hipercelularnost je opažena v prizadetih lobulah, povezanih s proliferacijo endotelijskih celic, monocitov in prisotnostjo nevtrofilnih levkocitov. Poleg tega so lahko prisotni hialin in / ali fibrin. Celotna slika je bolj značilna za fokalno-segmentni proliferativni GN;

3) razpadajoča varianta: kolaps zanke glomerulov zaradi nekontrolirane proliferacije podocitov. (Sl. 4.4A);

4) apikalna varianta: najbolj ugodna vzdolž poteka, segmentna skleroza se nahaja na cevnem polu glomerula. Posamezne zanke glomerulusov se prehajajo v tubul (sl. 4.4B);

5) perihilarna varianta: sklero- / hialinoza pri sotočju nastalih arteriolov v glomerul z delno hialinozo samih arteriolov. Značilnost sekundarnih FSGS v ozadju arterijske hipertenzije, debelosti in sladkorne bolezni;

6) Clq-nefropatija: difuzna in globalna C1q depozita v mezangiju s FSGS.

Slika 4.4. Fokalna segmentna glomeruloskleroza (mikrofotografije - O.A. Vorobeva, St. Petersburg, 2007). A. Različica zrušitve: kolaps zanke glomerula (desno), ki jo povzroča nenadzorovana proliferacija podocitov, srebro-metenamin po Jonesu, x100. Boy A., 15 let, nefrotski + nefritski sindrom. B. Apikalna varianta (desno). Strjevanje kapilarnih zank, obrnjenih proti proksimalnemu tubulu, PAS x 400. Boy T., 7 let, nefrotski sindrom, varianta steroidna odpornost

Patogenetski mehanizmi FSGS.

Obstajajo idiopatske, sekundarne in genetske variante FSGS.

Na podlagi idiopatske kažejo na sodelovanje istih patogenetskih mehanizmov z okvarjeno imunostjo T-celic, kot pri nefrotskem sindromu z minimalnimi spremembami. Trenutno je idiopatska FSGS pri otrocih in odraslih obravnavana kot faza ene bolezni (prehod ITM na FSGS, pogosto apikalna varianta) [10]. Vzroki segmentnega utrjevanja posameznih glomerulov so povezani z drugimi krožnimi faktorji (suPAR in drugimi). Določeno vlogo ima proteinurija kot taka, ki povzroča hiperfiltracijo v glomerulih, kar vodi do poškodb kapilar, njihovega kolapsa in skleroze. Pomembno vlogo imajo podociti, zlasti njihova mitohondrijska disfunkcija. Poleg tega lahko opažamo tako imenovano podocitopenijo, ko se število podocitov na GBM zmanjša zaradi njihove apoptoze, ki jo povzročajo angiotenzin II in pro-apoptotični citokini, kot tudi zaradi izločitve »živih« podocitov od GBM v urinarni prostor. Na območjih brez podocitov je prisotna intenzivna izguba beljakovin, poleg tega se pojavijo sinehije s kapsulami, kar je značilen znak FSGS in eden od vzrokov za nastanek skleroze in kapilarnega kolapsa.

Klasifikacija FSGS bi se morala začeti z odpravo vseh vzrokov sekundarnih FSGS. To je pomembna terapevtska vrednost. Sekundarni FSGS se lahko razvije pri okužbah (HIV, HBV in C), sistemskih vnetnih in avtoimunskih boleznih, limfoproliferativnih boleznih, podaljšani arterijski hipertenziji, refluksni nefropatiji. Pojav FSGS je lahko zapleten zaradi debelosti in drugih presnovnih motenj. Vzrok FSGS so lahko zdravila (heroin nefropatija, interferon-α, anabolni steroidi), skoraj vsako stanje, ki ga spremlja zmanjšanje števila delujočega ledvičnega parenhima.

Sekundarni FSGS je lahko stopnja napredovanja katerekoli glomerulopatije, vendar je treba opaziti histopatološke znake primarne bolezni, v nasprotju z idiopatsko varianto FSGS. Spodaj so obravnavane genetske variante FSGS.

FSGS se kaže predvsem v proteinuriji različne jakosti, vse do razpletenega NS. NA v začetku bolezni je pogostejša pri otrocih kot pri odraslih. Kombinacijo z mikrohematurijo je mogoče opaziti pri 40-50% bolnikov, v majhnem deležu (do 5%) pa se bolezen pojavi z epizodami bruto hematurije. AH se pogosteje pojavlja pri odraslih kot pri otrocih. Pri nekaterih bolnikih se lahko že pri prvem pregledu zmanjša GFR. V sekundarnih oblikah FSGS je edem manj pogost, celo v prisotnosti nefrotske proteinurije in hipoalbuminemije (razen v primerih, povezanih s HIV in nefropatijo heroina).

Morfološko, v primeru sekundarnih FSGS, se odkrije perikilarna varianta, glomerulomegalija, značilna je fokalna glajenje nog podocita, za razliko od difuznih sprememb v idiopatski FSGS.

