Pri jemanju zdravil se lahko pojavijo patološka stanja, ki so značilna funkcionalna in organska okvara ledvic.

V zadnjih letih se je pogostnost okvare ledvic (droga nefropatija) povečala (približno 10-20% celotne ledvične patologije) zaradi velikega vnosa zdravil pri bolnikih. Ledvice se lahko prizadenejo kot posledica akutne in kronične zastrupitve z zdravili - s prevelikim odmerkom, s podaljšano uporabo ali s preobčutljivostjo zdravila (z idiosinkrazijo ali z genetskimi in fetalnimi lastnostmi telesa). V večini primerov je zdravilna nefropatija povezana z oslabljenim imunskim odzivom na številna zdravila (antibiotiki, anestetiki, sulfa, soli težkih kovin itd.) Ali cepiva in serumi.
Za te spremembe ledvic so značilne predvsem lezije ledvičnih glomerulov z odlaganjem kompleksov antigen-protitelo v njihovih strukturah in pojav glomerularnih funkcionalnih motenj. Pri alergijskih nefropatijah se huda vaskulitis pogosto razvije z vpletenostjo intersticijskega tkiva. Enzimopatski učinek nekaterih zdravil ali njihovih presnovkov se lahko kaže v prednostni poškodbi tubularno-intersticijskih struktur ledvic. Značilen je polimorfizem nefropatije, ki jo povzroča zdravilo, pri čemer eno zdravilo povzroča poškodbe ledvic drugačne vrste, učinki različnih zdravil pa lahko povzročijo podobno nefropatijo.

Klinika zdravilnih ledvičnih lezij

Klinične manifestacije so sestavljene iz pogostih pojavov bolezni drog (vročina, kožni izpuščaj, zastrupitev) in znakov nefropatije - glomerulonefritisa, intersticijskega nefritisa, nefrotičnega sindroma, tubulopatije, urinarnega sindroma itd.
D. Zelo pogosto se lahko pojavi akutna in kronična odpoved ledvic.

Značilnost razvoja drog glomerulonefritis je odsotnost pomembnih hematurija in arterijske hipertenzije.

Diagnoza zdravilnih lezij ledvic

Diagnoza drog nefropatije je težka zaradi številnih ekstrarenalnih pojavov bolezni drog, odsotnosti znakov bolezni ledvic, polimorfizma nefropatije drog; Zelo pomembni so anamnestična dejstva o jemanju zdravil, ko se pojavijo simptomi nefropatije, ki izginjajo ali se zmanjšujejo po prekinitvi zdravljenja. Znatno lažja diagnostika z laboratorijskimi metodami je odkrivanje povečane preobčutljivosti organizma na zdravilo, ki ga jemljemo.

Diferencirati medicinsko nefropatijo od pijelonefritisa, glomerulonefritisa, intersticijskega nefritisa in drugih bolezni ledvic.
Podatki anamneze o predhodni uporabi zdravil, laboratorijska študija občutljivosti organizma na zdravilo so ključnega pomena. Pomembno vlogo pri diferenciaciji lahko imajo nejasni primeri, punkcija biopsija ledvic.

Zdravljenje zdravilnih ledvičnih lezij

Zdravljenje je predvsem odpravljanje zdravil, proti katerim se razvija nefropatija. Prehrana in zdravljenje odvisnosti od drog sta odvisna od narave nefropatije. Ko imunska geneza nefropatije kaže hormone (prednizon, triamcinolon itd.).

Preprečevanje je sestavljeno iz temeljite zbirke alergijske anamneze, zakonitega predpisovanja zdravil, zlasti s povečano preobčutljivostjo na njih, preprečevanja uporabe nefrotoksičnih zdravil in odsotnosti bolezni ledvic; v primeru neizogibnosti zdravljenja z zdravili se izvaja redno spremljanje urinske analize.

MEDICINSKI ŠKODLJENJE

V zadnjem času se zdravniki vse pogosteje srečujejo z zapletom zdravljenja z zdravili, zlasti z zdravilnimi ledvami ledvic. Klinični pomen tega problema je povezan tako s pogostostjo zdravljenja ledvic v praksi zdravnikov katere koli specialnosti, kot tudi z resnostjo kliničnih manifestacij. V zadnjih desetih letih se je pogostnost akutne odpovedi ledvic (ARF) znatno povečala: 6–8% vseh primerov ARF je posledica uporabe nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID).

Mehanizmi škodljivega učinka zdravil na ledvice so omejeni na naslednje glavne možnosti:

● neposredni nefrotoksični učinek zdravila (blokada znotrajceličnih presnovnih in transportnih procesov);

● razvoj celičnih in humoralnih imunskih reakcij, vključno z alergijskimi;

● intervencija pri renalni hemodinamiki in hormonskem regulacijskem sistemu ledvic.

S praktičnega vidika je mogoče medicinske lezije ledvic razdeliti na akutne in kronične.

Medikularne lezije ledvic vključujejo:

- akutni intersticijski nefritis (OIN) - nemobilni odvodnik;

- akutna tubularna nekroza - oligurični odvodnik;

- akutno zdravilo glomerulonefritis;

- dvostranska kortikalna nekroza;

- intrarenalna (tubularna) blokada (kristali urata, sulfonamidi);

Kronične ledvične lezije vključujejo:

-kronični intersticijski nefritis;

- sindrom insipidus sladkorne bolezni ledvic;

Isto zdravilo lahko povzroči številne poškodbe ledvic.

Najpogosteje je ledvična škoda povzročena z dolgo uporabljenimi in pogosto uporabljenimi zdravili: antibiotiki, nesteroidnimi protivnetnimi zdravili, narkotični analgetiki (HHA), kontrastnimi sredstvi z rentgenskimi žarki (RVS). Prehodna ledvična disfunkcija je možna na osnovi inhibitorjev angiotenzinske konvertaze (inhibitorjev ACE), omeprazola, ranitidina, aciklovirja, ciprofloksacina, novih sulfonamidov, sulfadiazina in mesalazina, ki se uporabljajo za zdravljenje mikrobnih zapletov pri bolnikih z aidsom in ulceroznim kolitisom. v imunoglobulinih dekstroze, streptokinazo. Tako pogosto uporabljena zdravila, kot so tiazidi, furosemid, alopurinol, lahko povzročijo tudi okvaro ledvic (pogosteje SPE), kar je malo znano zdravnikom.

I. Antibiotiki so na prvem mestu med zdravili, ki povzročajo okvaro ledvic (približno 40% primerov akutne ledvične odpovedi, povzročene z zdravili). Najpogosteje pride do akutne tubularne nekroze aminoglikozidi,uporaba katere v 5-20% primerov je zapletena pri zmerni in 1-2% izraziti akutni odpovedi ledvic. Toksičnost aminoglikozidov je odvisna od števila prostih amino skupin: 6 jih je v neomicinu, pri parenteralni uporabi pa je potrebna previdnost, preostale droge pa so najbolj priljubljene v kliniki, gentamicin, tobramicin, amikacin, kanamicin - do 5. Nefrotoksičnost aminoglikozidov povzroča predvsem celična tubulotoksična lezija (uničenje z lizom)., poškodbe mitohondrijskih membran). Tveganje za toksičnost aminoglikozidov se poveča pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo (zlasti z zmanjšano funkcijo), visoko vročino, hipovolemijo, acidozo, pomanjkanjem kalija, magnezijem in tudi pri starejših. Nefrotoksičnost aminoglikozidov se poveča v kombinaciji z diuretiki z zanko, cefalosporini, vankomicinom, amfotericinom B, antagonisti kalcija in radioaktivnimi sredstvi. Nasprotno, kalcij, ki preprečuje vezavo aminoglikozidov na mejo čopičev proksimalnih tubul, zmanjša nefroksimabilnost aminoglikozidnih antibiotikov.

Ledvična okvara aminoglikozidov nima jasnih kliničnih manifestacij. Obstaja zmerna oligurija, hipostenurija z izgubo natrija v urinu. Urinov sindrom je sledilna proteinurija, mikrohematurija in je pogosto povezana z izgubo sluha. Ledvična odpoved se poveča relativno počasi in je praviloma reverzibilna po prekinitvi zdravljenja.

