Raziskovalne metode v nefrologiji: vrste diagnostike.

Vodilni strokovnjaki na področju nefrologije

Avtor projekta - profesor Kruglov Sergey Vladimirovich - doktor medicinskih znanosti, častni zdravnik Ruske federacije, kirurg najvišje kvalifikacijske kategorije,

Bova Sergej Ivanovič - častni zdravnik Ruske federacije, vodja oddelka za urologijo - drobljenje rentgenskega šokovnega valovanja ledvičnih kamnov in endoskopskih metod zdravljenja, Regionalna bolnišnica št. 2, Rostov na Donu.

Letifov Gadzhi Mutalibovich - vodja oddelka za pediatrijo s tečajem neonatologije FPK in PPS RostGMU, dr. Med., Profesor, član predsedstva Ruske kreativne družbe pediatričnih nefrologov, član upravnega odbora regionalnega nefrološkega društva Rostov, član uredniškega odbora Bulletin of Pediatric Pharmacology of Nutriciology zdravnik najvišje kategorije.

Turbeeva Elizaveta Andreevna - urednica strani.

Raziskovalne metode v nefrologiji

Knjiga: "Nefrologija otrok" (MS Ignatov, Yu. Veltishchev)

Raziskovalne metode v nefrologiji.

Osnova diagnostičnega procesa in njegova uporabnost sta v veliki meri povezani s ciljno uporabo sodobnih raziskovalnih metod.

Obseg raziskav bi moral biti dovolj širok, da ne bi zamudil in ocenil povezanih patoloških stanj, vendar bi moral biti do določene mere in minimalen, da otroka ne bi preobremenil z nepotrebnimi analizami.

Uporabljene raziskovalne metode morajo biti dovolj informativne, da lahko postavijo diagnozo bolezni, določijo stopnjo aktivnosti patološkega procesa in funkcionalno stanje ledvic ter v procesu spremljanja bolnika in uporabe potrebnih zdravil ocenijo njihov terapevtski pomen in sledijo možnim stranskim učinkom.

Zaradi visoke frekvence latentnih OMS bolezni, ki dolgo časa ne dajejo manifestacij, temveč postopoma lahko vodijo v razvoj ledvične odpovedi, je veliko mesto pri pravočasnem odkrivanju bolezni ledvic in sečil tudi na stopnji »mejnih stanj« zasedajo presejalne metode.

Ker je prisotnost urinarnega sindroma ena izmed vodilnih manifestacij nefro- in uropatije, so se presejalne metode, ki se razvijajo, večinoma osredotočile na določanje proteinurije, eritrociturija, bakteriurije, levkociturije.

Če je potrebno, zgodnje odkrivanje patologije OMK, ki se ne kaže v spremembah urina, ki se pogosto nanaša na dedne in prirojene nefritise in uropatije, so zelo pomembne metode selektivnega presejanja (glej poglavje 2). Masovni in selektivni presejalni pregledi se nanašajo na metode prve faze študije, izvedene z ambulantnim opazovanjem.

Druga - opredelitvena - faza raziskave je tudi predbolnišnična. Prehospitalni pregled se lahko opravi v enodnevni bolnišnici 2 (glej poglavje 21). Biti mora čim bolj popoln, da bi služil kot tretja in končna faza nefrološkega pregleda, ko se ugotovi diagnoza bolezni, se izboljšajo parametri aktivnosti procesa in delovanje ledvic.

Najpogosteje se ta končna (tretja) faza nefrološkega pregleda opravi v specializiranem oddelku bolnišnice. Pregled otroka (zaporedje in metode v različnih fazah nefrološke službe) je lahko predstavljen na naslednji način:

Pod nadzorom klinike za zgodnje odkrivanje patološkega urinarnega sindroma in v vrstnem redu kliničnega pregleda se metode pregledovanja uporabljajo v porodnišnici, vrtcih, vrtcih, šolah.

V kliniki se selektivni presejalni pregledi izvajajo z ugotavljanjem dedne obremenitve nefropatije, merjenjem krvnega tlaka, analizo pritožb s poudarkom na ponavljajočem abdominalnem sindromu, majhne anomalije.

Ambulantni pregled otroka je potreben pri odkrivanju patologije v urinu med masovnim pregledom ali ko sta dva ali več znakov selektivnega presejanja - kot začetna faza nefrološkega pregleda, kot tudi pri dinamičnem spremljanju otroka s patološkim stanjem OMC med ambulantnim zdravljenjem.

V enodnevni bolnišnici se opravi klinični, genetski, laboratorijski, ultrazvočni, toplotni posnetek, rentgenski in radiološki pregled, da se določi diagnozo, določi funkcionalno stanje ledvic pri odločanju o potrebi po bolnišničnem zdravljenju, med zdravniškim pregledom.

V oddelku za nefrologijo (klinika) se poleg metod, ki se uporabljajo v enodnevni bolnišnici, v vazografski, morfobioptični, poglobljeni imunološki študiji razjasnijo diagnoza, med patogenetsko terapijo in določijo prognozo. V lokalnem nefrološkem sanatoriju se obseg raziskav razlikuje glede na razširjenost terapevtskih ali rehabilitacijskih učinkov.

V letovišču se v procesu rehabilitacije uporabljajo predvsem neinvazivne metode pregleda.

Kompleks obveznih nefroloških preiskav vključuje različne vrste metod:

• 1) klinični in klinični laboratorij;
• 2) genetski, pretežno klinicogenetski;
• 3) rentgenski žarki (računalniška tomografija po indikacijah);
• 4) neinvazivni instrumentalni - ultrazvok, toplota;
• 5) instrumentalna endoskopska (predvsem cistoskopija);
• 6) morfobioptično (predvsem ledvice, v nekaterih primerih pa tkiva drugih organov - sluznica dlesni, črevesje - s sumom na amiloidozo, koža - s sumom na Bergerjevo bolezen).

Funkcionalne študije, ki so absolutno obvezne, predvidevajo vrednotenje biokemičnih parametrov in podatkov, pridobljenih z radiološkim pregledom. Funkcionalne raziskovalne metode, ki so namenjene določanju patologije spodnjega urinarnega trakta, so potrebne ne le v urološki, ampak tudi v nefrološki kliniki.

Urofluometrija je v tem pogledu najbolj informativna. Elektrofiziološke metode so drugotnega pomena, vendar se pogosto uporabljajo za posredno določanje elektrolitskih motenj in za pojasnitev znakov disfunkcij avtonomnega živčnega sistema. Zelo so pomembni podatki o morfobioptičnih študijah ledvic, zlasti v dinamiki patološkega procesa.

Pri ocenjevanju rezultatov različnih študij je treba upoštevati tudi »mejne države«, pa tudi »kritična« obdobja razvoja MLA. Številni procesi, ki so tesno povezani s stanjem metabolizma in določajo razvoj otroka (okostenitev kostnih matrik, sinteza spolnih hormonov), se razvijajo asinhrono s hitrostjo fizičnega razvoja.

Anatomsko desinhronizacijo (starostno nesorazmerje v velikosti ledvic) ali histološko (HD), kadar stopnja diferenciacije ledvičnega tkiva ne ustreza koledarski starosti otroka, ki se pregleduje, se ne sme jasno zaznati v vsaki od njih. Asinhronizacija razvoja ni vedno vzrok ali manifestacija patologije urinarnega sistema.

Medicinski eseji
Sodobne metode pregleda delovanja ledvic

SODOBNE METODE RAZISKOVANJA FUNKCIJE BUBREGA

Analiza urina je zelo pomembna faza pri pregledu nefrološkega bolnika. Izvaja se v običajnih polikliničnih pogojih in v bolnišnicah.

Osnovne informacije o običajni urinu:

V študiji je zaželeno zbrati jutranji urin, saj je bolj koncentriran. Pred zbiranjem urina držimo temeljito stranišče. Za študijo so uporabili povprečni delež urina. Mikroskopijo urinskega sedimenta je treba izvesti najkasneje 2 uri po zbiranju urina. V nasprotnem primeru je urin okužen z mikroorganizmi. Za daljše shranjevanje je treba urin hraniti v hladilniku. Splošne lastnosti urina: urin je ponavadi čist, slamnat, kisel. Barva urina je odvisna od prisotnosti pigmentov, predvsem citokromov. Barva urina postane svetlo rumena v primeru odpovedi ledvic, diuretični vnos. Med nosečnostjo se urin zatemni v pogojih, ki jih spremlja razpad beljakovin, vročina, tumor ali toksikoza. Barva urina se lahko spremeni s spremembami števila rdečih krvnih celic, prostega hemoglobina, mioglobina in urobilina. Barva urina se lahko spreminja glede na vnos hrane. Motnost urina je lahko posledica visoke vsebnosti soli, levkocitov, bakterij. Reakcija urina je posledica prisotnosti prostih H + ionov. Spreminja se v različnih mejah, odvisno je predvsem od narave hrane in jemanja različnih zdravil. Alkalna reakcija je še vedno posledica prehrane, bogate s sadjem in zelenjavo. Kislinski urin se pojavi pri kanalikularni acidozi, okužbi sečil. Kislost urina je pomembna za tvorbo urinskih kamnov. Urotični kamni se tvorijo v kislem urinu, v alkalnem pa oksalatni, apnenčasti in fosfatni. Potrebno je paziti na peninost urina. Normalni urin se rahlo speni. Pri hudi proteinuriji se poveča penjenje urina. Zelo pomemben kazalnik je relativna gostota urina.