Trenutni in napoved. Če se ne zdravi, FSGS napreduje z razvojem končne faze kronične odpovedi ledvic. Pri bolnikih z proteinurno varianto FSGS je prognoza relativno ugodnejša. ESRD se lahko pojavi več deset let po začetku bolezni. Napovedniki neželenega poteka bolezni so naslednji dejavniki:

• obstojna masivna proteinurija;

• ledvična disfunkcija v času odkrivanja bolezni;

• zlomljiva različica FGS;

• razširjena poškodba (tubularna atrofija, skleroza več kot 20%).

Pomemben napovednik dolgotrajnega vzdrževanja delovanja ledvic s FSGS z NS je doseganje popolne remisije (pri odraslih, proteinurija je manjša od 0,3 g / dan) ali delna (proteinurija 0,3-3,5 g / dan) [6]. Ko je dosežena remisija, je 5-letno preživetje 100% celo pri bolnikih, pri katerih se FSGS sesuje. Na splošno se ob doseganju remisije končna stopnja CRF razvije pri manj kot 15% bolnikov.

Pri otrocih potek idiopatske FSGS ni bistveno drugačen kot pri odraslih; kljub temu pa obstajajo poročila o boljšem odzivu na zdravljenje in boljšem preživetju ledvic pri bolnikih s pojavom bolezni pri starosti manj kot 12 let.

Cilj zdravljenja s FSGS je ohraniti delovanje ledvic bolnika čim dlje in ustaviti aktivne manifestacije NS. Tudi delna remisija zagotavlja znatno izboljšanje rezultatov.

1. Uporabljajo se splošna načela zdravljenja katerekoli proteinurije:

• Prehrana s omejevanjem soli (manj kot 3 g / dan), omejevanje beljakovin (0,8-2,0 g / kg) z ustrezno količino kalorij

• zaviralec ACE (fosinopril, perindopril itd.) Ali ARB (losartan, valsartan itd.)

• antagonist aldosterona (spironalakton v majhni dozi 12,5-25 mg / dan).

2. Imunosupresivno zdravljenje se izvaja samo z idiopatsko FSGS.

· Kot začetno zdravljenje se priporočajo glukokortikosteroidi (GCS), ki so predpisani pri odraslih vsaj 4 tedne (odmerki kot za ITM), dokler ni dosežena popolna remisija. Steroidna odpornost se ugotovi v odsotnosti remisije po 16 tednih (z zadovoljivo toleranco GCS). Po doseženi remisiji se odmerek GCS postopoma zmanjša v 6 mesecih, pri čemer je odpornost na steroid - odstranitev PZ v 6 tednih.

Pri bolnikih (pri otrocih in odraslih) s FSGS, pri določanju odpornosti na steroide ali če so kontraindikacije ali intolerance za visoke odmerke GCS (diabetes, duševna bolezen, huda osteoporoza) kot prvo zdravljenje, zdravljenje z zaviralci kalcineurina (ICH): ciklosporin A (CsA), s intoleranco za CsA - takrolimus.

Mehanizem delovanja ciklosporina A je, da povzroča krčenje povzročitelja glomerularne arteriole in zmanjšanje prepustnosti GBM za beljakovine, kar lahko tudi zmanjša proteinurijo, ne glede na njegovo imunosupresivno aktivnost. Zdravljenje z zdravilom CsA se izvaja v odmerku 3-5 mg / kg / dan (mikroemulzijska oblika) v dveh enakomerno razdeljenih odmerkih za najmanj 6 mesecev. Cilj C₀ koncentracija - 100-200 ng / ml.

Če se doseže remisija, se nadaljujejo vsaj 12 mesecev, nato pa se poskuša upočasniti umik z zmanjšanjem odmerka CsA za 25% vsaka dva meseca. V primeru odsotnosti remisije v 6 mesecih je treba zdravljenje prekiniti. Priporočljivo je kombinirati z majhnimi odmerki kortikosteroidov. Zdravljenje zaviralca ACE ali BRA je obvezno, za razliko od BMI.

Uporaba CsA v FSGS je omejena z nefrotoksičnostjo zdravila: med zdravljenjem je mogoče povečati raven kreatinina v krvi, hipertenzijo, med morfološko študijo - žarišča ledvične tubularne atrofije, povečano intersticijsko fibrozo, arterioloskleroza. Hkrati lahko delovanje ledvic ostane nedotaknjeno, verjame pa se, da je njegov toksični učinek izrazitejši v primeru razširjenih sklerotičnih sprememb v glomerulih in intersticiju, ki že obstajajo pred zdravljenjem ledvične disfunkcije (povišana raven kreatinina), kot tudi prekoračitev odmerka CsA> 5,5 mg / kg / dan. Večina raziskovalcev priporoča ponovno nefrobiopsijo po 2-3 letih od začetka zdravljenja s CsA, da bi nadzorovala njegove neželene učinke.

· Takrolimus v odmerku 0,1–0,2 mg / kg / dan v dveh odmerkih (ciljna raven - 5-10 ng / ml). V FSGS ima takrolimus (FK506) podoben mehanizem delovanja kot CsA in manj nefrotoksičnosti. Lahko povzroči remisijo v delu, vendar ne pri vseh bolnikih, odpornih na druge vrste zdravljenja - GCS in CsA.