Antibiotiki so tudi najpogostejši vzrok akutnega intersticijskega nefritisa. SPE se klinično manifestira z neintenzivno lumbodinijo, poliurijo, zmerno izraženo tuburijo ali mešano proteinurijo, abakterijsko levkociturijo, manj pogosto mikrohematurijo. Značilna zgodnja kršitev koncentracijske sposobnosti ledvic in povečanje azotemije brez oligurija (neoliguricheskoy odvodnik).

V zadnjih letih so penicilini, tetraciklini in sulfonamidi najpogostejši vzrok za OIN. Trajanje zdravljenja v času znakov poškodbe ledvic je bilo od nekaj dni do več tednov.

Ii. NSAIDs (indometacin, ibuprofen, piroksikam, pirazolon, aspirin) in NNA (analgin, fenacetin, piracetam) so druga skupina zdravil, ki povzročajo akutno nefropatijo. V multicentrični študiji v Franciji, ki je bila namenjena proučevanju pogostnosti rezultatov zdravljenja z ARF, je od 398 bolnikov z ARF 147 (36,9%) prejelo NSAID ali analgetike; tretjina bolnikov z ARF, ki jih povzročajo NSAID, je bilo treba zdraviti s hemodializo; 28% delovanja ledvic ni obnovljeno. Akutna ledvična disfunkcija pri uporabi NSAID in analgetikov je povezana tako z učinkom na ledvično hemodinamiko kot z razvojem OIN.

NSAID in HHA posredno zavirajo sintezo prostaglandinov (PG) iz arahidonske kisline. V ledvicah so PG odgovorni za perfuzijo: povzročajo vazodilatacijo, ohranjajo ledvični pretok krvi in ​​hitrost glomerularne filtracije, povečujejo sproščanje renina, izločanje natrija in vode ter sodelujejo pri homeostazi kalija. V nekaterih pogojih z začetno zmanjšano perfuzijo ledvic je vloga PG ključnega pomena za ohranjanje ledvične funkcije. Takšna stanja so bolezen jeter (zlasti ciroza), alkoholizem, bolezen ledvic, presaditev ledvic, srčno popuščanje, arterijska hipertenzija, sistemski eritematozni lupus, hiponatremija in hipovolemija, vključno z dolgoročnim diuretičnim zdravljenjem, pooperacijskimi intervencijami, starostjo.

Ko se sinteza lokalne-ledvične PG zavira z zdravili, obstaja neravnovesje vodne in elektrolitske uravnoteženosti ter zmanjšanje delovanja ledvic do akutne odpovedi ledvic. Najpogostejši učinek NSAID in NNA na ledvice je kršitev vodnega in elektrolitskega ravnovesja. Klinično se zadrževanje natrija in vode kaže v razvoju edema, povišanem krvnem tlaku, zmanjšani učinkovitosti diuretikov in antihipertenzivnih zdravil. Hiperkalemija se pojavlja manj pogosto. Takšni zapleti so pogostejši pri zdravljenju z indomethacinom, hemodinamične motnje v obliki zmernega zmanjšanja ledvičnega pretoka krvi in ​​glomerularne filtracije pa se pogosteje pojavljajo tudi pri jemanju indometacina. V nekaterih primerih so hemodinamične motnje izrazite in povzročajo akutno tubularno nekrozo z akutno odpovedjo ledvic: pogosteje pri jemanju nesteroidnih protivnetnih zdravil, manj pogosto analgin in aspirin. ARF se lahko razvije v različnih obdobjih zdravljenja od nekaj ur do več mesecev. Najvarnejši predstavnik te skupine zdravil je paracetamol. Primeri OPN po terapevtskih odmerkih niso opisani.

Bolj redek vzrok za akutno odpoved ledvic pri predpisovanju nesteroidnih protivnetnih zdravil in analgetikov je akutni intersticijski nefritis. Po odpravi drog ponavadi pride do okrevanja; primeri kroničnosti so redki, čeprav je lahko obdobje povratnega razvoja zelo dolgo.

Večina primerov nefropatije je opisana za velike odmerke NSAID in HNA. Toda terapevtski odmerki teh zdravil lahko povzročijo tudi akutno okvaro ledvic.

III. Radiokontrastni agenti (РКС) - na povzročeni frekvenci
Odvodniki se približujejo NSAID. Med razlogi so tretje mesto.
bolnišnično akutno odpoved ledvic s smrtnostjo, ki je dosegla 29%. ARF pri uporabi PKC se pojavi pri 5% bolnikov, ki izvajajo to študijo. V primeru predhodne motnje delovanja ledvic se pogostost akutne odpovedi ledvic poveča na 76%, pri bolnikih s sladkorno boleznijo pa na 83–100%. Med bolniki s sladkorno boleznijo je v primeru nedotaknjene ledvične funkcije tveganje za razvoj ARF tudi večje kot pri zdravih populacijah.

Znano je, da je motnja delovanja ledvic bolj verjetno, da povzroča RCC z visoko osmolarnostjo. Hkrati z zadostno hidracijo bolnikov in odsotnostjo dejavnikov tveganja postane rentgenska kontrastna študija, ne glede na osmolarnost uporabljenih snovi, varna.

RKS z udeležbo reninangiotezinskega sistema povzroča krč vodilnih arteriolov; s povečanjem viskoznosti krvi motijo ​​mikrocirkulacijo in imajo neposreden toksični učinek na tubularni epitelij. Imenovanje kalcijevih antagonistov v času študije o radioaktivnosti preprečuje motnje delovanja ledvic.

Iv. Zaviralci ACE so relativno varna skupina zdravil. Glavni mehanizem hipotenzivnega delovanja zaviralcev angiotenzinske konvertaze je povezan s korekcijo intraglomerularne hemodinamike, ki temelji na podaljšanju zunanjih ledvičnih arteriolov - glavnega mesta uporabe lokalnega renalno angiotenzina II. Isti mehanizem povzroča neželene učinke te skupine zdravil: zmanjšanje glomerularne filtracije in povečanje ravni kreatinina. Zmanjšanje glomerularne filtracije ali zvišanje ravni kreatinina za več kot 20% od izhodišča na koncu prvega tedna po začetku zdravljenja pri bolnikih z ishemično nefropatijo in mesec dni kasneje pri bolnikih s kronično ledvično odpovedjo zahteva odpravo zaviralcev ACE. Pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo dolgotrajna uporaba zaviralcev angiotenzinske konvertaze s postopnim povečanjem kreatinina in zmanjšanjem glomerularne filtracije ni indikacija za njihovo prekinitev. V nekaterih primerih lahko zdravljenje zaviralcev ACE povzroči močno zmanjšanje glomerularne filtracije do ARF. Dejavniki tveganja za razvoj akutne odpovedi ledvic so dvostranska stenoza ledvične arterije ali arterijska stenoza ene ledvice, hudo srčno popuščanje, podaljšano zdravljenje z diuretiki, nefroangioskleroza in policistična bolezen ledvic. Pogostost prerenalne ARF, ki jo povzroča zaviralec ACE, je približno 2% vseh primerov zdravilnega ARF, pri starejših pa je pogostnost večja - od 6 do 23%.

V. Pri zdravljenju citostatikov z limfo- in mieloproliferativnimi boleznimi se lahko pri tumorjih razvije akutna uretralna nefropatija (sindrom razpada, »liza« tumorja). Zaradi kristalizacije sečne kisline v distalnih ledvičnih tubulih, zbiranja tubulov, medenice ledvičnega sečevoda se razvije blokada sečil. Pogosto je ta varianta poškodbe ledvic spremljala razvoj akutne odpovedi ledvic.

Kronični intersticijski nefritis je najpogostejša kronična lečna ledvica.

Kronična medicinska intersticijska nefritis se lahko razvije z zlorabo analgetikov, pri zdravljenju cisplatina (v onkološki praksi), litija, sandimuno.