Protein. Izločanje beljakovin v urinu je najpomembnejši znak poškodbe ledvic. Normalno izločanje beljakovin v urinu ne presega 50-200 mg / dan. Visokokakovostne beljakovinske reakcije postanejo pozitivne pri koncentraciji beljakovin 0,033 g / l. Izločanje beljakovin v urinu čez dan je neenakomerno. Pri bolnikih se sprosti več beljakovin, ko so čez dan v vodoravnem položaju. Zato je pomembno raziskati dnevno proteinurijo.

Sladkor v urinu zdrave osebe je odsoten, z izjemo primerov, povezanih s prekomernim uživanjem ogljikovih hidratov ali v primeru, ko se ne vzame jutranji urin. Če je glukoza v krvi normalna pri glikozuriji, potem morate razmisliti o kanalikularni disfunkciji. Pojavi se pri hudem nefrotičnem sindromu, pri različnih vrstah glomeruloskleroze.

Mikroskopija sedimenta urina:

V urinu zdrave osebe ne sme biti več kot 3-4 levkocitov pri moških in 4-6 pri ženskah. Eritrociti v OAM so odsotni ali izolirani in se nahajajo v presledkih. Če število elementov urina preseže določeno hitrost, se ponavadi ponovi analiza urina (po možnosti z urinom s katetrom).

Kvantitativne metode za izračun elementov, ki tvorijo urin: t

1) Po Nechyporenko - število rdečih krvnih celic in belih krvničk v 1 ml urina. Običajno ne več kot 2000 levkocitov in 1000 rdečih krvnih celic.

2) Za Amburge - število enotnih elementov v 1 minuti. norme so enake.

3) Po Addis-Kakovsky - število enotnih elementov in valjev v dnevnem urinu. Običajno ni več kot 2 milijona rdečih krvnih celic, 4 milijone belih krvnih celic in 100 tisoč valjev.

Cilindri v normalnem urinu so odsotni, z izjemo posameznega hialina. Epitelne celice nimajo pomembne diagnostične vrednosti, ker vstopajo v urin iz katerega koli dela urinarnega trakta.

Bakterije je mogoče zaznati v urinu in v normalnih pogojih, še posebej po daljšem stanju. Da bi natančneje določili vrsto bakteriurie, se izvaja urinska kultura. Urin mora biti svež in odvzet v ločeni posodi. Nanaša se na bakteriurijo, če je v 1 ml. urin se določi z več kot 50-100 tisoč mikrobnimi celicami (prava bakteriurija). Če je manj kot 50 tisoč bakterij, je to lažna bakteriurija.

Prisotnost znatnih količin soli v sedimentu lahko kaže na urolitiazo.

Za oceno sprememb v analizi urina je bil uveden koncept urinarnega sindroma. Sestav urina vključuje:

To je najpogostejši znak poškodbe ledvic. Izguba beljakovin več kot 50-200 mg / dan. Glede na količino beljakovin v urinu ločimo:

1) izražena proteinurija - več kot 3 g / dan,

2) zmerno - 1-3 g / dan,

3) nepomembno - manj kot 1 g / dan.

Kakovostna značilnost proteinurije:

- selektivno - prevladujejo proteini z nizko molekulsko maso, predvsem albumin,

- skupaj z albuminom prevladujejo neselektivni globulini.

Odvisno od vzroka proteinurije se razlikujejo naslednje oblike:

Filtracija beljakovin v ledvicah je normalna:

Skozi glomerulus se filtrira s hitrostjo 0,2-0,05 g na dan beljakovin. Pri odhajajočem delu henleipida pride do izločanja določenega proteina, uroproteina. Filter ledvic je sestavljen iz 3 plasti. Prvi sloj je epitelij, ki mu sledi bazalna membrana, ki je dvoslojni hidroterapevtski gel. Tretji sloj je plast epitelijskih celic - podocitov. Imajo telo in številne noge, ki se nahajajo na kletni membrani. Med podociti so odprtine, skozi katere preide majhna količina albumina in drugih proteinov z nizko molekulsko maso.

Glomerularno proteinurijo določajo predvsem stanje ledvičnega filtra, njegova struktura, prepustnost, elektrostatični naboj. Večina albumina ne prehaja skozi renalni filter, ker ima enak pozitivni naboj in ga odbija. Pri ledvični patologiji se naboj bazalne membrane, endotelija, podocitov in albumina prosto prehaja skozi filter. Imunski kompleksi, vnetni, degenerativni procesi, skleroza glomerulov so pomembni pri poškodbah filtra.

Na proces glomerulne filtracije vplivajo tudi hemodinamski dejavniki. Zmanjšanje hitrosti pretoka krvi in ​​povečanje glomerularnega tlaka povzročita hiperfiltracijo. Ta značaj proteinurije se pojavi pri srčnem popuščanju, trombozi ledvičnih ven, povečanju onkotičnega pritiska v plazmi zaradi presežka beljakovin, npr.

Vseeno je glavni vzrok glomerularne proteinurije poškodba ledvičnega filtra. To se zgodi, ko glomerulonefritis, amiloidoza, diabetična glomeruloskleroza, hipertenzija. Pogosteje glomerularna proteinurija ni selektivna.

Je manj pogosta kot glomerularna. Povezano je z zmanjšanjem sposobnosti proksimalnih tubulov, da reabsorbirajo protein. Količina beljakovin običajno ne presega 2 g / dan. Proteinurija selektivna. Predstavlja jo albumin in b₂-mikroglobulin, lahke verige imunoglobulinov in druge beljakovine. Za tubularno proteinurijo je značilna prevlada b₂-mikroglobulini nad albuminom. V skladu s tem₂-Mikroglobulini se v glomerulih prosto filtrirajo in popolnoma reabsorbirajo v tubulih. Pri kroničnem pielonefritisu, akutni tubularni nekrozi, zavrnitvi ledvičnega presadka in prirojeni tubolopatiji se pojavlja tubularna proteinurija.

Pri hudi bolezni ledvic je narava proteinurije mešana.

Pojavi se s povečanjem hidrostatskega tlaka v glomerulih, ki ni povezan z boleznijo ledvic, kot tudi s počasnejšim pretokom krvi, ki ga opazimo pri kongestivni ledvici. Ta proteinurija je običajno zmerna, ne doseže 3 g / dan. Pri mielomu nastane tako imenovano prelivanje proteinurije, ko se s povečano tvorbo beljakovin v plazmi filtrirajo z normalnimi glomeruli. Podoben proces proteinurije se pojavi pri hemolizi, mioglobinuriji, sindromu inhibicije.

Ne smemo pozabiti, da se lahko pri izraženi eritrocituriji in levkocituriji v analizi urina ugotovi zmerna proteinurija, zaradi teh oblikovanih elementov. Lažno pozitivni rezultati lahko dajejo tudi jod-kontrastna zdravila, kot tudi veliko število penicilinov, cefalosparinov in sulfonamidov v urinu.

1) Ortostatska proteinurija. Pogosteje pri moških, mlajših od 22 let. Pri osebah s astenično postavo ali z lordozo hrbtenice. Običajno poteka 30 let.

2) Vročičasta proteinurija. V febrilnih stanjih, zlasti pri otrocih in starejših. Ima pretežno glomerularni značaj.

3) Napetost proteinurije. To se dogaja pri zdravih ljudeh s težkimi fizičnimi napori, s stresom, prekomernim hlajenjem. Pojav beljakovin v urinu je posledica okvarjene ledvične dinamike, upočasnjenega pretoka krvi in ​​povečane prepustnosti bazalne membrane.

Ortostatski test: zjutraj se bolniki ne vstanejo v uriniranje v ločeni skledi; nato 2 uri pacient hodi s palico za hrbtom, da okrepi lordozo, po kateri se urin večkrat podaja.

Funkcionalna proteinurija je ponavadi prehodna, ne presega 1 g / dan, ne spremljajo druge spremembe urina (eritrociturija, levkociturija, bakterurija).

Zanj je značilno izločanje rdečih krvničk z urinom. Pojavlja se ne le v patologiji ledvic, ampak tudi v primerih trombocitopenije, levkemije in prevelikega odmerka antikoagulantov.

Hematurija, odvisno od velikosti izgube rdečih krvnih celic, je razdeljena na:

1) Microhematuria - urin ne spremeni barve; število rdečih krvnih celic se razlikuje od enega do 10-20-100 v vidnem polju.

2) Bruto hematurija - urin postane temno rdeč ali pridobi barvo mesa; rdeče krvne celice so nepredvidljive.

Za oceno stopnje hematurije s kvantitativnimi metodami.

Bruto hematurijo je treba razlikovati od hemoglobinurije, mioglobinurije, porfirije, ker je tudi urin rdeč (barva zaradi Hb, mioglobina, porfirinov).