• Mycophenolate mycophenolate v odmerku 750-1000 mg 2-krat na dan 6 mesecev ali več. Odsotnost nefrotoksičnosti ugodno razlikuje mofetilmikofenolat (MMF) - selektivno imunosupresivno zdravilo, ki zavira proliferacijo limfocitov in monocitov, ter krši adhezijo aktiviranih limfocitov na endotelijske celice. Obstajajo poročila o njegovi učinkovitosti v kombinaciji s steroidi in zaviralci ACE pri bolnikih z različno primarno glomerulopatijo, vključno s FSGS. KDIGO (2012) priporoča MMF in visoke odmerke deksametazona za intoleranco za CsA pri bolnikih s FSGS.

· Ni dovolj randomiziranih študij o uporabi zdravila RituximabapripsGS, čeprav ostaja obetavno zdravilo.

· Preučujejo učinkovitost in druga zdravila (ACTH, abatacept - CTLA-4).

· Vračanje FSGS v presaditev ledvic poteka v 30% primerov. FSGS, ki se razvija v presadku, zahteva intenzivno zdravljenje s kombinacijo MP pulzov in izmenjavo plazme.

Iz prakse otroka izvedemo naslednji klinični primer.

Boy G., star 6 let, ob prvem vstopu bolan 1 leto. Pri prvem nastopu je bil nepopoln nefrotski sindrom brez edema, s proteinurijo 2,8 g / l, ESR 28 mm / h. Zdravilo je bilo v kraju prebivališča s prednizonom 40 mg / s 8 tednov, remisija NA je bila dosežena šele v 6. tednu zdravljenja. Povrnitev bolezni se je razvila v ozadju zmanjšanja odmerka PZ na 10 mg / 48 ur in na podlagi pljučnice. Terapevtski indukcijski tečaj PZ in pulzno zdravljenje z metilprednizolonom št. 2 ni povzročil nobenega učinka, proteinurija je bila ohranjena na 6,6 g / l.

Ob sprejemu je opaziti poslabšanje NA z anasarko, BP 110/80 mm Hg, zmerni eksogeni hiperkorticizem, ESR 74 mm / h, hipokromno anemijo, proteinurijo 8,5 g / s in eritrociturijo 20-22 pri n / sp. Izvedena je bila perkutana biopsija leve ledvice.

Ko svetlobno mikroskopijo v pripravku med obstoječimi 16 glomeruli v 4 (25%) - segmentna skleroza kapilarnih zank na cevnem polu glomerulov s penastimi celicami v območju skleroze. Drugi glomeruli imajo blago mesangialno proliferacijo. Tri kroglice imajo povečano velikost. Ostali krogli se ne spremenijo. Cjevčice - difuzne degenerativne spremembe, blaga atrofija. Interstitium - blaga fokalna fibroza. Arterije in arteriole se ne spreminjajo (sl. 4.5A).

Slika 4.5. Apikalna varianta fokalne segmentne glomeruloskleroze pri otroku G., 6 let (Micrographs - A.V. Sukhanov, Moskva, 2004)

A - Segmentalna okluzija lumena kapilar glomerulov s povečanjem mezangialnega matriksa in hialinoze. Adhezija na Bowmanovo kapsulo pri prehodu v proksimalni tubul. CHIC reakcija x250

B - Difuzno glajenje nog podocita. Elektronska mikroskopija x4000

Imunofluorescenčna študija je pokazala luminescenco IgM, C3 v mezangiju in na obrobju kapilarnih zank 2+. Elektronska mikroskopija kaže razpršeno glajenje majhnih nog podocitov (sl. 4.5B). Ni depozitov imunokompleksnega tipa. Osnovna membrana kapilarnih zank ni debela. V območju izhoda proksimalnega tubula je segment segmentne skleroze kapilarnih zank. V intersticiju so prisotne penaste celice.

Morfološki zaključek: fokalna segmentna glomeruloskleroza, apikalna varianta.

Klinična in morfološka diagnoza: Steroidno odporni nefrotski sindrom, s fokalno-segmentno glomerulosklerozo, apikalna varianta. Kronična bolezen ledvic, I. faza

V zdravljenje je vključen intenzivnejši režim zdravljenja: ciklosporin A (Sandimmun Neoral) v terapevtskem odmerku 150 mg / m2 / s, prednizolon 20 mg / 48 h, zaviralec ACE. Z zdravljenjem po 2 mesecih se je razvila popolna remisija nefrotskega sindroma, ki je trajal 1 leto. Kasneje, v kraju stalnega prebivališča, ponovitev nefrotičnega sindroma skoraj enkrat letno zaradi nezadostnega odmerka ciklosporina A. Do leta 2014 je zdravljenje z MP pulzi povečalo odmerek ciklosporina in povzročilo popolno remisijo. Uporabili so kombinacijo CsA z MMF in zaviralci ACE. Ponavljajoča biopsija kontraindikacij za CsA ni razkrila. Do danes GFR ostaja normalna. Toda v letu 2014 zgoraj navedeno zdravljenje ni povzročilo odprave. Začelo se je zdravljenje z rituksimabom.