Za analgetsko nefropatijo (AH) je značilen progresivni potek srečenega pristopa papilarne nekroze in postopen razvoj CRF. Najbolj nefrotoksične analgetske zmesi, zlasti vključno s fenacetinom. AN je pogostejša pri ženskah, starejših od 40 let, ki imajo migreno ali lumbodinijo. Za manifestacijo nefrotoksičnosti je potrebno dolgoročno dolgoročno dajanje analgetikov, kar pojasnjuje razvoj AN pri starejših bolnikih. AN se klinično manifestira z žejo, poliurijo, zmernim urinarnim sindromom, zgodnjim zmanjšanjem specifične urine urina. Včasih se pojavijo znaki ledvične tubularne acidoze: šibkost mišic, konvulzije, kalcifikacija možganske plasti ledvic, ledvični kamni, osteodistrofija. Pogosto se razvije arterijska hipertenzija, ki včasih postane maligna. Pojav masivne proteinurije (več kot 3 g na dan) kaže na hudo glomerularno lezijo in je slab prognostični znak, kar kaže na možen pojav terminalne odpovedi ledvic.

Ciklosporin A (Sandimmune), ki vodi do razvoja posebnega kroničnega TIN, ima izrazito netoksičnost. Sandimunska nefropatija se pogosto pojavlja v 2-4 letih zdravljenja, za katero je značilna progresivna intersticijska fibroza, arterijska hipertenzija in počasi napredujoča ledvična odpoved.

Za preprečevanje nefrotoksičnosti Sandimmuna priporoča majhne in srednje odmerke zdravila z obveznim nadzorovanjem njegove koncentracije v krvi. Učinkoviti in antagonisti kalcija. Popravljajo "peščeno-lunino" hipertenzijo in ledvično vazokonstrikcijo. Uporaba verapamila, diltiazema in amlodipina zmanjša dnevni odmerek sandimuna.

Tako lahko večina zdravil poškoduje ledvice, vsako zdravilo je potencialno nefrotoksično. Negativni učinki zdravil na ledvice so različni, enaka zdravila lahko na različne načine poškodujejo ledvice in povzročijo različne strukturne in funkcionalne poškodbe. Vendar ima vsaka od njih najpogostejšo pot poškodb, ki jim zdravnik omogoča natančnejše preprečevanje poškodb ledvic. Mehanizem ledvičnih učinkov glavnih nefrotoksičnih zdravil je predstavljen v preglednici 1. t

Preprečevanje poškodb ledvic je jasno razumevanje dejavnikov tveganja za razvoj ARF. To so: starost, presnovne bolezni (protin, diabetes mellitus, generalizirana ateroskleroza), kronično srčno popuščanje, ciroza jeter, alkoholizem in odvisnost od drog, kronična ledvična bolezen (zlasti z zmanjšano funkcijo), presajena ledvica.

Posebna priporočila predlagajo:

1) izogibajte se polipragmasi kot glavnemu vzroku za smrtne poškodbe ledvic;

2) ne presegajo odmerka in trajanja zdravljenja z nefrotoksičnimi zdravili. Večina smrtnih izidov zdravila apn opazimo pri dolgotrajnem dajanju in z uporabo velikih odmerkov nefrotoksičnih zdravil;

3) upoštevajo patogenezo zdravilnih lezij ledvic in uporabijo ustrezne nefroprotektive (hidracijo, kalcijeve antagoniste);

4) pri starejših so kalcijevi antagonisti izbrana zdravila za zdravljenje hipertenzije. Ne vplivajo negativno na renalno hemodinamiko, imajo anti-sklerotične in antiagregacijske lastnosti;

5) uporaba zaviralcev angiotenzinske konvertaze pri bolnikih s pomanjkanjem cirkulacije med diuretičnim zdravljenjem je lahko zapletena zaradi zmanjšanja glomerularne filtracije ali razvoja OPN;

6) za zdravljenje ledvične hipertenzije pri bolnikih s kronično ledvično odpovedjo so bili pred kratkim prednostni kalcijevi antagonisti, ker ne vplivajo negativno na ledvično hemodinamiko in nekoliko povečajo hitrost glomerularne filtracije z zmanjšanjem odpornosti predglomerularnih žil.

Mehanizem delovanja ledvic

Simptomi poškodbe in zdravljenja ledvic

Zdravilna okvara ledvic je v praksi zelo pogosta pri dolgotrajnih zdravilih. Po nekaterih terapevtskih poteh se v telesu pojavijo patologije, za katere je značilna poškodba ledvic na funkcionalni in organski ravni. Po statističnih podatkih je mogoče opaziti, da se je v zadnjih nekaj letih medicinska nefropatija povečala za 20%. Treba je omeniti, da je negativni vpliv zdravil prikazan tako v primeru akutne kronične zastrupitve z zdravili kot zaradi prevelikega odmerjanja. V nekaterih primerih je kriva imunski sistem, ki kaže negativno reakcijo na antibiotike in anestetike. V tem članku upoštevamo vse značilnosti poškodbe ledvic po zaužitju zdravila.

Značilnosti in značilnosti zdravilnih lezij ledvic

Posebnost patologije zaradi medicinske poškodbe ledvic je, da se bolezen obravnava kot sprememba morfološke oblike jeter. Deformacija se pojavi zaradi dolgotrajnih zdravil. Bolezen je precej pogosta, saj danes obstaja ogromna količina zdravil, ki lahko povzročijo motnje v delovanju ledvičnih organov.

Pomembno je! Glede na študije lahko rečemo, da je med glavnimi stranskimi učinki po drogah zlatenica 2,5%, hepatitis je 40%, akutna odpoved ledvic pa 25% bolnišničnih bolnikov.

Če upoštevamo subklinično naravo medicinske lezije ledvičnega organa, je treba opozoriti, da je pogostnost možno določiti v redkih primerih. Zapleti po jemanju zdravil so v praksi postali veliko pogostejši. Na to dejstvo vpliva dejstvo, da farmacevti večino zdravil in zdravil izdajajo brez recepta. Bolnik ne more dobiti širokih informacij o značilnostih zdravila, tako da se tveganje za neželene učinke poveča. Torej, če hkrati pijete 5 različnih vrst tablet, se verjetnost negativnih posledic poveča za 4%, če 10 - potem za 10%, in če vzamete približno 30-60 zdravil, se tveganje poveča za 60%.

Pozor! Treba je opozoriti, da je polovica vseh negativnih učinkov po jemanju antibiotikov posledica nesposobnosti ali velikih napak zdravnikov. Po statističnih podatkih umre zaradi takih razmer peto mesto na lestvici. Zato pazljivo vzemite zdravila.

Vzroki medicinske poškodbe ledvic

Različne poškodbe zdravil so najpogosteje odvisne od številnih dejavnikov. Med takšnimi spremljajočimi okoliščinami patologije so: t

• Starost bolnika;
• Pri ženskem in moškem spolu različno prenašanje teh ali drugih zdravil;
• Značilnosti trofičnega statusa;
• V stanju nosečnosti ženska zdravilo jemlje drugače;
• Usodna vloga lahko igra doziranje in trajanje terapevtskega poteka zdravil;
• Kako droge medsebojno delujejo, če vam je predpisanih več;
• Različne indukcije encimov ali njihov polimorfizem;
• Če ima oseba patologijo jeter, morate zdravilo vzeti zelo previdno;
• Če ima bolnik sistemske ali kronične bolezni;
• V primeru okvare ledvic.

Pozor! Vsakdo ve, da imajo ledvice, jetra, pomembno vlogo v telesu, saj so ti biotransformatorji. To pomeni, da prvi udarec tablet pade na te organe.

Simptomi medicinske poškodbe ledvic

Na splošno so simptomi podobni običajni človeški zastrupitvi. Prvi znaki se lahko zamenjajo v urinskih izločkih, kjer pride do sprememb. Večina primerov zdravilnih lezij ljudi ne pozna samih sebe. Samo če je odmerek zdravila močno pretiran ali se pojavijo zapleti. V takšnih primerih lahko neželeni učinki povzročijo precejšnje nelagodje.

Največji delež vseh toksičnih nefropatij je na porazu zdravil. Hkrati pa se pojavljajo reakcije imunskih elementov telesa in kemičnih reagentov. Sestavine alergijskih con, kot so mastociti, interlevkini in imunoglobulin, se nahajajo v ledvicah. Tako, v primeru medicinske poškodbe ledvic, vse te komponente spadajo neposredno v žarišče, kar poslabša stanje. Na splošno so simptomi bolezni podobni akutnemu glomerulonefritisu. Med najbolj očitnimi znaki je treba poudariti:

• Osebo muči splošno slabo počutje in slabost;
• Bolnik postane razdražljiv in lahko pokaže agresijo;
• V tem obdobju je povečano otekanje celotnega telesa;
• Pogostost in obseg sevanja se zmanjšata, kar se v medicini imenuje oligoanurija;
• Vzporedno z zdravilno lezijo pogosto opazimo arterijsko hipertenzijo, ki se lahko poveča do te mere, da oseba trpi zaradi konvulzij in celo ustavi srčni utrip.