Po naravi toka:

1) epizodna hematurija,

O lokalizaciji patološkega procesa:

Za razlikovanje teh treh oblik se uporablja tri stekleni test.

Začetna hematurija kaže na poraz začetnega dela sečnice (travma, razjede, tumorji). Terminalna hematurija (videz krvi v srednjem delu in konec uriniranja) kaže na vnetje, tumorski proces v prostati in mehur, lahko pride do stiskanja kamna v notranjem mehurju. Celotna hematurija (kri v vseh treh delih) je določena za različne bolezni mehurja, ureterjev in ledvic.

Hematurija je razdeljena na enostransko in dvostransko. To se zazna samo s cistoskopijo.

Hematurija je boleča in neboleča.

Lokalizacija hematurija:

1) ledvična (nefropatija, tumorji, poškodbe, hidronefroza, ledvična tuberkuloza),

2) sečnica (kamni, tumorji, strikture uretrov),

3) cistično (cistitis, tumorji, kamni, poškodbe)

Hematurija v urološki patologiji (sečnica in cista) je običajno enostranska, boleča, izolirana, pogosto groba hematurija.

Ledvična hematurija je ponavadi obstojna, dvostranska, neboleča in mikrohematurija. Ledvična hematurija je običajno kombinirana s proteinurijo in levkociturijo. Izjema je Bergerjeva bolezen (oblika kroničnega glomerulonefritisa), ki se pojavi z bolečo bruto hematurijo.

Vzroki za hematurijo pri nefropatiji so običajno poškodbe mezangija, kakor tudi poškodbe verig in epitelija zavitih tubul.

Obstajajo glomerularna in ne-glomerularna ledvična hematurija. V ta namen proučujemo strukturo eritrocitov v fazno kontrastnem mikroskopu. Odkritje več kot 80% spremenjenih eritrocitov v urinu kaže na glomerularni izvor hematurija (glavni vzrok je glomerulonefritis). 80% nespremenjenih eritrocitov govori o ne-glomerularni naravi hematurije.

Koncepti izluženih in neisušenih eritrocitov v moderni nefrologiji se ne uporabljajo več, saj to ni odvisno od kakovosti samih eritrocitov, od njihove poškodbe, ampak od osmolarnosti urina.

To se izloči iz urina več kot 5 na vidnem polju levkocitov. Pri hudi levkocituriji (pyuria) se levkociti ne štejejo in gosto pokrivajo vidno polje.

Da bi odkrili skrito levkociturijo, se včasih zatečejo k provokativnim testom s prednizonom. Bolniku se daje 30 mg prednizona intravensko. Nato vsako uro vzemite tri obroke urina. Podvojitev levkocitov v vsaj enem delu kaže latentno levkociturijo.

Po odkritju levkociturije se določijo njeni viri - urinarni trakt ali ledvice, pa tudi geneza - nalezljiva ali vnetna. Za to se uporabljajo preskus s tremi stekli in dodatne raziskovalne metode. Sočasno odkrivanje levkocitov in zrnatih valjev kaže na prehod levkocitov iz ledvic. Ne smemo pozabiti, da je lahko levkociturija aseptična. To se zgodi z intersticijskim nefritisom, glomerulonefritisom. Masivna levkociturija je skoraj vedno infekcijska, pogosto kombinirana z bakteriurijo. Značilnost akutnega in poslabšanja kroničnega pielonefritisa. Pri apostematskem pielonefritisu, obstruktivnem pielonefritisu je lahko odsotna levkociturija.

Za določitev kvalitativne sestave levkocitov se uporabljajo posebne metode barvanja, fazno kontrastna mikroskopija in biokemijske metode. Lahko določite vrsto levkocitov. Neutrofili so značilni za infekcijski proces, limfociti - za reakcijo zavrnitve presadka, eozinofili - za kronični intersticijski nefritis.

Jeklenke so beljakovine (hialinske in voskaste) in vsebujejo različne vključke v beljakovinski matrici (eritrociti, levkociti, maščobe, granule).

Najpogostejši so hialinski valji. Pri zdravih, ne več kot 100 na ml. Patologija pri nefrotskem sindromu in kronični glomerulonefritis. Voskasti cilindri nastajajo pri dolgotrajnem zastoju urina v tubulih, značilnem za glomerulonefritis.

Cilji eritrocitov določajo predvsem ledvična hematurija (glomerulonefritis, vaskulitis, intersticijski nefritis, ledvični infarkt). Cilindri levkocitov so značilni za akutni in intersticijski nefritis; maščobni - za nefrotski sindrom. Granulirani valji, ki vsebujejo celične vključke, se včasih štejejo za sprednji del voskastih valjev. Vedno so znak organske bolezni ledvic. Pojavljajo se s kroničnim glomerulonefritisom, kronično odpovedjo ledvic.

VREDNOTENJE FUNKCIJE BUBREGA

Ledvice podpirajo homeostazo telesa in opravljajo številne funkcije: uravnavanje prostornine zunajcelične tekočine in krvi, uravnavanje ionske sestave krvi, regulacija ECB, uravnavanje krvnega tlaka, uravnavanje eritropoeze, izločanje produktov dušikove presnove.

Najpomembnejše praktične posledice za določanje delovanja ledvic so:

1) določitev relativne gostote urina v eni analizi in vzorec Zemnitskega;

2) določanje kreatinina;

3) določanje hitrosti glomerulne filtracije (GFR)

4) določitev sposobnosti ledvic za redčenje in koncentracijo.

Relativna gostota urina kaže na sposobnost ledvic za redčenje in koncentracijo, to je regulacijo zunajcelične tekočine. Lahko se giblje od 1005-1025. Relativna gostota urina je odvisna od tekočine, ki jo pijete, in od diureze. Obilen vnos tekočine vodi do pomembnega izločanja urina z nizko gostoto in omejenega vnosa tekočine, izgube med potenjem, driske spremlja zmanjšanje izločanja urina in povečanje njegove gostote.

Praktično se lahko funkcija krčenja ledvic šteje za normalno pri relativni gostoti v jutranjem delu 1020-1018. Nizka relativna gostota s ponavljajočimi raziskavami kaže na zmanjšanje kontratsionnog delovanja ledvic. Opažamo jo pri kronični odpovedi ledvic, kronični intersticijski nefritis, pielonefritis, tubularno disfunkcijo, ledvično sladkorno bolezen, policistični, hidronefrozo. Visoka relativna gostota urina je določena z nefrotskim sindromom zaradi beljakovin v urinu, sladkorne bolezni zaradi glukoze.

Za pojasnitev funkcije krčenja se uporabljajo posebni preskusi. Najenostavnejši je test Zemnitsky, dnevna količina urina se zbira vsake 3 ure v ločeni posodi. Pri zdravem človeku je dnevno izločanje urina 70-75% porabljene tekočine. Dnevna diureza je 65-80% dnevnega. Nihanja relativne gostote urina v vzorcu Zemnitsky so vsaj 12-16 (na primer, 1006-1020). Če je ledvična zmogljivost za redčenje okrnjena, v nobenem posameznem delu ne bo relativne gostote pod 1011-1013, če pa se zmanjša funkcija krčenja, ne presega 1020. Kazalniki relativne gostote urina pod 1011-1013 kažejo hipostenurijo. Nizka relativna gostota in zmanjšanje njenih nihanj se imenuje isohypostenuria. Najdemo ga pri kronični odpovedi ledvic. Pri kroničnem pielonefritisu je opaziti zmerno zmanjšanje relativne gostote, zlasti med poslabšanjem (okvaro tubularne reabsorpcije).

Določanje sposobnosti ledvic za vzrejo in koncentracijo se izvaja s pomočjo testa s suho hranjenjem. To je bolj natančen način kot test Zemnitsky. Bolnik 24 ur ne uživa tekoče hrane, v klasičnem Falgardovem vzorcu pa 36 ur. Urina zbrani kot v vzorcu Zemnitsky. Z dobro kontratsionno funkcijo ledvic se količina urina močno zmanjša na 500-600 ml, relativna gostota urina pa se poveča na 1028-1034 in več. Ko se zmanjša delovanje ledvic, je dnevna diureza večja od navedene, relativna gostota urina pa ne presega 1028. Nihanja znotraj 1020-1024 kažejo na izrazito motnjo in manj kot 1020 - močno zmanjšanje sposobnosti koncentracije ledvic. Tega preskusa ne smete izvesti pri bolnikih, ki prejemajo diuretike.

V praksi pogosteje uporabljajo spremenjeno razčlenitev zaradi podhranjenosti (18 ur). Bolnik ne pije od 2. do 8. ure Po 8 urah bolnik urinira (ta urin se ne pregleda). Nato 1-1,5 ure zberemo urin. Mejna vrednost relativne gostote 1024. Če je manj kot 1024 - zmanjšanje delovanja ledvic.