Naslednji klinični primer. Bolnik G., star 24 let (rojen leta 1990)

Prvi nastop v začetku avgusta 2014 od nastanka edema v spodnjih okončinah do dimeljske gubice. Povečana GARDEN na 160 mm Hg Junija 2014 - sončna insolacija. Zdravljenje - antibiotiki, simptomatsko. Ta hospitalizacija na Kazahstanskem raziskovalnem inštitutu za kardiologijo in interno medicino je načrtovana za biopsijo ledvic za nefrotski sindrom. Dedna zgodovina: materinski - hipertenzija. Stanje zmerne resnosti, zaradi simptomov prekomerne hidracije. Hudo otekanje. Srčni utrip 74 na minuto HELL 132/70 mm.rt.st.

Laboratorijske in instrumentalne študije:

KLA (20.08.14g-05.09.14g): Hb-117-119 g / l, eritrociti 4.7-4.95 * 10 12 / l, Ht- 37.4%, L-4.1-6, * 10 9 / l, trombociti-330,0 * 10 9 / l. ESR-21-60mm / h.

OAM (08.21.14-Sep. 09.14g): barva z f, utripa. masa - 1025-1015, prozpoln, beljakovine ++++ 10-5,1 g / l, pH-6,0, levkociti, ne, bakterije +, kri ++, 50 rbc / μl

Biokemijske preiskave krvi (21.08.14g-03.09.14g): kreatinin - 46-63 µmol / l, skupne beljakovine - 37-42g / l, sečnina - 6.7-3.7 mmol / l, glukoza-4.5 mmol / l, Na-134,4-144,1 mmol / l, K-5-5,1 mmol / l.

Koagulogram (20.8.2014): APTV-24.3, PTV-20.1, PTI-87.3, MNO-1.60.

ELISA za hepatitis (27.2.2014): Hepatitis C (celotna protitelesa) je negativen, HBsAg je negativen.

EKG (20.08.2014): Sinusni ritem s srčnim utripom 75 na minuto, redno. Hipertrofija LV. Prekinitev procesov repolarizacije.

Echo-KG (21.08.2014): КСР 27.1, KDR 44.4, TZSLŽ 7.5, TMŽP 8.7, PŽ 11.3, Doa-25.6, LP 25.6, DO-89 ml, S 27 ml, UO 52 ml, ФВ 69%. Kontraktilnost levega prekata je zadovoljiva. Dodatna tetiva v votlini levega prekata.

Datum dodajanja: 2017-10-04; Ogledi: 2921; DELOVANJE PISANJA NAROČILA

Žariščna segmentna glomeruloskleroza

Syv. kreatinin, mg%

Preživetje ledvic (50 KF 50%)

Po 52 tednih ponovitve.

Po 78 tednih je prišlo do ponovitve bolezni.

Kongestivna bolezen v andrologiji je bolezen, ki se pojavi zaradi venske zastoj v urogenitalnem venskem pleksusu, ki jo spremljajo degenerativne spremembe v genitalijah, dodatne gonade in vodi do oslabljene kopulativne in generativne funkcije ter motenj.

Notranji in zunanji spolni organi se oblikujejo pri moških v obdobju zarodka, v puberteti - njihov razvoj in izboljšanje se nadaljuje, konča pa se z 18-20 let. V prihodnosti se za 25–30 let ohrani normalno delovanje spolnih žlez, ki se nadomesti s postopnim izumrtjem.

Funkcionalno moški spolni organi izločajo spolne hormone, proizvajajo spermije in skrivnosti, ki podpirajo vitalno dejavnost in sposobnost gnojenja spermijev, ter zagotavljajo, da se gnojilni substrat izvaja v ženskem genitalnem traktu.

V zadnjih letih se je število androloških bolnikov z vnetnimi boleznimi urogenitalnih organov znatno povečalo zaradi široke razširjenosti urogenitalnih spolno prenosljivih okužb. To omogočajo družbene, demografske spremembe v družbi, zmanjšanje moralne in etične.

Anatomsko so spolovila pri moških tesno povezana z urinom in so razdeljena na notranje in zunanje. Notranji so moda, epididimis, vas deferens, bulbourethral žleze, prostate, semenske mehurčke, zunanji - penis in skrotum

Glomerulonefritis s fokalno segmentno glomerulosklerozo

Glomerulonefritis s fokalno segmentno glomerulosklerozo (FSGS) pri otrocih in mladostnikih diagnosticiramo v 7-15% primerov idiopatske GN.

V patogenezi vloge imunskih, obtočnih, presnovnih motenj. Pomembna je disfunkcija imunske imunosti s hiperprodukcijo interlevkinov.

Morfologija. Obstajajo: periferna z adhezijo parietalnih epitelijskih celic, vaskularna skleroza, kolaps glomeruloskleroze, nodularna (nodularna) varianta.

Simptomi Asimptomatska proteinurija v 50% je začetna manifestacija FSGS, z razvojem nepopolnega in popolnega nefrotičnega sindroma v kombinaciji s hematurijo (25-80%) in (ali) arterijsko hipertenzijo (25-50%). Pri otrocih in mladostnikih lahko periferna različica FSGS nenadoma nastopi iz klinike nefrotičnega sindroma. Potek glomerulonefritisa s FSGS je trajen, ponavljajoč in progresiven.

Zdravljenje. Informacije o učinkovitosti imunosupresivnega zdravljenja glomerulonefritisa pri FSGS so dvoumne.