Toksične učinke sulfanilamidnih snovi, zlasti streptocida in norsulfazola, najpogosteje spremljajo napadi vročine, prizadenejo se hude bolečine v sklepih, koža in sluznica in pojavijo se hemoragični izpuščaji. Če upoštevamo kapilare na ledvicah, lahko vidimo endotelno lezijo, pri kateri se stene ulcerirajo in poveča vaskularna prepustnost.

Značilnosti postopka obdelave

V večini primerov prisotnost toksične nefropatije povzroči nastanek nefritisa intersticijskega tipa, hemolitično-uremičnega sindroma in akutne oblike odpovedi ledvic. Pri akutnem ali kroničnem nefritu ima oseba naslednje simptome:

• Rezanje ali boleče bolečine v ledvenem delu;
• Povečan pritisk v kratkem času;
• Pogosto pacient trpi zaradi bolečine v sklepih, v medicini pa se imenujejo artralgija;
• Opažene so bile različne spremembe urinskih izločkov.

Pri splošni analizi urina lahko ugotovite povečano število ESR, simptome anemije in zmerno levkocitozo. Treba je omeniti, da se pri akutni odpovedi ledvic tveganje za smrt poveča, zato je bolezen tako nevarna. To je posledica dejstva, da se lahko ledvična funkcija močno zmanjša ali izpade. Istočasno se pokaže celoten standardni sklop kliničnih simptomov, to je opazna oligoanurija, zakasnjena dušikova žlindra v telesu, oslabljeno vodno in kislinsko ravnovesje itd.

Kot lahko vidite, bolezen prinaša veliko neprijetnih posledic. Vesel sem, da je zdravilna lezija, ki jo je mogoče zdraviti, glavna stvar, da zagotovimo pravočasno pomoč. Če se zdravljenje ne izvede pravočasno, se izvede le detoksikacijsko ali simptomatsko zdravljenje. Na začetku zdravnik določi sestavo elementov, ki so privedli do poraza, in glede na to predpisuje potrebne droge in metode za izboljšanje človeškega stanja. Najpogosteje predpisane diuretike, alkalne snovi. Tako smo se seznanili z značilnostmi zdravilnih lezij ledvic.

Zdravilne poškodbe ledvic in sečil

Ledvice imajo zaradi svojega posebnega položaja v presnovnem sistemu pomembno in odgovorno vlogo v usodi drog v telesu. Pomemben del zdravil se izloča skozi ledvice z različnim indeksom koncentracije v nekaterih primerih (razmerje med koncentracijo dane snovi v krvni plazmi in urinom). Pogosto so ta zdravila dosegla višje koncentracije v urinu in ledvičnih strukturah kot pri krvni plazmi.

Ne tako dolgo nazaj je veljalo, da se zdravila in njihovi metaboliti izločajo skozi ledvice s pomočjo biofizikalnih oziroma biokemičnih mehanizmov. Nedavne študije so pokazale, da so ti mehanizmi relativno omejeni in da je večina zdravil pridobljena z glomerulno filtracijo, tubularno sekrecijo, izločanjem in reabsorpcijo ter s sodelovanjem kompleksnih encimskih prenosnih sistemov. Glavna pot izločanja posameznih zdravil skozi ledvice je v različnih primerih različna. Na primer, večina antibiotikov se izloča z glomerularno filtracijo, medtem ko se sulfonska zdravila izločajo skoraj v celoti skozi kanikule, itd.

Ledvice spadajo v organe z najbolj intenzivno krvno oskrbo. Zasežejo le približno 1/250 telesne teže in prejmejo več kot 125% minutnega volumna krvi. Krv, ki vstopa v ledvice, je porazdeljena predvsem v funkcionalne strukture in razmeroma manj za zadovoljevanje trofičnih potreb. Bogata oskrba krvi z nefroni na enoto časa omogoča daljši in popolni stik med krvjo in temi strukturami, kar je zelo pomembno za pravilen potek glavnih fizioloških procesov v nefronu. Po drugi strani pa ta možnost intimnega stika ustvarja pogoje za poškodbo ledvic s strupenimi snovmi, vključno z zdravili, tudi v relativno nizkih koncentracijah.

Možnost za poškodbe ledvic z zdravili je zelo naklonjena posebni oskrbi teh organov z limfo. Ledvična limfa je mešanica plazme in primarnega urina; ko je sečevod blokiran, končni urin iz medenice vstopi tudi v limfne prostore. Nedavne študije so pokazale, da koncentracija številnih zdravilnih učinkovin v limfi, zlasti antibiotikov in nekaterih kemoterapevtskih zdravil, v mnogih primerih presega njihovo koncentracijo v krvni plazmi in urinu (nekateri avtorji to predlagajo kot vir luskavice in drugih avtoimunskih bolezni - revmatoidni artritis, revmatizem in drugi.). Visoke koncentracije številnih zdravil v intersticiju in limfnih prostorih ledvic nedvomno dajejo prednost nastopu škodljivih učinkov.

V ledvicah potekajo številni pomembni procesi biotransformacije zdravil. Poleg jeter so ledvice aktivno vključene v oksidacijo, redukcijo, cepitev in vezavo zdravil. Zaradi takih sprememb so v mnogih primerih pridobljeni nestrupeni končni produkti, vendar so lahko pogosto bolj aktivni in zato tudi bolj toksični kot izhodni materiali. Poučen primer v tem pogledu je tako imenovani. sulfanilamidne ledvice, ko kristalizirajo acetilirane sulfanilamidne presnovke v tubulih in intersticiju.

Pomembno vlogo imajo ledvice in vzdrževanje vodno-elektrolitne homeostaze v telesu, kar vpliva na aktivnost in usodo zdravil. Za pravilno izločanje zdravil iz telesa in njihovih metabolitov so pomembne vrednosti diureze, specifične teže in pH urina. V nekaterih primerih lahko kršitev teh parametrov v ledvicah povzroči znatno povečanje koncentracije ali kopičenja zdravil v nevarnih količinah in oblikah.

Intenzivna oskrba s krvjo ter pomembno in odgovorno sodelovanje ledvic pri biotransformaciji zdravil ustvarja pogoje za širok in dolgotrajen stik teh sredstev z ledvičnimi strukturami. V nekaterih primerih (povečana koncentracija, spremenjena kemična sestava in fizikalne lastnosti zdravil in njihovih metabolitov) to vodi do različnih in različnih stopenj poškodb ledvičnih struktur in pojavnosti patoloških stanj, v nekaterih primerih pa se izrazito razlikuje od tistih pri "spontani" patologiji teh organov. Vprašanje, ki je bilo takrat zastavljeno, ali lahko zdravila poškodujejo zdravo ledvico, je zdaj dobilo pozitiven odgovor.

Nekatere značilnosti strukturne in funkcionalne naprave nefrona prav tako spodbujajo okvaro ledvic z zdravili. Ledvice so najbolj fiziološko aktivni organi. V citološkem pogledu je to aktivnost mogoče izmeriti in oceniti z mitotičnim indeksom (MP) - z določitvijo števila in narave celičnih mitoze - in radioaktivnega indeksa (RI) - z uporabo označenih izotopov. Po besedah ​​Edwardsa in Messierja imajo nefronske celice zelo visoko fiziološko in regenerativno regenerativno sposobnost, zlasti v nekaterih fazah njihove aktivnosti. V tej funkciji obstajajo razlike med epitelnimi in endotelijskimi celicami bazalne membrane sten glomerularnih kapilar in celičnih celic tubulov. Po Schultze je RI epitelija stenske stene 0,60%, endotelij bazalne membrane pa 4,00%. Visoka biološka aktivnost celičnih elementov ledvic povzroča njihovo precejšnjo ranljivost, vključno z drogami.