Poskus za vzrejo. Ta študija označuje sposobnost ledvic za maksimiranje urina v pogojih umetne hiperhidracije. Obremenitev z vodo je pogosto enojna ali traja en dan. V enem vzorcu bolnik pije vodo ali šibek čaj v količini 20 ml na kilogram teže 30-90 minut. Pri zdravih posameznikih se relativna gostota urina zmanjša na 1003. Poleg tega se v prvih 2 urah izloči več kot 50% porabljene tekočine, v 4 urah pa več kot 80%. V primeru okvarjenega delovanja ledvic se relativna gostota urina ne zmanjša pod 1004.

Opredelitev kreatinina. Je končni produkt kreatinina v krvi. Proizvajajo ga mišične celice in se filtrirajo v glomerulih, praktično ne absorbirajo. Zato kreatinin v krvi natančno odraža izločajoče delovanje ledvic. Vsebnost kreatinina ni odvisna od fizičnega napora, na dieti, ki jo najdemo v študiji sečnine in preostalega dušika. Koncentracija kreatinina se ugotovi s kemičnimi sredstvi. Normalna koncentracija kreatinina v krvi je 0.06-0.123 mmol / l. Z zmanjšanjem delovanja ledvic se poveča kreatinin v krvi.

Študija hitrosti glomerularne filtracije. Uporablja se metoda odstranjevanja (čiščenja) snovi, ki se filtrira in se ne prepušča v procesu prevoza. Kreatinin je v tem pogledu zelo uporaben. Uporabljajo se tudi inulin in sečnina. Kreatinin je raziskan v urinu, krvi in ​​izračunan po formuli, odvisno od minute diureze. Stopnja je 80-120 ml / min. Če poznamo GFR, lahko izračunamo reapsorpcijo v%:

SCF - minutna diureza SCF%

Po 40 letih se GFR postopoma zmanjšuje za približno 1% na leto. V starosti 80-89 let je lahko od 40 do 100 ml / min. Ko se zmanjša funkcija filtracije bolezni ledvic. Če je lahko CRF GFR 2-5 ml / min. Vzroki za poslabšanje koncentracije ledvične funkcije je zmanjšanje mase aktivnih nefronov, zmanjšanje filtrirne sposobnosti glomerulov, zmanjšanje ledvične plazmatocoze, obstrukcija ledvičnih tubulov, prekomerna filtracija skozi poškodovani epitelij tubulov itd. arterijska hipertenzija. GFR se lahko zmanjša ne le v primeru ledvične patologije, ampak tudi v pogojih hipotenzije, v primeru šokov, v primeru hipovolemije in hudega srčnega popuščanja.

V patoloških stanjih v ledvicah se pojavlja precej redkeje stanje hiperfiltracije (GFR nad 120 ml / min). To se zgodi v zgodnji fazi sladkorne bolezni, s hipertenzijo, kroničnim glomerulonefritisom. Trenutno velja za enega od mehanizmov napredovanja ledvične odpovedi.

X-RAY METODE RAZISKOVANJA

1) Raziskovalna radiografija. To je zahtevana metoda. Priprava pacienta na klistir na predvečer prehrane brez ogljikovih hidratov. Omogoča vam, da določite obliko, velikost, prisotnost, število ledvic, njihovo lokacijo in prisotnost radioaktivnih kamnov. Leva ledvica se običajno nahaja 1,5-2 cm nad desno, senca leve ledvice pa se razdeli na polovico z XII robom. Pri premikanju iz vodoravnega v navpični položaj se ledvice premaknejo za 1-1,5 cm.

2) Intravenska urografija. Vidna senca ledvic, ureterjev in mehurja. Možno je oceniti ne samo anatomsko stanje ledvic, temveč tudi funkcionalno stanje, saj je mogoče ugotoviti, kako hitro in dobro je poudarjen kontrast. Po 5 - 10 - 15 - 20 - 30 - 60 minutah se posnamejo rentgenski žarki. Še posebej informativna študija za diagnozo kroničnega pielonefritisa, saj je mogoče oceniti stanje sistema skodelice in medenice. Modifikacija intravenske urografije je metoda infuzijske urografije.

3) Retrogradna pielografija. Uporablja se v urologiji za diagnozo tumorjev, tuberkuloze, razvojnih nepravilnosti, striktur sečnice, urolitijaze. Kontrast se vbrizga skozi mehur in ureter v medenico. Možna je okužba ledvic, zato se redko uporablja v nefrologiji.

4) Antegradna pielografija. Kontrast se vnese v medenico s perkutano punkcijo. Uporablja se predvsem v tako imenovani nefunkcionalni ledvici (neinformativna narava drugih metod).

5) Dodatne rentgenske metode vključujejo tomografijo, rentgenski pregled v pogojih retropneumoperitoneja (vnos plina v retroperitonealni prostor), angiografijo (če sumimo na ledvice, tumor nadledvične žleze, hidronefrozo ali žilno hipertenzijo). Nedavno je v klinično prakso uvedena metoda ledvične angiografije z računalniško obdelavo nastale podobe, tako imenovana digitalna subtrakcijska angiografija. Kontrast, katerega količina je 2-3 krat manjša kot pri običajni intravenski urografiji, se injicira intravensko. Računalnik izvaja digitalno obdelavo zvočnih signalov za pridobivanje slik ledvic. V klinični praksi se manj pogosto uporabljajo radiografske metode, kot so renalna venografija in venokavagrafija, limfografija. Računalniška tomografija se uporablja predvsem za diagnozo lezij (ledvični kamni, policistična bolezen, rak prostate, tumorji mehurja).

Te metode so kontraindicirane pri hudi ledvični odpovedi, s povečano občutljivostjo na jod in pri hudih boleznih jeter. Pri izvajanju teh študij so možne alergijske reakcije do anafilaktičnega šoka, možnega kolapsa, akutne odpovedi ledvic, akutne odpovedi jeter. Te metode se nujno izvajajo v prisotnosti zdravnika. Neželeni učinki vključujejo glavobol, omotico, zardevanje obraza. padec krvnega tlaka. Pri alergijskih reakcijah se natrijev tiosulfat uporablja predvsem kot protistrup joda.

METODE RAZISKOVANJA RADIOIZOTOPA

Neodvisne vrednosti za diagnozo nimajo. Uporablja se v celoviti raziskavi.

1) Pri izotopski renografiji sta dva senzorja nameščena v bolnikovem sedečem položaju, tretji v projekciji srca. Po intravenski aplikaciji gurana se zabeležijo grafi sproščanja izotopov iz krvi. Vsak renogram je sestavljen iz treh delov: vaskularne, sekrecijske in izločajoče. Če primerjamo funkcijo leve in leve ledvice, lahko ocenimo te tri segmente: žilne, sekrecijske in izločajoče.

2) Scintigrafija ledvic. Spremembe v delovanju ledvic. Vidite lahko sum na tumorje ledvic, ko je vidna porazdelitev izotopov.

Ultrazvočno skeniranje ledvic (ECHO) je neinvazivna študija ledvic, ki se trenutno zelo pogosto uporablja. Metoda vam omogoča, da določite velikost ledvic, položaj, ledvične nepravilnosti, prepoznate tumorje, ledvične ciste, kamenine, hidronefrozo. Ultrazvok je treba opraviti v povezavi z drugimi študijami.

To je življenjska morfološka raziskava ledvičnega tkiva. Metoda se pogosto uporablja že od 50-ih let. Opravljena zaprta in odprta metoda. Odprto - to je operativna metoda, ki jo redko uporabljamo, večinoma uporabljamo zaprto metodo (punkcijska biopsija ledvic). Za diagnostične namene se opravi biopsija ledvic. V 30% primerov spremeni diagnozo. Poleg tega se opravi biopsija, da se oceni narava sprememb v ledvicah in izbira terapije. Biopsija pojasnjuje vzroke za ledvično proteinurijo, hematurijo, ugotavlja naravo nefrotskega sindroma, različne možnosti za kronični glomerulonefritis, amiloidozo, diabetično glomerulosklerozo, jajčni ledvice, hipertenzijo. Pri vrednotenju biopsijskega materiala se uporabljajo različne metode obarvanja, elektronska, luminescentna mikroskopija (vidne so depoziti imunskih kompleksov).

Absolutne kontraindikacije za biopsijo:

1) prisotnost ene same ledvice,

2) kršitev sistema za strjevanje krvi (hipokagulacija, trombocitopenija, hemoragična diateza),

3) tromboza ledvične vene,

4) hidronefroza, pineferoza, policistična.

Treba je zabeležiti, da bolnik ni v nasprotju s študijo.

1) huda arterijska hipertenzija (več kot 110 mm Hg),

2) CRF 9creatinin več kot 0,44 mmol / l)

3) nenormalna mobilnost ledvic,

4) izrazita skupna ateroskleroza.

Zapleti: krvavitev v medenici, pod kapsulo, v vlakno; tvorba hematomov, gnojenje slednjih; poškodbe sosednjih organov.

Pri pregledu nefrološkega bolnika je zdravnik najprej seznanjen s svojim diagnostičnim konceptom, ki ga bo dokazal s pomočjo posebnih raziskovalnih metod.