Bolnikom z glomerulonefritisom s FSGS je priporočljivo, da predpišejo začetno terapijo z glukokortikoidi v odmerku 2,0–0,5 mg / kg za 6 mesecev, da se zmanjša odmerek prednizona na 0,5 mg / kg po zdravljenju 3 mesece. Opozoriti je treba, da se periferna različica FSGS, pogosto diagnosticirana pri otrocih in mladostnikih, pozitivno odziva na dolgoročno zdravljenje z glukokortikoidi v 3-6 mesecih.

Pri FSGS pri otrocih in mladostnikih se uporabljajo citostatiki: alkilirna sredstva (klorbutin, ciklofosfamid), inhibitorji DNA transkripcije (ciklosporin, sandimmun neoral), zaviralci sinteze nukleotidov (mizoribin, mofetilmikofenolat).

1. Zdravilo, izbrano za FSGS, velja za inhibitorje DNA transkripcije (ciklosporin, peščeno neoral). Ciklosporin A, Sandymun imunost je predpisan v odmerku 5-8 mg / kg / dan, razdeljen na 2 odmerka, ki trajajo 3-12 mesecev s prednizonom v izmeničnem režimu.

2. Alkilirna sredstva (klorbutin 0,2-0,4 mg / kg / dan v obdobju 8-12 tednov, ciklofosfamid 2,5 mg / kg / dan) z izmeničnim potekom prednizonske terapije so se pri otrocih in mladostnikih široko uporabljala pri FSGS. Rezultati nadzorovanih študij učinkovitosti alkiliranja citostatikov s FSGS so dvoumni.

3. Inhibitor sinteze nukleotidov mizoribin 3,0–5,0 mg / kg se priporoča za FSGS v trajanju 6-12 mesecev. Začele so se nadzorovane študije o učinkovitosti mofetilmikofenolata pri FSGS pri otrocih in mladostnikih.

4. Po mnenju S. Mendoze, E. V. Walda, se intravenske infuzije metilprednizolona dajejo v impulznih odmerkih v kombinaciji s peroralnim dajanjem prednizolona in citostatičnega sredstva (klorbutin, ciklofosfamid ali ciklosporin).

V praksi zdravljenja beljakovinskih variant FSGS pri otrocih in mladostnikih se uporabljajo inhibitorji angiotenzinske konvertaze.

Z napredovanjem FSG v CRF je indicirana dializa in presaditev ledvic, ponovitev FSGS v presadku se pojavi v 15-55%.

Prognoza za večino bolnikov s FSGS je slaba. Prisotnost nefrotičnega sindroma poslabša prognozo FSGS. Periferne FSGS je povezana z ugodnejšo prognozo.

Žariščna segmentna glomeruloskleroza

Za fokalno segmentno glomerulosklerozo ledvic (FSGS) je značilen poraz nekaterih glomerulov (torej fokalni), v poškodovanem glomerulusu pa so v proces vključeni le nekateri kapilarni zanki (od tod tudi segmentni). Fokalna segmentna glomeruloskleroza (FSGS) se klinično pogosto manifestira z nefrotskim sindromom ali hudo proteinurijo.

a) Razvrstitev. Fokalna segmentna glomeruloskleroza (FSGS) je lahko:
- primarni (idiopatski FSGS);
- v kombinaciji z drugimi boleznimi, kot so HIV (nefropatija, povezana s HIV), odvisnost od heroina (heroinska nefropatija), anemija srpastih celic, huda debelost;
- sekundarni sklerotični proces pri izidu fokalnega glomerulonefritisa z masivno nekrozo (npr. IgA nefropatija);
- posledica prilagajanja na zmanjšanje ledvičnega tkiva pri bolnikih z napredujočo ledvično boleznijo (npr. refluks in hipertenzivna nefropatija) ali za razvoj z enostransko agenezo ledvic;
- redka prirojena oblika nefrotičnega sindroma, ki jo povzročajo mutacije v razpokanih membranskih beljakovinah, na primer podocin, a-aktinin 4 in receptorsko odvisni kalcijev kanal 6 (TRPC6).

Idiopatska žarišna segmentna glomeruloskleroza (FSGS), po mnogih retrospektivnih študijah, predstavlja 10% primerov nefrotičnega sindroma pri otrocih in 35% pri odraslih. Pogostost FSGS (primarnih in sekundarnih) se je povečala in danes je v ZDA FSGS najpogostejši vzrok nefrotičnega sindroma pri odraslih, zlasti pri Hispanih in ljudeh s temno kožo.

Klinične manifestacije fokalne segmentne glomeruloskleroze ledvic (FSGS) se razlikujejo od tistih z minimalnimi spremembami bolezni. Ko FSGS:
(1) večja incidenca hematurija, zmanjšana GFR in hipertenzija;
(2) proteinurija je pogosto neselektivna;
(3) slabši odziv na terapijo s kortikosteroidi;
(4) napreduje v kronično nefropatijo (vsaj 50% bolnikov razvije končno fazo kronične bolezni ledvic v 10 letih).