Patogenetski mehanizmi poškodb ledvic zaradi zdravil še niso popolnoma pojasnjeni. Očitno so v različnih primerih različni in odvisni od prejšnjega stanja ledvic, od narave, odmerka in načina uporabe zdravila, od reaktivnosti organizma itd. Verjetno je najbolj preprosta patogenetska sprememba ledvičnih struktur - zaradi toksičnosti zdravila sredstev in nekaterih presnovkov ali zaradi nezadostnih koncentracij in stikov v ledvicah. V nekaterih primerih so depoziti zdravil in produkti njihove presnove pomembni v strukturah nefrona, najpogosteje v mezangijski in bazalni membrani, v tubulih in intersticiju, okoli žil, itd. Vlaga v medenici lahko vodi do litiogeneze zdravila. Trenutno je ta vrsta patogeneze pojasnjena s sorazmerno malo medicinskih nefropatij, na primer z nekaterimi oblikami sulfanilamidne ledvice.

V večini izrazov oslabljenega imunskega odziva se štejejo primeri zdravil za poškodbe ledvic. Relativno majhno število zdravil je popolnih antigenov - nekaj cepiv, terapevtskih serumov itd. večina so nepopolni antigeni oziroma hapteni, ki antigenske lastnosti dobijo s kontaktiranjem določenih proteinskih struktur. Pogosto antigenske lastnosti niso zdravila in njihovi produkti biotransformacije v telesu. Za naravo in moč imunskega odziva, skupaj s specifičnim haptenom, je pomemben tudi proteinski nosilec. Zaradi posebne strukture ledvic so zdravilne imunske lezije lokalizirane skoraj izključno v glomerulih, ki so II-histotoksični in III-histolitični tip. Reakcije tipa I opazimo razmeroma redko, na primer v nekaterih primerih serumske bolezni, sulfanilamidnega angiitisa itd.

V zadnjem času se je nabralo več eksperimentalnih in kliničnih opazovanj, kar kaže, da imajo številne nefropatije z avtoimunskim značajem. V teh primerih se predpostavlja, da zdravila povzročajo denaturacijo struktur nefrona, predvsem bazalne membrane, in nastali produkti delujejo kot avtoprotitelesa in vodijo do reakcij z zakasnitvijo IV.

Koncept imunske narave številnih zdravilnih lezij ledvic je bistveno spremenil koncept njihove morfogeneze. Ugotovljeno je bilo, da so predvsem imunski medicinski glomerulitis posledica specifičnih depozitov v glomerularnih strukturah - predvsem v membranski membrani in mezangiju. Te depozite sestavljajo kompleks kombiniranih antigenskih protiteles, serumskega komplementa; fibrinogen je navadno odsoten, v nasprotju s spontano imunsko glomerulopatijo. Odloženi kompleksi imajo cito-, oziroma, histolitični učinek in povzročajo kršitev strukture in funkcije glomerulov.

Celice sten ledvičnih tubulov, zlasti celice proksimalno zavitih urinskih tubulov, nekateri deli Henlejeve zanke in distalni zaviti urinski tubuli so izredno bogati z encimskimi sistemi - do 40% citoplazmatske vsebine. To kopičenje encimov je povezano s specifično biološko aktivnostjo teh struktur in določa glavne funkcije tega dela nefrona. Številna sodobna zdravila - antibiotiki, kemoterapija, citostatiki itd. - so aktivni zaviralci pomembnih encimskih sistemov in lahko vodijo do hudih in nepopravljivih motenj njihovih funkcij. Domneva se, da so lahko nekatere lezije, ki jih povzročajo zdravila, zlasti lezije tubulsko-intersticijskih struktur ledvic, takšne encimopatske narave.

Ledvice so vaskularne strukture določene morfološke in funkcionalne organizacije. V povezavi z obilno vaskularizacijo so še posebej dovzetni za škodljive učinke zdravil, ki vplivajo na žile: sulfonamidi, diuretiki, hidralazinski derivati, citotoksična zdravila, kortikosteroidi itd.

Natančen patogenetski mehanizem v vsakem primeru nefropatije je težko razkriti. Celo isto zdravilo ima lahko v nekaterih primerih drugačen mehanizem delovanja; pogosto to skupno ali nadomestno delovanje več patogenetskih mehanizmov. Za pojav, naravo in potek zdravljenja ledvic je zelo pomembno stanje telesa. Že prej prizadete ledvične strukture so veliko bolj občutljive, pri čemer so druge stvari enake, na škodljive učinke zdravil. Pri ledvični insuficienci je biotransformacija zdravil nezadovoljiva, kar ne izključuje možnosti nastanka nenormalnih, bolj strupenih metabolitov. Po drugi strani pa blokirano izločanje zdravil v teh primerih vodi do povečanja koncentracije, ki je strupena, tudi pri običajnem odmerku.

Droge lezije ledvic opazimo razmeroma pogosteje in so hujše pri otrocih in starejših: v prvem zaradi nepopolnega razvoja organa, v slednjem pa zaradi pomanjkanja koherentnosti glavnih funkcij ledvic - glomerularne filtracije, tubularne adsorpcije in izločanja, pretoka krvi. Pogosto se medicinska nefropatija razvije pri ljudeh z motnjami v delovanju ledvic, zlasti z osnovno ledvico, z motnjami iztoka urina, krvavitvami itd.

Pogostost nefropatije je težko določiti. Mnogi zdravniki, ki ne prepoznajo, pripisujejo osnovni bolezni. Pogosto je njihov potek klinično in laboratorijsko skrit in če se odkrijejo, se interpretirajo nepravilno. Šteje se, da se število zdravilnih ledvic ledvic v povezavi z neko vrsto "eksplozije drog" v zadnjem času vztrajno povečuje. Fabre meni, da je vsaj 10% ledvične patologije posledica zdravil, Severova 13,8% in Thiele skoraj dvakrat več.

V zadnjih letih je bila ugotovljena zanimiva patomorfoza glede narave škodljivih zdravil. Pred dvema desetletjema je bila poškodba ledvic najpogosteje opažena pri zdravljenju s težkimi kovinami, predvsem z živim srebrom in zlatom, kasneje pa s "starimi" sulfonskimi zdravili, trenutno pa je večina najhujše nefropatije pri zdravljenju z antibiotiki., analgetiki in nekateri citostatiki.

Za še ne povsem pojasnjene razloge in mehanizme pri zdravilnih boleznih ledvic je večinoma poudarjena topografska selektivnost - s primarno lezijo glomerulov ali tubularno-intersticijskega sistema in žil. V poznejših fazah ali s posebno agresivnostjo škodljivega zdravila je možna hkratna ali zaporedna poškodba več struktur ledvic, dokler se organ popolnoma ne uniči.

Klinične manifestacije večine drog nefropatije so enake nekaterim spontanim boleznim ledvic, vendar je pogosto mogoče opaziti značilnosti, ki se pri slednjih ne pojavljajo.

Razvrstitev lezij ledvic in zdravil sečnega trakta ni lahko graditi. Najbolj logično bi jih bilo urediti glede na etiološko osnovo - odvisno od narave škodljivega zdravila. Pogosto pa je možno opaziti poraz različnih delov nefrona z istim zdravilom, ki povzroča različne klinične simptome. Po drugi strani, zaradi poudarjene uniformnosti ledvičnih struktur, lahko škodljivi trenutki, ki se razlikujejo po naravi in ​​mehanizmu delovanja, vodijo do enakih poškodb. Pri tem so medicinske nefropatije običajno razvrščene glede na njihovo prednostno lokalizacijo - v glomerulih, v kanalikularnih - intersticijskih strukturah itd. Zelo pogosto, iz pojasnjevalnih in praktičnih razlogov, je treba razlikovati posamezne etiološko določene klinične oblike in manifestacije.

Pri velikem številu primerov poškodbe ledvic vodijo klinični in laboratorijski simptomi teh zdravil. Hkrati pa so pogosto prisotni znaki škodljivih učinkov na druge organe, najpogosteje na kožo, prebavne organe, kardiovaskularni sistem itd. Poleg tega ne smemo zanemariti pojavnosti osnovne bolezni, v povezavi s katero je bilo zdravljenje izvedeno. Iz kombinacije teh treh kliničnih komponent v številnih primerih nefropatije nastajajo edinstvene in edinstvene klinične in laboratorijske sindromske komplekse.