Poglavje 2. Metode pregleda bolnika z nefrologijo

Pri diagnozi bolezni ledvic je poleg podatkov o anamnezi in klinični sliki pomembno vlogo tudi laboratorijski in instrumentalni pregled bolnika. Te metode so zelo pomembne pri diferencialni diagnozi bolezni ledvic. Laboratorijske metode lahko razdelimo na kvantitativne vzorce in vzorce za preučevanje delovanja ledvic (funkcionalno). Pregled se začne s splošnim urinskim testom.

Analiza urina: urinska reakcija je običajno kisla (pH = 4,5-8,0), odvisna od prehrane (mesna hrana je kisla; rastlinska hrana je alkalna). Alkalna reakcija je lahko pri jemanju določenih zdravil, z bakteriurijo.

Relativna gostota urina se lahko zelo razlikuje (1002 - 1030) in je odvisna od količine porabljene tekočine, diureze, intenzivnosti potenja in prehrane. Največja vrednost relativne gostote urina kaže na koncentracijsko funkcijo ledvic. Ta funkcija se lahko šteje za normalno, če je relativna gostota jutri najbolj koncentriranega urina nad 1018. (Najpogosteje pa ena splošna analiza urina ne presoja specifične teže, je treba izvesti Zimnitsky test). Dolgotrajno izločanje z urinom z nizko relativno gostoto (z izjemo diabetes insipidusa, hipofizne insuficience, Fanconijevega sindroma) kaže na kronično odpoved ledvic.

Količina beljakovin v splošni analizi urina ne sme presegati 0,03 g / l enkrat. Če se takšna analiza ponovi večkrat, je treba bolnika pregledati glede bolezni ledvic in sečil, analizirati je treba izgubo beljakovin v urinu, mikroalbuminurijo (MAU). UIA je marker za ledvično okvaro pri hipertenziji, sladkorni bolezni in ima diagnozo albuminurije od 30 do 300 mg / dan.

Vsebnost 3 g / l beljakovin v urinu poveča specifično težo urina za 1 enoto.

Glukoza v urinu zdrave osebe je odsotna, razen v primerih, ko se po prekomernem uživanju ogljikovih hidratov iz hrane ugotovi prehodna glukozurija, če se urin ne vzame iz jutranjega dela in ne na prazen želodec ali po intravenskem dajanju glukoze. (1% sladkorja v urinu poveča delež urina za 4 enote).

Levkociti v splošni analizi urina ne smejo biti večji od 3-4 p / z. Eritrociti v splošni analizi urina so lahko v vidnem polju posamezni (0-1 v p / s).

Cilindri so odsotni (pri zdravih posameznikih je mogoče najti hialinske valje v količini, ki ni večja od 100 na 1 ml urina; zrnati in voskasti cilindri vedno kažejo na organsko ledvično bolezen). Bakterije so odsotne (lahko je, če je urin več kot 2 uri).

Kvantitativni vzorci

Nechiporenko test. Določimo količino enotnih elementov (eritrocitov in levkocitov) v 1 ml.m.chi. Običajno število levkocitov - do 2 tisoč, rdeče krvne celice - do 1000. Pregledan je povprečni del jutranjega urina.

Pri izračunu enotnih elementov po metodi Amburge pregledamo število eritrocitov in levkocitov na minuto. V 3 urah zbirajte urin. Ta metoda se redko uporablja.

Albuminurija. Običajno do 30 mg / dan

MAU 30-300 mg / dan.

Proteinurija > 300 mg / dan.

Resnost proteinurije

· Najmanj - manj kot 1 g / dan

· Zmerna - 1 - 3 g / dan.

· Masivno - več kot 3 g / dan.

Preizkus v treh korakih.Izvaja se za diferencialno diagnozo ledvične in postrenalne hematurije in levkociturije.

Bakteriurija.Prava bakteriurija - 100.000 bakterij v 1 ml. (in še več).

Funkcionalni testi

Test Zimnitsky. Pokaže sposobnost ledvic, da razredčijo in koncentrirajo urin. Z ohranjeno sposobnostjo ledvic do osmotskega redčenja in koncentracije urina se v posameznih serijah opazijo nihanja volumna urina od 50 do 300 ml in relativna gostota (npr. 1006-1023 ali 1010-1025), kot tudi presežek dnevne diureze čez noč. Čez dan zberite 8 porcij urina vsake 3 ure v ločeni posodi. V vsakem deležu urina določimo njegovo relativno gostoto. Merite dnevno diurezo, podnevi in ​​ponoči. Z zmanjšanjem koncentracijske funkcije ledvic relativna gostota v katerem koli delu ne presega števila 1020 (hipostenurija). Če je ledvična sposobnost zmanjšana, se amplituda nihanja relativne gostote urina v različnih delih zmanjša, na primer 1012-1015, 1006-1010 (izostenurija). Stanje, pri katerem bolnik izloča deleže urina enako nizke gostote (nizka relativna gostota urina z ostrim zoženjem amplitude svojih nihanj v različnih delih), se obravnava kot hipoizostenurija (npr. 1010 - 1012, 1005 - 1008).

Vzorec se osuši s hrano ali preskusom koncentracije. Ta metoda raziskav v primerjavi s testom Zimnitsky omogoča odkrivanje zgodnejšega zmanjšanja koncentracijske sposobnosti ledvic. Pri opravljanju testa mora biti bolnik na suhi hrani 24 ur, tj. prepovedano je piti in jesti tekočo hrano (vendar je 18-urni vzorec bolj zaželen, popolnoma upravičen). Če se ohrani koncentracijska funkcija ledvic, se mora relativna gostota urina dvigniti na 1025 in več, dnevna količina urina se močno zmanjša (na 500 - 600 ml). Toda ta test ni sprejemljiv pri bolnikih z zastojem urina, pri bolnikih z edemi, pri ledvični odpovedi, saj lahko poveča zastrupitev.

Rebergov test V tem testu so določeni glomerularna filtracija, tubularna reapsorpcija, kreatinin krvi in ​​urin. Zberite dnevni urin in določite kreatinin v urinu; zjutraj, ko je urin poslan, se iz vene odvzame kri, v njej pa se določi kreatinin. Nato se izračuna glomerularna filtracija, tubularna reapsorpcija.

Glomerularna filtracija (CF) = (U / P) V.

(norma KF = 80 - 120 ml / min.)

Cepasta reabsorpcija (CR) = (F - V) / F · 100%.

(Stopnja KR = 98 - 99%)

U - kreatinin v urinu

P - kreatininska krvna plazma

V -minutna diureza

F - filtriranje ostrenja

Kreatinin izkrvavi v končnem produktu presnove kreatina. Proizvajajo ga mišične celice in izločajo le ledvice predvsem z glomerularno filtracijo in v manjši meri zaradi izločanja s proksimalnimi tubulami. Za oceno dušikove funkcije ledvic se preveri količina kreatinina v krvi in ​​ne drugih kazalcev dušikove presnove. Vsebnost sečnine se lahko poveča z nedotaknjeno funkcijo ledvic zaradi povečanega katabolizma beljakovin (vročina, vadba) ali z visokim vnosom beljakovin iz hrane. Nasprotno pa lahko ta indikator ostane na stalnem nivoju dolgo časa z nizkim vnosom beljakovin, kljub zmanjšanju delovanja ledvic in razvoju ledvične odpovedi.

Kreatininska kri je normalna:

· Do 0,115 mmol / l za moške

· Do 0,107 mmol / l za ženske

Glomerularna filtracija (ali hitrost glomerulne filtracije) je količina krvne plazme, ki teče skozi glomerule. Ta indikator je določen z očistkom kreatinina (ker se kreatinin samo filtrira in ne reabsorbira). Očistek - količina plazme, ki je popolnoma očiščena kreatinina za 1 minuto. Hitrost glomerularne filtracije v Rebergovem testu je navedena zgoraj.

Instrumentalne metode

Pregled urinarnega sistema vam v nekaterih primerih omogoča vzpostavitev diagnoze (koralni kamen, tumorske metastaze v kosteh), prav tako pa opisuje potrebno količino raziskav.

Intravenska urografija (izločanje in infuzija). Izločajoča urografija (kontrast se injicira intravensko z curkom) omogoča presojo izločajoče funkcije ledvic, vendar ta metoda ne vedno jasno nasprotuje vodovodnemu sistemu cup-pelvis. Za »tesno zapolnitev« sistema skodelice z medeničnim kontrastnim sredstvom izvedemo infuzijsko urografijo, kjer kontrast (urostras, urografin, omnipack) dajemo intravensko. Ta metoda vam omogoča, da oceni stanje pyelocaliceal sistem, ureters, mehurja, prisotnost kamenca, tumorji, strikture. Retrogradna pielografija je povezana s potrebo po cistoskopiji in kateterizaciji sečevoda, potrebna je pri diagnozi tuberkuloze ledvic (omogoča odkrivanje zgodnjih destruktivnih sprememb v skodelicah), pri tumorju medenice, strikturi sečnice in kronični odpovedi ledvic. Izotopska renografija se izvaja predvsem za diferencialno diagnozo simetrije ali asimetrije poškodb ledvic. Angiografijo ledvičnih žil uporabimo za diagnosticiranje stenoz in anevrizem ledvičnih arterij, ledvičnih tumorjev in, če je potrebno, diferencirajo ledvični tumor od ciste. Ultrazvočni pregled ledvic omogoča odkrivanje tumorja, ciste ledvic, kamenca (vključno z rentgensko negativno), policistične bolezni ledvic in hidronefroze. Računalniška tomografija ledvic se uporablja za diagnosticiranje lezij ledvic, mehurja, policističnih ledvičnih kamnov in ledvičnih kamnov. Biopsija ledvic se lahko uporablja za diagnostične namene, kot tudi za izbiro terapije.