Fokalna segmentna glomeruloskleroza (PAS-reakcija):
(A) Pri majhni povečavi je vidna segmentna skleroza enega od treh glomerulov (na desni).
(B) Pri velikih povečavah v žarišču skleroze se odkrijejo usedline hialinske in maščobne kapljice (majhne vakuole).

b) Patogeneza. Trenutno ni enega samega odgovora na vprašanje: ali je idiopatska FSGS neodvisna nozološka enota ali stopnja razvoja bolezni z minimalnimi spremembami? Značilna degeneracija in fokalne solze visceralnega epitelnega sloja so posledica difuznih sprememb epitelijskih celic, značilnih za minimalne spremembe v bolezni. Takšne epitelne poškodbe so patognomonične za FSGS in so lahko posledica različnih mehanizmov, vključno s cirkulirajočimi citokini in genetsko določenimi napakami v raztrganih membranskih beljakovinah. Skleroza in hialinoza sta posledica odlaganja plazemskih beljakovin v žariščih izjemno visoke prepustnosti razpokane membrane in kopičenja ECM. Ponovitev proteinurije pri nekaterih bolnikih (včasih 24 ur po presaditvi ledvic, čemur sledi jasen prehod na FSGS) potrjuje, da je vzrok poškodbe epitelija krožeči dejavnik, morda citokin. Iz krvnega seruma teh bolnikov smo izolirali faktor, ki povzroča proteinurijo z molekulsko maso 50 kDa, ki ne spada v razred Ig, vendar o tem faktorju ni natančnejših informacij.

c) Morfologija. Ko je svetlobna mikroskopija odkrila fokalne segmentne lezije, ki so prizadele le majhno število glomerulov. Pri nezadostni biopsiji je težko diagnosticirati takšne lezije. Sprva so prizadeti glomeruli jukstamedularnega območja, nato pa se spremembe generalizirajo. V skleroziranih segmentih se kapilarne zanke kolapsirajo, nabirajo se matriksi in odlagajo plazemske beljakovine po kapilarni steni. <гиалиноз). Гиалиноз может быть настолько выраженным, что происходит окклюзия просвета капилляра. Часто обнаруживают жировые капли и пенистые клетки. Клубочки, которые не имеют сегментарных поражений, при световой микроскопии обычно выглядят неизмененными, однако возможно накопление мезангиального матрикса.

Elektronska mikroskopija razkriva difuzno glajenje majhnih procesov podocitov (v sklerotičnih in nesklerotičnih regijah glomerulov). Ko se to zgodi, nastopi žariščna ločitev epitelijskih celic in izpostavljenost kletne membrane. Imunofluorescentna študija v žariščih skleroze in / ali mezangija lahko razkrije IgM in komponento sistema komplementa C3. Poleg fokalne segmentne glomeruloskleroze so možne izrazita hialinoza in zgostitev sten arteriolov, ki prinašajo. Z napredovanjem bolezni se poveča število sklerotičnih glomerulov in površina poškodb. Sčasoma to vodi do popolne skleroze glomerulov s hudo tubularno atrofijo in intersticijsko fibrozo.

Za kolaptoidno glomerulopatijo (eno od morfoloških variant FSGS) je značilno gubanje celotnega glomerula v kombinaciji z različnimi tipi FSGS ali brez njih. Značilna za kolaptoidno glomerulopatijo so proliferacija in hipertrofija visceralnih glomerularnih epitelijskih celic. Škoda je lahko idiopatska, vendar je najbolj značilna za nefropatijo, povezano z virusom HIV. V obeh primerih glomerulopatijo spremljajo hude poškodbe tubulov z nastankom mikrociste. Prognoza za ta FSGS je izredno neugodna.

Proučevanje genetske osnove nekaterih variant FSGS in drugih vzrokov nefrotskega sindroma nam je omogočilo, da smo razširili naše razumevanje patogeneze proteinurije in razvili nove metode za diagnosticiranje in napovedovanje izida pri bolnikih s FSGS. Gen NPHS1, ki se nahaja na kromosomu 19q13 in kodira protein nefrin, je bil najprej identificiran. Nekatere mutacije gena NPHS1 vodijo do razvoja prirojenega nefrotskega sindroma finskega tipa, ki se kaže v glomerulopatiji, bolezni minimalne spremembe, z izrazitim glajenjem procesov podocitov. Analiza gena NPHS1 omogoča prenatalno diagnostiko prirojenega nefrotskega sindroma.

Kot posledica mutacij gena NPHS2, ki se nahaja na kromosomu 1q25-q31 in kodira sintezo fokinskega proteina, lokaliziranega v razpokani membrani, se razvije avtosomno recesivno FSGS. NPHS2 mutacije v

30% primerov je odgovornih za razvoj nefrotičnega sindroma, odpornega na kortikosteroidne terapije pri otrocih. Bolni otroci ponavadi kažejo znake FSGS.

Mutacije gena, ki kodirajo aktin-vezavni protein aktinin 4, povzročajo razvoj avtosomno dominantnega FSGS, ki se pojavi brez izrazitih kliničnih simptomov, vendar lahko hitro privede do odpovedi ledvic.

Collaptoidna glomerulopatija.
Gube glomerulov, zoženje lucka kapilar, proliferacija in otekanje visceralnega epitela.
Podobne spremembe najdemo pri idiopatski in HIV-povezani nefropatiji z metodo impregnacije srebra.

Mutacije v genu, ki kodira TRPC6, so bile ugotovljene pri nekaterih odraslih pol-sorodnikih, ki imajo FSGS. TRPC6 izločajo številne celice, vklj. podociti. Patogene mutacije motijo ​​delovanje podocitov zaradi povečanja kalcija v teh celicah.

Vse te beljakovine združuje dejstvo, da se vsi nahajajo v razpokani membrani in citoskeletu sosednjih subocitov. Njihove specifične funkcije in mehanizmi interakcij niso povsem razumljivi, vendar je jasno, da je celovitost vsakega od njih nujna za zagotovitev normalnega delovanja glomerularne filtracijske pregrade.

Študije na mišjem modelu so pokazale vlogo drugega proteina, CD2-povezanega proteina (CD2AP), ki je redko prisoten pri ljudeh in je lahko povezan z razvojem proteinurije. Do identifikacije teh genetskih motenj je bila patogeneza nekaterih primerov idiopatskega nefrotskega sindroma pripisana drugim dejavnikom, ki so povzročili okvarjeno prepustnost: interakcije med celicami in med celicami in matriksom, zlasti tiste, ki jih posredujejo a3b1-integrini, distroglikani in limi. Kršitev teh interakcij lahko vodi do izgube adhezije podocita v PMC.

Ablacijska nefropatija je sekundarna FSGS, ki se razvije kot zaplet glomerularnih in ne-glomerularnih bolezni, za katere je značilno zmanjšanje mase delujočega ledvičnega tkiva (zlasti refluksne nefropatije in enostranske ageneze ledvic) in lahko vodi do glomeruloskleroze in odpovedi ledvic. Patogeneza je bila pregledana v ločenem članku prej.

d) Klinični znaki. Pri idiopatski FSGS je verjetnost spontane regresije majhna, odziv telesa na terapijo s kortikosteroidi pa je različen. Na splošno je napoved pri otrocih boljša kot pri odraslih. Napredovanje odpovedi ledvic poteka z različnimi hitrostmi. Pri 20% bolnikov so opazili nenavadno hiter potek bolezni z nenadzorovano masivno proteinurijo in razvojem odpovedi ledvic v 2 letih. Po presaditvi ledvic se v 25-50% primerov pojavi relaps.

Žariščna segmentna glomeruloskleroza

OPREDELITEV, ETIOLOGIJA IN PATOGENEZA Vrh

Fokalna segmentna glomeruloskleroza (FSGS) je skupina nefropatije, katere skupna značilnost je prvotna poškodba podocitov (tako imenovana podocitopatija), s progresivno glomerulosklerozo in spremljajočim povečanjem mezangialne matrike. Vzroki primarnih FSGS niso znani. Sekundarni FSGS razvije kot odgovor na dejavnike škodujejo glomerula kot hiperfiltracija (refluksa nefropatija, maligna hipertenzija, zmanjšane količine aktivne ledvic parenhima, čezmerna debelost, anemija srpastih celic), eksogene toksinov (heroin, pamidronata, manj inhibitorji IFN kalcinevrina, sirolimusa) ali okužbe z virusom HIV, manj verjetno je okužba s parvovirusom B19, CMV ali EBV.

KLINIČNA SLIKA IN NARAVNI TEČAJ Na vrh

Pogosteje so moški bolni v mladosti. Najpogostejša klinična manifestacija FSGS je proteinurija. V 75% primerov pride do razvoja nefrotskega sindroma (to je vzrok za 20–25% primerov nefrotičnega sindroma pri odraslih), v drugih primerih pa ostane proteinurija sub-nefrotična. Mikrohematurija se pojavi v 30–50%, bruto hematurija pri 5–10% (včasih prvi simptom bolezni). Hipertenzija se pojavi v 30% bolnikov v času diagnoze. Ni spontanih remisij, bolezen napreduje z razvojem ledvične odpovedi.

Na podlagi histopatološke slike ledvične biopsije.

Zdravljenje je odvisno od trajanja bolezni in resnosti kliničnih simptomov, zlasti od velikosti dnevne izgube beljakovin v urinu.

1. Bolniki s sub-nefrotično proteinurijo (≤3,5 g / dan): uporabite zaviralec ACE / ARB; omejitev vnosa prehranskih beljakovin na 0,8 g / kg / telesno težo / dan. in natrija na 50-100 mmol / dan.

2. Bolniki z nefrotsko proteinurijo (> 3,5 g / dan): uporabite prednizon (prednizon) (odmerjanje, tako kot pri GN, z minimalnimi spremembami). V primeru steroidne odpornosti se prednizon (prednizon) prekine, odmerek pa se zmanjša v 6 tednih. Pri nekaterih bolnikih, ki so dosegli spontano remisijo ali remisijo po zdravljenju, se bolezen ponovi. Relapse lahko zdravimo s prednizonom (prednizon) na enak način kot prvo poslabšanje nefrotičnega sindroma, če je mogoče doseči drugo popolno remisijo. Pogosti recidivi so indikacije za uporabo alternativnih zdravil (→ glej spodaj).