Zdravilna poškodba ledvic

Zadnja desetletja je zaznamovala vrsta okoljskih nesreč, ki neizogibno poslabšujejo zdravje prebivalstva. To so splošno sprejeti tehnološki problemi, kot tudi nenadzorovana zdravila, katerih širok spekter ponuja sodobna farmacevtska industrija. Naraščajoča nagnjenost k samozdravljenju ali na "nasvete prijateljev", ne da bi upoštevali splošno zdravstveno stanje, lahko vodi do razvoja akutnih in kroničnih bolezni. V zvezi s tem se poveča pogostnost okvare ledvic (droga nefropatija) (približno 10 do 20 odstotkov celotne ledvične patologije).

Katera zdravila najpogosteje povzročajo poškodbo ledvic? Vodilni so analgetiki in antipiretiki, v večini primerov skupaj, ki vključujejo tako imenovane narkotične analgetike (NNA) - analgin, paracetamol itd., Kot tudi nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID), kot so indometacin, diklofenak itd. pogostnost zapletov so diuretiki, v zadnjem času pa biološko aktivni dodatki in zeliščna zdravila. Filistejski pojem varnosti zeliščne medicine je zdaj povzročil resnično nevarnost za javno zdravje.

Ledvice so najbolj občutljive na kakršnekoli učinke zdravila, saj se večina zdravil večinoma izloča skozi njih. Spekter patologije ledvic, ki jo povzročajo zdravila, je zelo širok - od akutnih toksičnih reakcij z razvojem akutne odpovedi ledvic, včasih celo s popolno izgubo ledvične funkcije, do kroničnih vnetnih renalnih procesov. V strukturi kronične nefropatije ima posebno mesto analgetična nefropatija - kronična ledvična poškodba, ki jo povzroča dolgotrajna uporaba NNA in NSAID, kar je povezano z njihovo visoko učinkovitostjo glede bolečinskih simptomov različnega izvora in dostopnosti. Klinične manifestacije bolezni so znaki poškodb sečil. Prvič, gre za postopno poslabšanje sposobnosti koncentracije urina, ki se kaže v zmanjšanju njegove relativne gostote, povečanem uriniranju, primarnem uriniranju ponoči, nastajanju urinskih kamnov, neravnotežju elektrolitov, ki ga spremlja mišična oslabelost, zmanjšani presnovi kalcija in fosforja z razvojem skeletne patologije. Včasih je v urinu (hematurija) prisotna kri, ki je lahko hud simptom razvoja nekroze (nekroze) dela izločilnega trakta ali malignega tumorja sečil. Hipertenzija se pojavlja pogosto, vendar ne nujno. Posledica dolgotrajne zdravilne okvare ledvic je zmanjšanje njihove funkcije, do končne odpovedi ledvic, pri kateri se običajno diagnosticira ta bolezen.

Najbolj nevarno je jemati te droge med dehidracijo (npr. Z dolgotrajno uporabo diuretikov), jetrnimi boleznimi, srčnim popuščanjem, predhodnimi kirurškimi posegi in starejšimi bolniki, ki so nagnjeni k vodnim elektrolitskim motnjam. Spodbujanje dejavnikov okvare ledvic je lahko težka vadba, uživanje alkohola, predhodno zdravljenje. Poleg analgetične nefropatije se pri bolnikih z običajnim sindromom porabe analgetikov pogosto pojavijo poškodbe drugih organov in sistemov: prebavila do razvoja rotacijskih lezij razjede želodca in dvanajstnika, krvnega sistema z zmanjšanjem števila eritrocitov in levkocitov, tehtanje bolezni srca in ožilja. Posebej ga je treba dodeliti bolnikom s hipertenzijo, ki jo spremlja glavobol. Obstaja začaran krog: ne vedo, da je vzrok glavobola povečanje krvnega tlaka, pacient jemlje zdravila proti bolečinam, ki lahko poškodujejo ledvice in s tem povečajo hipertenzijo.

Velika nevarnost z vidika razvoja nezaželenih pojavov, vključno s tistimi, ki ogrožajo življenje, predstavljajo sredstva alternativne medicine, ki pogosto vstopajo na trg brez splošno sprejetih postopkov za izdajo dovoljenj in zato z neznano učinkovitostjo in varnostjo. Med prebivalstvom je splošno znano, da so zeliščni izdelki naravni izdelki in starodavne metode tradicionalne medicine, močnejši in varnejši od farmakoloških pripravkov. V Belgiji leta 1991 - 1992 Poročali so o 9 primerih hitrega razvoja končne odpovedi ledvic pri mladih ženskah zaradi zdravljenja z debelostjo z uporabo nekaterih vrst kitajskih zelišč v tradicionalnih klinikah. Podobni primeri so znani v Franciji in Združenem kraljestvu. Ugotovljeno je bilo, da ima aristolohična kislina, ki je vsebovana v nekaterih kitajskih zeliščih, toksičen učinek na ledvice. Skupaj s toksičnim učinkom te snovi, kot je prikazano v kliničnih in eksperimentalnih študijah, prispeva k razvoju malignih tumorjev sečil. Če je skupni odmerek aristolohične kisline dovolj velik, se lahko poškodbe ledvic napredujejo, če se ukinejo kitajska zelišča. Treba je opozoriti, da je bila nefrotoksičnost te snovi prvič opisana v kitajski medicinski literaturi leta 1964 in potrjena v eksperimentalnih študijah.

V večini držav se zeliščni pripravki ne štejejo za droge. Istočasno je študija v Kaliforniji o 251 uvoženih patentiranih azijskih ayurvedskih zeliščnih izdelkih pokazala, da jih je 32 odstotkov vsebovalo neprijavljene farmacevtske izdelke in težke kovine (svinec, živo srebro, kadmij, arzen) v potencialno toksičnih količinah, vendar so v opombah navedeno, da vsebujejo samo naravne sestavine.

Kljub številnim podatkom o možnih nevarnostih za zdravje so številni dodatki (prehranska dopolnila) še vedno široko dostopni. Pogosto se prodajajo pod različnimi imeni in kot del kombiniranih izdelkov, zaradi česar jih kupci težko prepoznajo v končnem izdelku. Poleg tega 70 odstotkov bolnikov zdravnikov ne obvesti o uporabi različnih sredstev alternativne medicine. Veliko tveganje za zaplete je povezano z uporabo zdravil rastlinskega izvora in prehranskih dopolnil v povezavi z zdravili.

Velik problem sodobne družbe v tem trenutku je samozdravljenje takoj dostopnih zdravil, zlasti pa sprejem „čudežnih neškodljivih zdravil iz zelišč in iz skoraj vseh bolezni“.

Avtor: A.A. Laptenkova, nefrolog MUZ GKB № 6.

Droga nefropatija

Zdravilna nefropatija je akutna ali kronična lezija ledvičnih glomerulov, tubulov, intersticija zaradi zdravil. Pojavijo se s poliurijo, oligoanurijo, nokturijo, hematurijo, bolečinami v hrbtu, astennimi, edematoznimi in hipertenzivnimi sindromi. Diagnosticiran na podlagi podatkov splošnih in biokemičnih analiz krvi, urina, ultrazvoka, ultrazvoka, CT, MRI ledvic, izločajoče urografije, nefroskintigrafije, biopsije ledvičnega tkiva. Zdravljenje vključuje detoksikacijsko terapijo, kortikosteroidi, infuzije zdravil, antikoagulante, antitrombocitna zdravila, antihipertenzivna zdravila, RRT. Pri trajni kronični disfunkciji je potrebna presaditev ledvic.

Droga nefropatija

Glede na ugotovitve domačih in tujih urologov se je v zadnjih letih povečala pogostost zdravljenja ledvic, ki se kažejo v različnih variantah akutne in kronične nefropatije. To je predvsem posledica širitve arzenala zdravil, ki se uporabljajo pri zdravljenju različnih bolezni, in potencialne nefrotoksičnosti večine zdravil. Pri 10-11% bolnikov z boleznijo ledvic, ki potrebujejo nadomestno zdravljenje, je nefrološka patologija povezana z jemanjem zdravil.

Skupina z visokim tveganjem vključuje bolnike starejše starostne skupine, ki dolgo časa prejemajo podporno kombinirano zdravljenje kroničnih somatskih bolezni in so podvrženi diagnostičnim postopkom z uporabo nefrotoksičnih zdravil. Njihov delež v številu nefroloških bolnikov doseže 66%.