Ko se ugotovi nefropatija, je treba ugotoviti, ali je glomerulo ali tubulopatija.

Metodologija - raziskovalne metode

Za samostojno pripravo na praktične vaje za študente VI

Tema: Metode laboratorijske in instrumentalne diagnostike v nefrologiji

Cilji praktičnega pouka:

- nadzor začetne ravni znanja študentov o testnih vprašanjih;

- analiza vprašanj, ki so ostala nejasna po samopreizkušanju za praktično usposabljanje;

- pridobivanje spretnosti in sposobnosti za zbiranje pritožb, anamneza, objektivne raziskave, diferencialna diagnoza pri bolnikih z nefrološkim profilom;

- pridobitev znanja in spretnosti pri vodenju in interpretaciji analize urina, analize urina po Nechiporenku, po Zimnitsky, biokemijske analize, rentgenski, izotop, ultrazvok ledvic, stresni testi;

- nadzor nad znanjem in veščinami, ki jih študenti pridobijo v praktičnem delu.

Samoučenje za praktično lekcijo

Namen samostojnega učenja: po materialu za samostojno učenje mora študent vedeti:

- delovanje ledvic in mehanizmi za izvajanje glavnih funkcij ledvic;

- način izvajanja Reberga-Tareev testa;

- metodologija vzorca Zimnitsky;

- poznati indikacije in kontraindikacije za instrumentalne metode pregleda: ultrazvok ledvic, izločilna urografija, MRI, radioizotopna renografija, ledvična biopsija.

- pravilno zbirajo urin za splošno analizo, analizo po Nechiporenko, v skladu z Zimnitsky;

- interpretirati rezultate urinskih testov, vzorce Reberg-Tareev;

- izvede in razloži stresni test s suho hrano, vzorec z obremenitvijo z vodo pri redčenju urina;

- interpretirati biokemične krvne preiskave (kreatinin, sečnina, sečna kislina, kalij, kalcij, natrij, fosfor v krvi);

- ovrednotiti in interpretirati rezultate radioizotopne renografije;

- oceni delovanje ledvic, ki izloča dušik;

- ovrednotenje osmoze in volumetrične regulacije ledvic;

- oceni delovanje ledvic z ohranjanjem kislinsko-baznega ravnovesja

- ocenite delovanje ledvic z uravnavanjem krvnega tlaka;

- ocenite ledvično endokrino funkcijo.

Vprašanja za samostojno učenje in samokontrolo

Katere metode se uporabljajo za določanje glomerularne filtracije, tubularne sekrecije, tubularne reabsorpcije.

Vsebina katere snovi najbolj opisuje stanje ledvičnih funkcij, ki izločajo dušik, in zakaj jih pravzaprav?

Kje se sintetizira sečnina? Od česa je odvisna njegova večja izobrazba? Njena krvna slika je normalna.

Kako lahko določim ledvične in ekstrarenalne vzroke za raven sečnine v krvi?

Kje je nastal kreatinin? Pod kakšnimi pogoji lahko pride do rahlega in znatnega povečanja kreatinina v krvi? Njegova krvna slika je normalna.

Kaj je hiperurikemija? O čem priča? Normalna vrednost sečne kisline v krvi.

Delovanje katerih delov nefrona odraža sposobnost osmotskega redčenja in koncentracije urina? Katere metode se uporabljajo za ocenjevanje? Kateri od njih je prej pokazal zmanjšanje sposobnosti koncentracije?

Kaj lahko potrdi nocturia v vzorcu po Zimnitsky?

Indikatorski vzorci za normalno Zimnitsky:

a) nihanje urina v obrokih

b) nihanja relativne gostote urina

c) stanje dnevne in nočne diureze

Kateri ekstrarenalni dejavniki lahko vplivajo na rezultat testa?

Kateri test se uporablja za ugotavljanje zmožnosti ledvic?

Kaj kaže na zmanjšanje koncentracijske sposobnosti ledvic pri testu Zimnitsky?

Kaj kaže hipoizostenurija, kaj je to?

Kontraindikacije za vzorce za maksimalno koncentracijo urina?

Kaj je glomerularna filtracija? Ali je mogoče oceniti stopnjo strukturnih motenj v ledvičnih glomerulih?

Kakšen je očistek snovi? Formula za njeno opredelitev. Katere snovi se uporabljajo za določanje hitrosti glomerularne filtracije, tubularne reapsorpcije? Katera je metoda "zlati standard" za ocenjevanje glomerularne filtracije?

Bistvo vzorca Reberg. Kakšno funkcijo je mogoče raziskati z uporabo tega vzorca? Normalne stopnje vzorčenja.

Ali se Rebergov test uporablja za diferencialno diagnozo piello in glomerulonefritisa.

Katere so izračunane metode za ocenjevanje glomerularne filtracije?

Kateri ekstrarenalni dejavniki lahko vplivajo na hitrost glomerularne filtracije?

Kaj je ekstrarijalna urografija? Ali je to mogoče obravnavati kot funkcionalni test? Indikacije in kontraindikacije zanj.

Je enaka stopnja kontrasta desne in leve ledvice?

Iz katerih segmentov sestavlja renogram, kaj označuje? Običajni indikatorji se ponovno programirajo.

Katere metode je mogoče uporabiti za ločeno ocenjevanje delovanja vsake ledvice?

Kako poteka biopsija ledvic, kakšne so indikacije in kontraindikacije? Katere vrste mikroskopije se uporabljajo za biopsijo ledvic?

Med razredom mora podrejevalec:

Stopnja izločanja urogram

Ocenite 2-3 skupne urinske teste

Ocenite 2-3 analizo urina po Zimnitsky

Ocenite krvne teste (kreatinin, sečnina, kalij)

Ocenite Rehbergov vzorec in uporabite metodo izračuna za oceno glomerularne filtracije.

Analiza se izvaja na bolnikih, ki jih nadzoruje podrejeni

Pri pripravi razredov v beležnici je treba zabeležiti:

Bistvo vzorca Zimnitsky, merila za ocenjevanje

Bistvo testa pri podhranjenosti, merila ocenjevanja

Bistvo vzorca Reberga-Tareeva, merila za ocenjevanje

Metode, uporabljene za oceno funkcionalnega stanja ledvic

Normalne koncentracije kreatinina, sečnine, kalija in sečne kisline v krvi

Normalna renografija

Indikacije in kontraindikacije za instrumentalne metode raziskovanja.

Praktično vrednotenje rezultatov raziskav

delovanje ledvic

Naloga 1. Med izločilno urografijo v desni sečnici ni bila pridobljena senca radioaktivne snovi. Kaj to pomeni?

Naloga 2. Kadar je bila pri bolniku s kronično ledvično boleznijo izvedena izločilna urografija, so opazili zelo rahlo kontrastiranje sečil. Kaj to pomeni?

Naloga 3. Bolniku s kroničnim pielonefritisom je bila dodeljena izločilna urografija. Relativna gostota oscilacij 1008-1010 podnevi. Ali je namen študije utemeljen?

Naloga 4. Bolnik Z., star 32 let, ima v preteklosti 7 let kroničnega kroničnega pielonefritisa, potrebno je opraviti pregled za prisotnost odpovedi ledvic. Katere študije boste dodelili?

Nefrologija: (učbenik za podiplomsko izobraževanje.) / Pod. ed. E.M. Shilov. - Ed. 2., rev. in dodatnih.. - M: GEOTAR-Media, 2008.

Nefrologija: vodnik za zdravnike / (Yu.G. Alyaev, A.V. Amosov, S.O. Androsova, itd.); z ed. Tareeva I.E. - (2. izd., Revidirano in ekstra.). - M.: Medicina, 2000.

Ryabov S.I. Nefrologija: vodnik za zdravnike - SPb.: Spetslit, 2000.

Notranje bolezni: učbenik v 2 tonah / Ed. A.I. Martynova, N.A. Mukhina, V.S. Moiseeva, A.S. Galyavicha. - 3. izd., Corr. - M., GEOTAR-Media, 2005.

Bolnišnična terapija: učbenik. priročnik / V.N. Saperov, I.B. Bashkova, T.N. Markova, V.V. Dubov, O.P. Chepurnaya. Cheboksary: ​​Založba Chuvash. Univerza, 2005.

Uvod v nefrologijo / Yu.V. Natochin, N.A. Mukhin. - M: GEOTAR-Media, 2007. - 160 str.

Diagnoza in zdravljenje bolezni ledvic. Vodnik za zdravnike / Mukhin N.A., Tareeva I.E., Shilov E.M., Kozlovskaya L.V. - M: GEOTAR-Media, 2008.