3. Pri bolnikih s steroidno odpornostjo:

1) ciklosporin p / o 3-5 mg / kg / dan, remisija se običajno pojavi v 2-3 mesecih. po začetku zdravljenja, v nekaterih primerih po 4-6 mesecih. Po doseženi popolni ali delni remisiji je priporočljivo uporabljati zdravila 12 mesecev, s počasnim zmanjševanjem odmerka (približno 25% vsaka dva meseca). Če remisije ne opazimo, zdravilo prekinemo po 6 mesecih. zdravljenje. Istočasno uporabljajo prednizon (prednizon) (0,15 mg / kg / dan) za 4–6 mesecev, nato zmanjšajo odmerek zdravila in ga prekinejo v 4–8 tednih; ponovitev proteinurije med zmanjšanjem odmerka kaže na odvisnost od ciklosporina.

2) takrolimus p / o 0,1–0,2 mg / kg / dan;

3) MMF p / o 1,0 g 2 × dan. z deksametazonom 0,9 mg / kg (največ 40 mg) 2 zaporedna dneva na teden (alternativno v primeru steroidne odpornosti in nezmožnosti uporabe zaviralcev kalcineurina);

4) bolniki s ponavljajočimi se FSGS v presajeni ledvici: plazmafereza v zgodnjem obdobju bolezni.

4. Sekundarna oblika FSSS: odstranitev vzroka z uporabo zaviralca ACE.

Slabo, ker spontanih remisij ne opazimo. Pri 50% bolnikov se končna odpoved ledvic razvije v 10 letih po diagnozi.

Fokusna segmentna glomeruloskleroza (FSGS);

Nefrotski sindrom, odporen na steroide

Na steroidno odporno NA se ugotovi odsotnost remiune proteinurije ob koncu 6-tedenskega (največ 8 tednov) indukcijskega poteka PZ z dodatnimi infuzijami metilprednizolona. Steroidno odporna NA (SRNS) je neposredna indikacija za biopsijo ledvic pri otrocih (spomnite se, da je pri odraslih biopsija ledvic izvedena na samem začetku bolezni). Morfološke variante so lahko fokalna segmentna glomeruloskleroza (FSGS) (pogosteje pri otrocih), membranska nefropatija (MN) (pogosteje pri odraslih). Hkrati so lahko povzročitelji NA tudi membransko-proliferativni GN (MPGN), bolezen z gosto usedlino (DUI) in drugi GB.

V zadnjih nekaj desetletjih se je pogostost FSGS povečala po vsem svetu.

Morfološka slika. Značilna je prisotnost skleroze (hialinoze) v nekaterih kapilarnih zankah v delih glomerulov. Prisotnost enega glomerula s segmentno sklerozo je osnova za diagnosticiranje FSGS. Na začetku spremembe se pojavijo v jukstamedularnih glomerulih, nato pa se ta proces širi po celotni kortikalni plasti. Prizadeti glomerul se pogosto zlije s Bowmanovo kapsulo (sinehijo). Pri EM se izloča žariščna fuzija nog podocitov v glomerulih brez skleroze, v sklerotičnih conah pa lahko pride do odsotnosti podocitov na GBM (ločitev podocitov od GBM in njihovo luščenje v cevni lumen). GBM, ki je »lepljiv«, se drži sosednjih kapilarnih zank ali Bowmanove kapsule, kar pojasnjuje nastanek sinehij in strjevanje kapilarnih zank. Pri IHH se v sclerotičnih mestih odlagajo IgM in C3.

Spremembe v tubularnem intersticijskem prostoru ustrezajo resnosti glomerularnih lezij. Pri podaljšanih FSGS ali njegovih hudih variantah so odkrili tubularno atrofijo, intersticijsko fibrozo, limfohistiocitne infiltrate, penaste celice v tubulih in intersticiju, resorpcijo beljakovinskih (hialinskih) kapljic v tubularnem epiteliju, hialinozo arteriole. Za FSGS obstaja več možnosti:

1) nedoločena oblika (če je FSGS težko pripisati eni od naslednjih možnosti);

2) celična varianta: multicelularnost je opažena v prizadetih lobulah, povezanih s proliferacijo endotelijskih celic, monocitov in prisotnostjo nevtrofilnih levkocitov. Poleg tega so lahko prisotni hialin in / ali fibrin. Celotna slika je bolj značilna za fokalno-segmentni proliferativni GN;

3) razpadajoča varianta: kolaps zanke glomerulov zaradi nekontrolirane proliferacije podocitov, srebro-metenamin po Jonesu, x100;

4) apikalna varianta: najbolj ugodna vzdolž poteka, segmentna skleroza se nahaja na cevnem polu glomerula. Posamezne zanke glomerulusov se spustijo v tubul;

5) perihilarna varianta: sklero- / hialinoza pri sotočju nastalih arteriolov v glomerul z delno hialinozo samih arteriolov. Značilnost sekundarnih FSGS v ozadju arterijske hipertenzije, debelosti in sladkorne bolezni;

6) Clq-nefropatija: difuzna in globalna C1q depozita v mezangiju s FSGS.

Sl. 7. Žariščna segmentna glomeruloskleroza

A. Različica razpada: kolaps glomerularnih zank (desno), ki jih povzroča nenadzorovana proliferacija podocitov (podocitov), ​​srebro-metenamin po Johns, x100.