Razlogi

Zdravilna nefropatija z uporabo farmacevtskih in paramedicinskih zdravil z nefrotoksičnimi učinki. Običajno nenadzorovana zdravila brez upoštevanja kontraindikacij (samo-zdravljenje), neželeni učinki z nerazumnim predpisovanjem ali napačna kombinacija zdravil, dedna predispozicija, prisotnost komorbiditet (sladkorna bolezen, hipertenzija, nefrološke bolezni itd.) Postanejo predpogoj za razvoj poškodbe ledvic. Poškodbe ledvičnega tkiva lahko povzročijo:

• Zdravila. disfunkcijo ledvic se pojavi ob prejemu protimikrobna sredstva (penicilini, cefalosporini, aminoglikozidi, tetraciklini, fluorokinolonov, sulfonamide antituberkuloznih sredstva), analgetiki, nesteroidna protivnetna zdravila, diuretiki, barbiturati, citostatikov, blokatorji H2-histamin receptorjev, ACE inhibitorje, fenotiazin in drugi. z uporabo X Kontrast lahko razvije kontrastno inducirano nefropatijo.
• Cepiva in serumi. Do 23% primerov drog nefrološke patologije povzroča dajanje tetanusnega toksoida, ošpic, antistafilokoknih serumov, DTP, DTP-M, DTP, gonovccina. Tveganje po cepljenju ali serumski nefropatiji se poveča z imunizacijo ali uvedbo že pripravljenih protiteles za bolnike z obremenjeno alergijsko anamnezo, preobčutljivostjo na sestavine imunopreparacije.
• Paramedicinski pripravki. Po ugotovitvah alternativna medicina uporablja do 80% prebivalstva. Hkrati se pogosto podcenjujejo vazokonstriktorski, citopatski, kristalurni, dismetabolični učinki zdravilnih rastlin. Po podatkih FDA, do 32% ajurvedskih pripravkov vsebuje živo srebro, arzen, svinec, aristolohično kislino, ki je priznana kot eden od verjetnih vzrokov balkanske endemične nefropatije, drugih nefrotoksičnih sestavin.

Patogeneza

Osnova za razvoj drog nefropatije je kombinacija več patogenetskih mehanizmov. Nekatera zdravila imajo neposreden škodljiv učinek, kar povzroči primarno poškodbo celic proksimalnih tubulov, ki reabsorbirajo nefrotoksično kemično spojino. Cevasti epitel se lahko uniči tudi z obarjanjem kristalov na podlagi uporabe sulfonskih zdravil, obstrukcije mioglobina med rabdomiolizo zaradi uporabe statinov, zaviralcev monoaminooksidaze, derivatov fenotiazina in nekaterih anestetikov.

Nastala tubularna disfunkcija povzroči sekundarno kršitev filtracijske zmogljivosti. Ishemične spremembe tkiv, ki jih povzročajo anafilaktični šok, trombotična mikroangiopatija, inhibicija prostaglandinov in renin-angiotenzinski sistem z kasnejšim vaskularnim spazmom postanejo neodvisen ali oteževalni faktor uničenja.

Ločena povezava v patogenezi je poškodba glomerularnih in tubularnih membran z imunskimi kompleksi, ki vključujejo zdravilo ali njegove presnovke kot antigen. Glomerulopatija in tubulopatija se lahko razvijeta med obarjanjem imunskih kompleksov, ki krožijo v krvi, in med reakcijo protiteles proti kemikalijam, ki so vezane na strukturne renalne elemente.

V imunskem mehanizmu nefropatije je vodilni pogoj hiperergična reakcija z okvarjeno ledvično mikrocirkulacijo, sproščanje histamina in drugih vnetnih mediatorjev. Dolgotrajna ishemija tkiv v kombinaciji s spremembo celičnih elementov ojača kolagenezo in sklerozo tkiv z nadomestitvijo funkcionalnih elementov z vlakni vezivnega tkiva.

Razvrstitev

V domači urologiji je bila sprejeta sistematizacija kliničnih oblik zdravilnih nefropatij, ki temeljijo na patoloških spremembah v tkivih ledvic, ob upoštevanju dinamike razvoja bolezni in etiopatogenetskih dejavnikov. Ta pristop zagotavlja najbolj natančno napoved možnih zapletov in izidov, omogoča izbiro optimalne sheme upravljanja bolnikov. Obstaja sedem glavnih kliničnih možnosti za zdravljenje nefropatije:

• Akutna tubularna nekroza. Predstavljeni so simptomi akutne odpovedi ledvic. Povezan je s poškodbami tubularnega epitela, oslabljeno reapsorpcijo, sekundarnim poslabšanjem filtracije. Odkrili so pri 5-20% bolnikov, ki so jemali aminoglikozidne pripravke. Možno z imenovanjem cefalosporinov, kinina, ampicilina, uvedbo rentgenskega kontrasta.
• Akutna kortikalna nekroza. V spremstvu klinike OPN. To je sekundarni pogoj. Razvija se v ozadju sistemskih sprememb, do katerih je prišlo med jemanjem zdravil. Najpogosteje je posledica anafilaktičnega šoka, ki ga povzroči imunizacija ob prisotnosti kontraindikacij ali individualne preobčutljivosti na zdravila.
• Akutni intersticijski nefritis. V hudih primerih so značilni simptomi akutne odpovedi ledvic, za katere je značilna sekundarna poškodba glomerulov, pri čemer je obrabljena klinika tubuloopatije s poliurijo. Do 72% akutnih oblik intersticijskega nefrita ima medicinsko genezo, otežujejo dajanje antibiotikov, sulfonamidov, inhibitorjev protonske črpalke, NSAID.
• Kronični intersticijski nefritis. Za dolgo asimptomatsko, pri polovici bolnikov, diagnosticiranih v fazi kronične ledvične bolezni. Prevladuje rast intersticijskega tkiva, nekroza papil, atrofija epitelija tubulov. Izzove jo uporaba analgetikov (analgetične nefropatije), inhibitorjev kalcinevrina, litijevih pripravkov, fitokemikalij z aristolično kislino.
• Akutno zdravilo glomerulonefritis. Izkazuje nefritni sindrom. Morfološko, v glomerulonefritisu prevladuje poraz glomerularnih osnovnih membran s kroženjem imunskih kompleksov (membranski glomerulonefritis). Pojavi se kot posledica alergijske reakcije, neodvisne od odmerka, na vnos nesteroidnih protivnetnih zdravil, pripravkov zlata, antibiotikov, diuretikov in protivirusnih zdravil.
• Kronični glomerulonefritis. Zanj je značilen hud nefrotski sindrom, manj pogosto izoliran urinski sindrom zaradi napredujočega avtoimunskega uničenja glomerularnega aparata, skleroza ledvičnega parenhima, kronična odpoved ledvic. Kronični glomerulonefritis je pogosto posledica akutnih oblik medicinskega nefritisa. Med terapijo z živosrebrovimi solmi se razvije anestetik.
• Elektrolitske hemodinamične motnje. Prevladujejo ekstrarenalne motnje (zvišan krvni tlak, neravnovesje vode in elektrolitov). S kratkotrajnim uživanjem zdravil je nefropatija ponavadi reverzibilna. Praviloma je njegova tvorba posledica spremembe ledvične hemodinamike zaradi inhibicije sinteze prostaglandinov med zdravljenjem z indometacinom.

Bolj redke oblike medicinske nefropatije so frustracije, ki jih povzroča izguba posameznih ledvičnih funkcij. Bolezni te skupine so v glavnem predstavljene z dismetaboličnimi motnjami zaradi tubulopatije - pridobljenih variant Fanconijevega sindroma, sladkorne bolezni brez sladkorja in ledvičnega kalija.

Simptomi nefropatije

Klinična slika je polimorfna in je odvisna od patogeneze bolezni. Akutne oblike se običajno razvijejo v 1-3 tednih po začetku jemanja NSAID, antibiotikov, sulfonamidov, diuretikov in drugih nefrotoksičnih zdravil. Za akutno nefropatijo je značilna močna bolečina v hrbtu, povečana ali ostra omejitev dnevne količine urina, do popolne zamude. Nekateri bolniki opažajo prisotnost krvi v urinu. Obstajajo lahko splošni simptomi, ki jih povzroča zastrupitev telesa z dušikovimi spojinami: zvišana telesna temperatura, glavobol, šibkost, zaspanost, bleda koža in sluznice, tahikardija, žeja, suha usta, srbeča koža.

V klinični sliki kronične nefropatije prevladuje slika naraščajoče odpovedi ledvic. Značilno jutranje otekanje obraza, ki se je kasneje razširilo na druge dele telesa. Pogosto opazimo poliurijo in razširjenost nočne diureze. Nekateri bolniki razvijejo obstojno terapevtsko odporno arterijsko hipertenzijo. Pri sočasni anemiji se bolniki pritožujejo zaradi utrujenosti, šibkosti, omotice. Koža in vidne sluznice postanejo blede. Morda kombinacija ledvičnih simptomov z znaki zdravilnih poškodb drugih organov: dispepsija, mišično-skeletna bolečina, ponavljajoči se stomatitis, motnje menstruacije.

Zapleti

Akutni toksični učinek zdravil na glomerularne in ledvične tubularne celice vodi v močno zmanjšanje filtracije z razvojem klinike akutne odpovedi ledvic, ki v 50-70% primerov povzroči smrtni izid. Z napredovanjem nefropatije večina nefronov umre, tako da se brez zdravljenja bolnik po 3-4 letih bolezni razvije kronično ledvično odpoved. Patološka nihanja v metabolizmu vode in elektrolitov, ki so posledica zmanjšanja filtracijskih procesov in reabsorpcije urina, lahko povzročijo nastanek ali poslabšanje srčne patologije (aritmije, koronarne bolezni srca), zmanjšane presnove kalcija s posledično osteoporozo.

Diagnostika

V primeru akutne ledvične disfunkcije, povezane z jemanjem potencialno nefrotoksičnih zdravil, diagnoza nefropatije drog običajno ni težavna. Potrebna je temeljitejša diagnostična preiskava s postopnim povečevanjem simptomov ledvic pri bolniku, ki dolgotrajno jemlje določen farmacevtski preparat. Za diagnosticiranje medicinske nefropatije se priporočajo laboratorijske in instrumentalne metode, ki omogočajo oceno morfološke strukture in funkcionalne sposobnosti ledvic:

• Analiza urina. V različnih variantah patološkega stanja v materialu lahko določimo zmanjšanje ali znatno povečanje relativne gostote, eritrocitov, levkocitov, valjev, kristalov soli. Za oceno reabsorpcijske funkcije tubulov je študija pogosto dopolnjena z razgradnjo zdravila Zimnitsky.
• Biokemijska analiza krvi. Zmanjšanje filtracijske funkcije se kaže v povečanju ravni kreatinina, sečne kisline, sečnine, spremembe v vsebnosti kalija, kalcija, natrija in fosforja. Neuravnoteženost ionov je možna v primeru kršitve njihove reapsorpcije. Ko se pojavi proteinurija hipo- in disproteinemija.
• Nefrološki kompleks. Določitev zdravja telesa temelji na podatkih o vsebnosti kreatinina, sečnine, sečne kisline, makrohranil. Okvirni je pojav beljakovin, glukoze, mikroalbumina v urinu. Kot dodatna metoda se priporoča Rebergov test, Sulkovichov test.
• Sonografija. Ultrazvok ledvic kaže povečanje ali zmanjšanje velikosti organa, difuzne in žariščne spremembe v parenhimu in meduli. Ultrazvok skeniranje dopolnjujejo USDG, ki omogoča oceno ledvičnega pretoka krvi, če je potrebno - tomografija (MRI, CT).
• Intravenska urografija. Glede na podatke o odstranitvi kontrastnega sredstva ocenjujemo značilnosti oskrbe s krvjo v ledvicah in njihovo funkcionalno aktivnost. Izločajočo urografijo lahko dopolnimo z nefroskintigrafijo. Zaradi možnega poslabšanja simptomov je pregled pri bolnikih z akutno ledvično odpovedjo omejen.
• Iglična biopsija ledvic. Histološka preiskava biomateriala omogoča najbolj natančno oceno stanja glomerulov, tubulov, intersticijskega tkiva, kapilar, arteriolov. Rezultati biopsije ledvic so še posebej dragoceni za izbiro medicinske taktike pri bolnikih s kronično medicinsko nefropatijo.

Na splošno lahko krvni test ima zmerno pospeševanje ESR, povečanje ravni eozinofilcev, zmanjšanje vsebnosti rdečih krvnih celic in hemoglobina. Diferencialna diagnostika se izvaja z akutnim in malignim glomerulonefritisom, nefropatijo za protin, lupusom, avtoimunskim vaskulitisom, urolitiazo, ledvično tuberkulozo, idiopatskim intersticijskim nefritisom. Poleg urologa ali nefrologa, bolnikovega anestezista, toksikologa, revmatologa, imunologa, specialistka za tuberkulozo, specialistov za nalezljive bolezni, lahko sodelujejo tudi onkologi.

Zdravljenje nefropatije

Zdravstveno vodenje bolnikov z medicinsko nefrološko patologijo upošteva klinično in morfološko obliko ter značilnosti patogeneze bolezni. V vsakem primeru se zdravljenje začne z odpravo zdravila, ki je povzročilo nefropatijo. V akutnih procesih so upravičene metode za odpravo škodljive spojine - z antidoti (če so na voljo), izpiranjem želodca, hemosorpcijo, plazmaferezo, pospeškom izločanja (dajanje sorbentov, laksativov). Terapija se izvaja ob upoštevanju funkcij filtriranja in reapsorpcije. Glede na klinično situacijo se lahko uporabi:

• Kortikosteroidi. Glukokortikoidna terapija s srednjimi in visokimi odmerki je upravičena v primeru imunske patogeneze nefropatije, izvaja se za hitro lajšanje avtoimunskih in alergijskih reakcij. Imunosupresivni učinek vključuje zmanjšanje intersticijskega edema, zatiranje makrofagnih funkcij, omejevanje migracije levkocitov v vnetih tkivih, zaviranje sinteze vnetnih mediatorjev in protiteles. Glukokortikosteroidi učinkovito stabilizirajo celične in lizosomske membrane.
• Simptomatska zdravila. Ledvično disfunkcijo spremlja pojavnost organskih in sistemskih motenj, ki zahtevajo nujno popravek. Za ponovno vzpostavitev vodno-elektrolitskega ravnovesja, hemodinamike, mikrocirkulacije, perfuzije tkiv, infuzijske terapije se uporablja z uvedbo koloidnih, kristaloidnih raztopin, antitrombocitnih sredstev, antikoagulantov. Če pride do kršitve renin-angiotenzinske regulacije, je običajno treba jemati antihipertenzivna zdravila.
• Nadomestno zdravljenje ledvic. Za preprečevanje hudih uremičnih zapletov s hudo funkcionalno okvaro je predpisan izvenkrvni očistek krvi. Hemodializo, peritonealno dializo, hemofiltracijo, hemodiafiltracijo lahko opravimo v presledkih, dokler se ledvična funkcija ne vzpostavi ali trajno z resnim CRF. Pri kroničnem poteku drog nefropatije je morda potrebna presaditev ledvic.

Prognoza in preprečevanje

Izid bolezni je odvisen od pravočasnosti zdravljenja in obsega poškodbe ledvičnega parenhima. Če pri akutni nefropatiji ni nepopravljive spremembe v anatomski strukturi organa, je prognoza ugodna. Pojav množičnega uničenja in akutne odpovedi ledvic v odsotnosti ustreznega zdravljenja znatno poveča tveganje za smrt. Pri bolnikih s kroničnimi nefrološkimi boleznimi in poslabšanim premorbidnim ozadjem je pogosto prisotno trajno zmanjšanje filtracijske zmogljivosti ledvic, kar se lahko z uporabo zdravila zdravljenja nekoliko upočasni.

Za preprečevanje nefropatije je potrebna prilagoditev odmerkov zdravil, ki se presnavljajo v ledvicah, v skladu z vrednostmi očistka kreatinina, zavračanjem uporabe nefrotoksičnih zdravil v prisotnosti dejavnikov tveganja (starost, ženski spol, medsebojne bolezni, zmanjšanje BCC), izločanje polifragme.