Klinična nefrologija. Vodnik / Batyushin M.M. - Elista: Jangar, 2009.

Nefrologija. Ključi do težke diagnoze / Batyushin MM - Elista: Djangar, 2007.

Nefrologija. Nacionalno vodstvo / Ed. N.A. Mukhina. - M: GEOTAR-Media, 2009.

Racionalna farmakoterapija v nefrologiji / Mukhin N.A., Kozlovskaja L.V., Shilov E.M., Gordovskaya N.B. et al. Mukhina N.A. Kozlovskaya L.V., Shilova E.M. - M.: Litterra, 2006.

Vodnik po nefrologiji / ed. R.V. Schreier; na. iz angleščine z ed. N.A. Mukhina. - M: GEOTAR-Media, 2009.

Nefrologija: osnove zdravljenja, ki temelji na dokazih: (študijski vodnik.) / MM. Batyushkin; z ed. V.P. Terentyev. - Rostov n / d: Phoenix, 2005.

Klinična nefrologija / V.M. Harutyunyan, E.S. Mikaelyan, A.S. Baghdasaryan. - Erevan: Gituitun, 2000.

Nefrologija v terapevtski praksi / Chizh A.S., Petrov S.A., Yashchikovskaya G.A. et al.; Pod skupno ed. Chizh A.S. - 3. izd. dodatnih - Minsk: Vysheish. shk., 1998.

Nefrologija in urologija: študije. priročnik / A.S. Chizh, V.S. Pilotovich, V.G. Kolob. - Minsk: Prince. hiša, 2004.

Pyelonefritis / (Ermolenko V.M.). - M.: Izd. House of Journal. Zdravje, B.G. (1999).

Ledvice so parno oblikovan organ v obliki fižola, ki se nahaja retroperitonealno, na obeh straneh hrbtenice. Topeka: zgornji pol leve ledvice se nahaja na ravni zgornjega roba 12. prsnega vretenca, spodnji - zgornji rob 3 ledvenega vretenca; desno - spodaj na ½ vretenca.

Glavne funkcije ledvic so: izločanje dušika, osmoregulacija, regulacija volumna, vzdrževanje kislinsko-bazičnega, elektrolitskega ravnovesja, uravnavanje krvnega tlaka, proizvodnja eritropoetina (sodelovanje pri izgradnji krvi), aktivacija vitamina D (presnova kalcijevega in fosforja).

Študija delovanja ledvic se začne s testom urina.

Barva: Normal ima vse odtenke rumene barve.

Dolgotrajno izločanje bledih, pogosto obarvanih urinov je značilno za brez sladkorja in sladkorne bolezni, kronično odpoved ledvic itd. intenzivno obarvan urin se izloča v febrilnih stanjih, hipertiroidizmu, tumorjih itd.

Mešanica sveže krvi ali prostega hemoglobina obarva rožnati urin, ki se lahko spremeni v temno rjavo zaradi pretvorbe hemoglobina v hematin ali methemoglobin. Prisotnost mioglobina daje rdeče-rjavo barvo. Urin, ki vsebuje bilirubin in njegove derivate, ima žafransko rumeno, rjavo, zelenkasto rjavo barvo. Zdravila: amitriptilin in metilen modro - v zeleni ali modro-zeleni barvi; imipenem - v rjavi barvi, klorokin, riboflavin - v svetlo rumeni, furagin, furadonin, rifampicin - v oranžni, acetilsalicilna kislina, fenilin - v roza, metildopa, dilantin in psihotropne snovi fenotiazina lahko povzročijo rožnato, rdečo, rdeče-rjavo barvo urina.

Sediment se lahko obarva tudi v različnih barvah. Z visoko vsebnostjo sečne kisline ima sediment v urinu rumeni pesek, z velikim številom uratov, sediment je rdeče-rjave barve, v prisotnosti tripelfosfatov in amorfnih fosfatov je usedlina gosta, bela. V prisotnosti gnoj - kremasto z zeleno odtenek, kri - rdeča, sluz - žele.

Preglednost. Običajno je urin pregleden, motnost lahko povzroči krvne celice, epitelij, sluz, lipide, soli. Glukoza in beljakovine v plazmi ne povzročajo motnosti urina.

Relativna gostota jutranjega urina je običajno več kot 1018. Na vrednost relativne gostote vplivajo prisotnost beljakovin (3-4 g / l se poveča za 0,001) in glukoze (2,7 g / l poveča za 0,001). Za natančnejšo oceno koncentracijske sposobnosti ledvic uporabljamo vzorec Zimnitsky.

Odziv urina: Običajno je urin rahlo kisel.

Alkalni urin z:

- nizka vsebnost beljakovin in visoka vsebnost sadja in zelenjave v živilih;

- jemanje alkalizirnih zdravil (natrijev bikarbonat);

- jemanje zaviralca karboanhidraze (diakarb);

- ledvična tubularna acidoza (za diagnosticiranje tega stanja se opravi test na sposobnost zakisljevanja urina - 12 g na dan amonijevega klorida je predpisan 3 dni - pri zdravi osebi se pH zmanjša na 4,5-5,5, pri ledvični acidozi - le na 6,0 -6,5);

- v prisotnosti bakterij, ki proizvajajo ureazo;

- med nosečnostjo.

Ostro kisla reakcija:

- pri uživanju velikih količin mesa;

- jemanje kislih zdravil (amonijev klorid, kalcijev klorid, askorbinska kislina v velikih odmerkih - 2 g ali več);

- acidoza (razen tubularne);

- pomanjkanje kalija v telesu.

V urinu zdravega človeka se beljakovine ne odkrijejo ali pa se zaznajo v sledovih (do 0,033 g / l ali 10–30 mg na dan), predstavljajo pa jih beljakovine v serumu z nizko molekulsko maso, ki običajno prodrejo v nepoškodovano ledvično pregrado (β).₂-mikroglobulin, majhna količina albumina) in Tamm-Horsfol uromukoprotein.

prerenalni, ki ga povzroča povečana razgradnja beljakovin v tkivih (tumorji, opekline, masivna hemoliza rdečih krvnih celic itd.) ali nastajanje velikih količin beljakovin z nizko molekulsko maso (paraprotein pri mielomu in drugih limfoproliferativnih boleznih);

ledvična proteinurija, povezana z ledvično patologijo;

postrenalna proteinurija, ki jo povzroča patologija sečil, in najpogosteje povezana z vnetnim izločanjem (bolezni mehurja, sečnice, spolnih organov).

Z lažno pozitivno reakcijo na beljakovino lahko opazimo tudi povečanje časa od trenutka odvzema urina do časa njegovega pregleda (več kot 2 uri), v prisotnosti snovi z rentgenskim staranjem v urinu.

V praksi je pomembno razlikovati med ledvično in postrenalno obliko proteinurije. Slednje ponavadi spremlja pojav velikega števila levkocitov ali eritrocitov v urinu. V primeru ledvične proteinurije so valji navadno prisotni v urinu.

Ledvična (ledvična) proteinurija je posledica povečane prepustnosti glomerularnega filtra (glomerula) in zmanjšanja reabsorpcije filtriranih beljakovin v ledvičnih tubulih (tubularnih). Razlikujemo jih lahko po količini beljakovin (tubularna proteinurija običajno ne presega 1 g / l, glomerulna je lahko katerikoli nivo) in razmerje albumina in β t₂-mikroglobulin v urinu, ki je običajno od 50: 1 do 200: 1, s tubularno proteinurijo 10: 1, z glomerularno proteinurijo več kot 1000: 1.

Obstajajo funkcionalne (fiziološke, benigne) in patološke (organske) renalne proteinurije.

Funkcionalna renalna proteinurija:

Funkcionalna renalna proteinurija praviloma ne presega 1,0 g / l in izgine po odpravi vzrokov, ki so jo povzročili.

Vzroki patološke renalne proteinurije:

akutni in kronični glomerulonefritis;

akutni in kronični pielonefritis;

kongestivna kronična okvara;

sistemske bolezni vezivnega tkiva z okvaro ledvic;

anafilaktični šok in drugi vzroki.

Kvantitativno je proteinurija razdeljena na:

nepomemben (do 1 g / l);

zmerna (1-3 g / l);

masivni (več kot 3 g / l).

Selektivnost proteinurije (za proteinurijo ledvic) t

V prisotnosti več kot 90% albumina v beljakovinskih frakcijah urina govorimo o selektivnosti (selektivnosti) proteinurije. To nakazuje izgubo negativnega naboja iz kletne membrane (izguba selektivnosti naboja), vendar ohranjanje strukture kletne membrane. Pri hudih poškodbah ledvic se selektivnost proteinurije zmanjša in pojavijo se velike molekule beljakovin (npr. Γ-globulini) v urinu. V teh primerih je kakovostna sestava beljakovin v urinu blizu proteinske sestave plazme - neselektivna proteinurija.

Glikozurijo lahko povzroči:

1. presežek določene kritične ravni glukoze v krvi (približno 8,8–9,9 mmol / l);

2. s povečanjem filtracije glukoze v primarnem urinu zaradi povečane glomerularne filtracije (npr. Med nosečnostjo);

3. zmanjšanje reabsorpcije glukoze v proksimalnih ledvičnih tubulih zaradi njihove primarne ali sekundarne poškodbe.

Levkociti V sedimentu normalnega urina najdemo le posamezne levkocite. Izločanje velikega števila njih z urinom (8-10 ali več v vidnem polju pri visoki povečavi) je patologija (levkociturija). Izločanje velikih količin levkocitov, ki pripovedujejo gnojni značaj urina, se imenuje pyuria. Leukociturija opažamo praviloma pri vnetnih procesih v sečilih (pielitis, ureteritis, cistitis, uretritis). Pri boleznih ledvic je rahlo izločanje levkocitov precej redkejše. Izcedek iz gnojnega urina (pyuria) se najpogosteje opazi z gnojnimi vnetji sečil ali s prebojem abscesov, ki se nahajajo v soseščini. Ledvična purija se lahko pojavi samo v primerih, ko se je absces, ki se je razvil v ledvičnem tkivu, odprl v sečil.

Pri akutnem glomerulonefritisu število levkocitov v vidnem polju običajno ne presega 15-20, pri kroničnih pa morda sploh ni prisotno.

Eritrociti. Mikroskopski pregled sedimenta urina enega eritrocita na več vidnih področjih je norma, če je v vsakem vidnem polju 1 ali več hematurija.

Za mikro hematurijo se šteje odkrivanje rdečih krvnih celic samo z mikroskopijo sedimenta urina, makro hematurijo spremlja vidna sprememba barve urina s prostim očesom.

Pri bolnikih z makro- ali mikrohematurijo je treba najprej odločiti, ali gre za ledvično ali ekstrarenalno (mešano z urinom v urinarnem traktu). To vprašanje je rešeno na podlagi naslednjih podatkov:

Barva krvi pri ledvični hematuriji je ponavadi rjavkasto rdeča, v ekstrarenalni žlezi je svetlo rdeča.

Prisotnost krvnih strdkov v urinu najpogosteje kaže, da kri prihaja iz mehurja ali medenice.

Prisotnost izpiranja v sedimentu urina, t.j. brez hemoglobina, se eritrociti pogosteje pojavljajo z ledvično hematurijo.

Če pri majhnem številu rdečih krvnih celic (10-20 v vidnem polju) količina beljakovin v urinu presega 1 g / l, potem je hematurija verjetno ledvična. Nasprotno, če je pri pomembnem številu eritrocitov (50-100 ali več v vidnem polju) koncentracija beljakovin pod 1 g / l in v sedimentu ni nobenih valjev, je treba hematurijo obravnavati ekstrarenalno.

Nedvomen dokaz o ledvični naravi hematurije je prisotnost v urinskem sedimentu valjev eritrocitov. Ker so valji ulitki lumena urinarnih tubul, njihova prisotnost nedvomno kaže na to, da rdeče krvne celice prihajajo iz ledvic.

In končno, pri odločanju o izvoru rdečih krvnih celic je treba upoštevati druge simptome bolezni ledvic ali sečil.

Pojavi se ledvična hematurija:

Pri akutnem glomerulonefritisu.

Pri poslabšanju kroničnega glomerulonefritisa.

Pri kongestivnih ledvicah pri bolnikih s srčnim popuščanjem.

Pri ledvičnem infarktu (značilen je pojav nenadne hematurije, ponavadi makroskopske, hkrati z bolečino v ledvičnem območju).

Z maligno neoplazmo ledvic

Pri cistični degeneraciji ledvic.

S tuberkulozo ledvic.

Pri boleznih, za katere je značilna krvavitev (hemofilija, esencialna trombopenija, akutna levkemija itd.). Praviloma to spremlja krvavitev iz drugih organov.

Pri hudih akutnih nalezljivih boleznih (črne koze, škrlatinka, tifus, malarija, sepsa) zaradi strupenih poškodb ledvičnih žil.

Pri poškodbah ledvic.

Normalno v urinu najdemo v majhnem številu celic skvamoznega epitela, to je epitelij, ki obdaja sečnico. Zadeti jih v velikih količinah v urinu, po navedenem uretritisu ali nepravilno zbrani analizi. Pojav prehodnih epitelijskih celic v urinu nakazuje vnetje sečil, ki vodi do luščenja epitelija tam.

Najpomembnejši diagnostični pomen so celice cilindričnega ledvičnega epitela. Veliko jih je pri akutnem glomerulonefritisu in nefrozi.

Odvisno od videza in strukture se razlikujejo naslednje vrste valjev: hialinska, zrnata, epitelijska, voskasta, eritrocitna, levkocitna.

V normalnem urinu se lahko pojavijo posamezni hialinski valji. Sistematično jih najdemo pri različnih boleznih ledvic. V sedimentu sečnine najdemo samo hialinske cilindre, po eni strani pri lahki, občasni in začasni ledvični poškodbi, ki jo spremlja rahlo povečanje glomerularne kapilarne prepustnosti (pri zlatenici, albuminuriji po hladnih kopelih itd.), Na drugi strani pa v huda kronična glomerulonefritis in nefroskleroza z nagubanimi ledvicami in smrt velikega števila glomerulov.

Zrnati in epitelni valji so pokazatelj akutnega poteka patološkega procesa v ledvicah (akutni glomerulonefritis, akutna nefroza). Pri kroničnih patoloških procesih v ledvicah so manj pogosti. Voščeni cilindri imajo običajno resnejšo napovedno vrednost kot drugi. Najdemo jih pri dolgotrajnih hudih boleznih ledvic, pogosteje pri amiloidozi, lahko pa se pojavijo tudi pri hudem akutnem glomerulonefritisu.

Metode kvantitativne ocene števila levkocitov, eritrocitov, valjev v urinu vključujejo vzorec. Kakovsky-Addis, nRoba Nechyporenko.

Pri latentnem poteku pielonefritisa se levkociturija ne zazna le pri splošni analizi urina, temveč tudi pri kvantitativnih metodah za preiskavo urina po Kakovsky-Addis in Nechyporenko. V teh primerih, za pojasnitev diagnoze, je priporočljivo izvesti tako imenovane provokativne teste, ki vključujejo prednizolona.

Bakteriološki pregled urina

Z običajno zbirko ni izključen vstop mikroorganizmov iz kože in začetnega dela sečnice. Zato uvajamo takšno stvar kot diagnostični titer. Zaznavanje mikroorganizmov v količini 10 5 mikrobnih enot / ml je zanesljiva indikacija okužbe sečil - bakteriurija. Za nekatere mikroorganizme je pomemben tudi manjši titer: 10 4 za gramnegativne bakterije, 10 3 za Staphylococcus aureus, za bakterijo Pseudomonas bacillus - poljubno količino.

Ta test je bil predlagan za pojasnitev lokalizacije vira hematurije in levkociturije (ledvic ali sečil). Menijo, da se s porazom sečnice pojavijo patološki sedimenti (levkociti, eritrociti) v prvem delu urina. Pojav patološkega sedimenta v vseh treh delih urina je značilen za poškodbe ledvic, sistema čašice-medenice ali ureterjev. Z lokalizacijo patološkega procesa v materničnem delu mehurja ali pri moških v prostatični hematuriji ali levkocituriji najdemo predvsem v tretjem delu urina.

Čeprav je preskus s tremi stekli preprost in ni obremenjujoč za bolnika, so njegovi rezultati le relativno pomembni za diferencialno diagnozo ledvične in postrenalne hematurije in levkociturije. Na primer, v nekaterih primerih, s porazom mehurja (nenehno krvavitev tumorja itd.), Se hematurija lahko odkrije v vseh treh delih urina, in če je prizadeta sečnica, ne v prvem, ampak v tretjem delu (terminalna hematurija) itd.

Funkcionalne študije ledvic

Vrednotenje glomerularne filtracije z očistkom inulina je priznano kot „zlati standard“ za določanje delovanja ledvic. Toda ta metoda je drudotechny in tehnično ni vedno izvedljiva, zato v klinični praksi, najpogosteje uporabljena metoda je določitev GFR iz očistka endogenega kreatinina, ki se imenuje Reberg-Tareev test.

Obstaja več različic te metode: študija se izvaja 1, 2, 6 ur ali čez dan (ves ta čas se zbira urin). Najbolj zanesljiv rezultat dobimo pri študiji dnevnega urina.

Izračun SCF se izvaja po formuli: t

kjer je C očistek snovi (ml / min), U koncentracija preskusne snovi v urinu, P koncentracija iste snovi v krvi, V t_min- minutna diureza (ml / min).

Minutna diureza se določi na podlagi izračuna: dnevna diureza (ml), deljena s številom minut na dan (1440 min).

GFR je običajno 80-120 ml / min. Povečanje fizioloških stanj med nosečnostjo, kot tudi v drugih stanjih, ki ga spremlja povečanje ledvičnega pretoka krvi (s povečanim srčnim pretokom - hipertiroidizem, anemija itd.) drugi)

Očistek kreatinina se lahko izračuna po formulah, ki temeljijo na odvisnosti GFR od koncentracije kreatinina v serumu. Najpogosteje uporabljena formula Cockcroft-Gault je: