Nephrolitomy prikazano z velikimi koralnimi kamni ali kamni, ki so globoko v ledvicah. Razvejanje koralastih kamnov z lokacijo pogosto velikih procesov v skodelicah drugega reda, zlasti z intrarenalno lokacijo medenice, onemogoča odstranitev ledvičnih kamnov z rezom medenice, tudi z dodatno kalikotomijo.

Izolacija ledvic med primarno operacijo za koralno nefrolitiazo ni težavna. Vendar pa je v nekaterih primerih koralna nefrolitijaza spremljana s sklerotičnim paranefritisom, razvojem dodatnega cirkulacijskega cirkulacije, skleroznim pedunkulitisom, limfadenitisom v predelu ledvičnih vrat. Vse to obvezuje urologa, da s posebno skrbnostjo ravna z vsako manipulacijo ledvic med razporeditvijo. Hemostazo je treba opraviti zelo previdno. Opravite operacijo vedno pod nadzorom vida in samo orodjem. Strogo se ne priporoča, da neumno izberete ledvico s prstom. Poškodbam parenhima v ledvicah se je treba izogibati s pritiskom na prste, potegom navzgor itd.

Nefrolitotomija zahteva idealno izločanje ledvic, saj brez tega ni mogoče izločiti ledvične arterije, ki jo je treba začeti šele po popolni mobilizaciji ledvic. Potrebno je natančno krmiliti topografsko-anatomsko stanje ledvic in njegovih žil. Na levi v skoraj 100% primerov je treba iskanje in izločanje ledvične arterije začeti z zgornjega pola ledvic, na desni, z zadnje strani ledvice v smeri vrat. Po sprostitvi ledvične arterije je pod njo nameščena vrtljiva ročica. Ekstrakcija koralnega kamna se začne z območjem najmanj vaskularizacije in najlažjim odstranjevanjem. Izbira tega območja se začne v predoperativnem obdobju in se dokončno določi pred nanosom sponke na ledvično arterijo. Operacijo lahko začnemo brez vpenjanja ledvične arterije s pielolitotomijo, da odstranimo delce medenice kamna. Nato vstavite objemko na ledvično arterijo in pod njenim presihajočim vpetjem ustvarite radarsko nefrokalikotomijo nad preostalimi delci kamna in jih pritrdite s prstom skozi medenico. Fiksacijo olajšamo z izločanjem ledvic.

V praksi kirurgi uporabljajo različne vrste nefrotomije - radar, krožna, polarna, prečna, sekcijska. Vsak odsek ima lastne odčitke. Najpogosteje povzročajo majhno radialno nefrotomijo zunaj projekcije velikih žil v najbolj redkem delu ledvičnega parenhima neposredno nad kamnom. Sekcijska nefrotomija se izvaja samo z velikimi vejastimi medeničnimi kamni intrarenalnega tipa, ko se ledvični parenhim redči na 1 cm, sicer pa delne nefrotomije povzročijo precejšnje krvavitve, ki lahko povzročijo nefrektomijo.

Po odstranitvi kamna skozi radialno nefrotomijo vse plasti ledvice nalagajo vozelne šivalne vložke (s katgutom 2/0) in jih zategnejo, dokler se stene rahlo ne približajo. Tesno zategovanje ogroža izbruh šivov. Po odstranitvi objemke iz arterije je polnjenje ledvic s krvjo „zrušilo“ šive. Šivanje ledvičnega parenhima zahteva dve nalogi: šivanje mora zagotoviti, da se krvavitev ustavi in ​​hkrati povzroči minimalne poškodbe ledvičnega parenhima. Praviloma se uporabljajo nodalni šivi, ki minimalno slabijo hemodinamiko v ledvicah. Po odstranitvi objemke iz ledvične arterije, če je potrebno, krvavitvene žile dodatno ligiramo z utripanjem s kirurškimi šivi.

Odstranitev fragmenta koralnega kamna iz skodelice, ki mu sledi zaprtje ledvičnega parenhima, traja 3–5 minut. Po 3 do 5 minutah se odstranijo naslednji fragmenti koralnega kamna, za katere se spet v istem obdobju postavijo sponke na ledvično arterijo in na enak način opravijo nefrotomije. Upoštevati je treba, da postanejo v brezkrvni ledvici vratovi skodelic precej širši in tempatični, majhni drobci kamna pa se lahko odstranijo brez nefrotomij. Obstaja več takih sej intermitentne nefrotomije. Izraz ishemije doseže 50 - 60 minut, število nefrotomij je 8 - 10, v povprečju pa je 4 - 8 nefrotomij dovolj za odstranitev vseh fragmentov koralnega kamna. Sekcijska nefrotomija se razlikuje po številnih tehničnih značilnostih.

Incizija ledvicnega parenhima naj poteka vzdolž konveksnega roba ledvic, od pola do pola ali od zgornjega roga kamna do spodnjega 1 cm od najbolj konveksnega dela ledvic do posteriorne površine. Rez je narejen s sponko z ledvično arterijo, ki je primerna za kratkotrajno (3-5 s) odpiranje, za odkrivanje in kasnejše oblaganje krvavitvenih žil. Po končani fazi po odstranitvi kamna začnejo zapirati odprte skodelice in medenico. Običajno vsadijo neprekinjen šiv krom-katguta 2/0. Ta šiv preprečuje iztekanje krvi v medenico. Znani krom-katgutni šivi se nanesejo na ledvični parenhim po zgoraj opisani metodi. V vseh primerih nefrotomije priporočamo odvajanje ledvic.

"Operativna urologija" - uredili akademik AMS ZSSR N. A. LOPATKIN in prof. I. P. SHEVTSOV

Perkutana nefrolitotomija pri zdravljenju velikih in koralnih ledvičnih kamnov

Mazurenko D.A., Bernikov E.V., Kadyrov Z.A., Zhivov A.V., Abdullin I.I., Nersesyan L.A.

Evropski medicinski center, Moskva Oddelek za endourologijo, Moskva, Univerza za ljudsko prijateljstvo, Klinika za urologijo, Medicinski in rehabilitacijski center Ministrstva za zdravje Rusije

Naslov: 125252, Moskva, Khodynsky Boulevard, 17-15, tel. (495) 2104774 E-pošta: [email protected]

Uvod Perkutana nefrolitotomija (PNL) je kirurška operacija, katere bistvo je odstraniti ledvične kamne skozi najmanjšo luknjo v ledvenem delu (kožni rez je običajno do 12 mm). Prvi PNL je leta 1976 dokončal Fernstrom in Johansson (1). Z uvedbo PNL so se v pristopih kirurškega zdravljenja urolitijaze (ICD) pojavile revolucionarne spremembe. Po podatkih MEDLINE se je delež odprtih intervencij za velike ledvične kamne v zadnjih dveh desetletjih znatno zmanjšal. In kljub dokazani visoki učinkovitosti oddaljene litotripsije (DLT), s kamni, večjimi od 2 cm v premeru, ima PNL boljše rezultate in nižjo stopnjo zapletov (2,4,6,).

Ugotovljene so bile indikacije za PNL (3) (tabela 1). Izbira taktike je odvisna od velikosti in sestave kamna, njegove lokacije in prisotnosti obstrukcije pod kamnom, neučinkovitosti predhodno opravljenih DLT ali kontraindikacij za DLT, prisotnosti anatomskih značilnosti in anomalij (5,7,12). Poleg zgoraj navedenih absolutnih indikacij za perkutano nefrolitotomijo obstajajo številne skupine bolnikov, ki zahtevajo dodatno razpravo pri izbiri PNL kot možnosti (8). Med temi skupinami so otroci, debeli bolniki, bolniki po predhodno opravljeni operaciji ledvic, pogoste rekurentne tvorbe kamna, bolniki z enkratno ali samo delujočo ledvično odpovedjo (9,10,11,13).

Tabela 1. Indikacije za PNL

Prevalenca urolitiaze v svetu je 5-6%. V Rusiji od 2002 do 2009 absolutno število registriranih bolnikov z urolitiazo se je povečalo za 17,3% (14). Istočasno se pri večjem številu bolnikov (15,16) odkrijejo veliki in koralni kamni. Visoka pogostost ponavljanja tvorbe kamna (35-75% po mnenju različnih avtorjev) narekuje potrebo po ponovljenih posegih, ki se v nekaterih primerih končajo z nefrektomijo, smrtno (17). Te okoliščine so prinesle PNL tehniko v prvo linijo kirurškega zdravljenja velikih in koralnih ledvičnih kamnov kot najučinkovitejšega in varnejšega minimalno invazivnega pripomočka (18,19,20).

Materiali in metode. V raziskavo je bilo vključenih 613 bolnikov (353 moških in 260 žensk, povprečna starost 49 let (28-81) z velikimi in koralnimi ledvičnimi kamni), ki so bili zdravljeni na Urološki kliniki Evropskega medicinskega centra in Oddelku za urologijo Medicinskega rehabilitacijskega centra Ministrstva za zdravje Rusije. April 2010 - oktober 2014. Vsi bolniki so prejeli operativni priročnik v obsegu perkutane nefrolitotomije Predoperativni pregled je vključeval standardni niz laboratorijskih testov (splošni in biokemični krvni test, analiza urina). in, koagulogram, bakteriološki pregled urina), ultrazvočni pregled ledvic, mehurja in prostate, rentgenski pregledi - pregled in intravenska urografija ali MSCT trebuha s tridimenzionalno rekonstrukcijo urinarnega trakta, račun, določitev njene velikosti in gostote, v nekaterih primerih sestava soli kamen z dvojno energijsko računalniško tomografijo, značilnosti bolnikov pa so predstavljene v tabeli 2. t

Tabela 2. Značilnosti bolnikov

Operativna tehnika: Vse operacije so bile izvedene pod endotrahealno anestezijo. Pri 418 (68%) bolnikih je bila cistoskopija izvedena v prvi fazi, kateterizacija ustreznega sečevoda s 5F katetrom, sledila pa je retrogradna pielografija, nato pa je bil bolnik postavljen na trebuh. 195 (32%) bolnikov je bilo operiranih brez kateterizacije sečnice. V ležečem položaju (tako imenovani Supineposition by Valdivia) je bila PNL izvedena pri 11 bolnikih. Punktiranje ledvičnega abdominalnega sistema je bilo izvedeno na posteriorni aksilarni liniji ali nekoliko bolj medialno, pod ultrazvočnim vodenjem in rentgenskim nadzorom z uporabo 18G igle. Dilatacijo predrtnega trakta smo izvedli z uporabo Bougey Amplatz (Amplatz) in Amplatz 24-30Ch ohišja. Nefroskopija je uporabila 18-24Ch nevroskopov. Fragmentacijo betonov smo izvedli z laserskimi, ultrazvočnimi ali pnevmatskimi litotriptri. Po zaključku operacije je bil nameščen megleni 18-20Ch tipa Foley (Foley), balon je bil napolnjen z 1-3 ml fiziološke raztopine s hemostatsko in fiksirno tarčo. Značilnosti tečaja, operativne tehnike in anatomske variacije operiranih bolnikov so predstavljene v tabeli 3. Postoperativni zapleti so bili ocenjeni na petstopenjski lestvici zapletov po klasifikaciji kirurških zapletov po Clavien PA., 2004 (21).

Tabela 3. Značilnosti operacijskih metod in intraoperativnih kazalcev.

Rezultati. Skupaj je 613 bolnikov opravilo 808 operacij. Istočasne intervencije (PNL - stonefree) so bile izvedene pri 463 bolnikih (75,5%), 121 (19,7%) v dvofazni intervenciji (2 zaporedni perkutani nefrolitotomiji v intervalu 2-4 tedne), 29 (4,7%) - in 3 več PNL. V 9,2% primerov (53 bolnikov) so bili izvedeni dodatni postopki po PNL - ureterornoroskopiji (URS), serotarni stent in oddaljeni litotripsiji (DLT). Intra in postoperativni parametri so navedeni v tabeli 3. V 74% primerov so opazili popolno oprostitev iz kamenca (odsotnost klinično pomembnih kamnov s premerom več kot 3 mm). Struktura zapletov zdravila Clavien (Clavien) je prikazana v tabeli 4. Celotna stopnja zapletov je bila 26,9%, od tega je bila večina od 21,3% blaga po podatkih ClavienI in II. Večina teh zapletov je slabost, bruhanje, poslabšanje kroničnih bolezni, prehodna zvišana telesna temperatura in bolečine na področju operacije. Zapleti ClavienIII in več so bili opaženi le pri 5,6% bolnikov (IV - 1,6%). Nobena smrt ni bila zabeležena, prav tako ni bila zabeležena nobena nečekomija, poškodbe okoliških organov in konverzija v odprto operacijo. Bilo je 8 transfuzij krvi (1,3%), 5 (0,8%) primerov super-selektivne embolizacije poškodovanih ledvičnih arterij. V 58 (9,4%) primerih so bili zaznani infekcijski zapleti, med njimi razvoj urosepsa pri 5 (0,8%) bolnikih. Ulcerozne krvavitve so se pojavile pri 2 bolnikih (0,3%). Zapleti organov kardiovaskularnega sistema 4 (0,6%) primerov.

Tab. 4 Karakterizacija zapletov

Razprava o rezultatih.

Položaj bolnika. Velika večina operacij je bila izvedena v bolnikovem položaju na trebuhu (nagnjenost), kar zagotavlja priročno vodenje do sistema skodelice-skleda (CLS), olajšuje razširitev tečaja punkcije in ustvarjanje dostopa. Operacija v bolnikovem položaju na hrbtu (ležeči položaj) se kaže predvsem pri bolnikih z respiratorno odpovedjo različnega izvora, pa tudi pri bolnikih s prisilnim položajem (1 bolnik je bil operiran z Bechterewovo boleznijo). Od prednosti položaja na hrbtu je treba omeniti, da ni potrebe po spremembi položaja pacienta po intubaciji in kateterizaciji sečevoda (zlasti pri debelih bolnikih), hitrejši evakuaciji fragmentov kamenčka, saj ni potrebe, da bi vsak fragment izvlečen z instrumentom, nekateri kamni se na ohišju izperejo neodvisno s pretokom tekočine. zaradi anatomije ledvic. Kljub nekaterim težavam pri ustvarjanju dostopa na hrbtu od 11 operiranih bolnikov ni bilo večjih zapletov, zaradi česar je ta pristop pri selektivnih bolnikih izbirna metoda.

Vizualizacija pri ustvarjanju udarca in dilatacije. Vsem bolnikom je bila punkcija izvedena z ultrazvokom, pod fluoroskopsko kontrolo. Naloga kirurga je, da v najmanjši vaskularizirani coni - zadnji postelji ledvic (sl. 1 in 2) ustvari punktirno kap, pri čemer ima skenirna površina ultrazvočnega senzorja vedno prečno navpično os ledvic. Tudi izkušeni strokovnjak (običajno opravlja več kot 50-100 PNL) običajno ne potrebuje vbrizgalne šobe na ultrazvočnem senzorju, ki pospeši punkcijo in poveča njeno natančnost. Dilatacijo tečaja punkcije smo izvedli v skladu z dvostopenjsko tehniko (twoshotsmethod) z zaporedno uporabo dilatatorjev Amplatz 18 in 30F, ki smo jih v CLS dostavili CLS. Ta tehnika nedvomno zahteva več izkušenj kot dilatacijo s pomočjo Alkenovih teleskopskih plutač (Alken), vendar skrajša čas za ustvarjanje dostopa in zmanjša obremenitev sevanja na bolnika in osebje.

Sl.1. Smer udarca kapice skozi zadnji čašček.

Sl.2. Punkcija spodnje čašice ledvic s polnim koralnim kamnom.

Mini-PNL. Ta tehnika se pogosto uporablja za odstranjevanje majhnih ledvičnih kamnov in zgornje tretjine sečevoda. Pri zdravljenju velikih in koralnih kamnov je pomožna narava: ustvarjanje dodatnih dostopov do ledvičnih skodelic, ki vsebujejo ostroge ali delce kamenčkov, ki niso dostopni skozi glavni predmet punkcije.

Večkratni dostop. Večkraten dostop do trebušnega sistema ledvic poveča učinkovitost operacije, zmanjša število preostalih fragmentov, prav tako podaljša čas operacije, obremenitev zaradi sevanja in izgubo krvi. Ta tehnika je ponavadi nepogrešljiva pri zdravljenju poznih faz koralne nefrolitiaze K3-4.

Ponavljajoče in dodatne operacije. Ponavljajoče se operacije priporočajo, kadar ni mogoče istočasno odstraniti celotne mase velikega ali koralnega kamna, prisotnosti pomembnih ostankov, katerih metoda je izbira PNL. Tudi ta taktika se na začetku pogosto načrtuje, kljub povečanju števila anestezije pa se zmanjša skupna izguba krvi in ​​nalezljivi zapleti. Obdelava preostalega računa je možna tudi z DLT in URS (sl. 3).

Sl. 3. Odstranitev ledvičnih kamnov.

Odvajanje ledvic po PNL. V veliki večini operacij, namestitev nefrostomy 18-20Ch. Uporabili smo konvencionalne Foley lateksne katetre, kar nam je omogočilo, da smo znižali stroške postopka, balon napolnjen s kontrastno tekočino pa je imel hemostatični učinek in tudi fiksiral drenažo. Tehnika brez drenaže je bila izvedena le v 8 primerih - situacije, povezane z izgubo tečaja punkcije na koncu operacije, povezane z migracijo zavarovalnega vodnika in ohišja, 3 od 8 bolnikov je razvilo tamponado medenice, ki je zahtevala dodatne analgetike, vključno z narkotičnimi. Zato menimo, da je uporaba tako imenovanih tehnik brez drenaže (brezvodnih in totalno brezbarvnih) neprimerna pri zdravljenju velikih in koralnih ledvičnih kamnov.

Dodatni postopki. Postopna PNL se pogosto izogiba resnim zapletom, kljub potrebi po ponovni anesteziji. Visoka učinkovitost je bila dokazana s tako imenovano sendvič tehniko - uporabo oddaljene litotripsije za odstranitev preostalih konkrementov brez kontraindikacij in gostote fragmentov do 800 Hounsfieldovih enot. Migracija fragmentov kamenca v sečevod z razvojem obstrukcije sečil pogosto zahteva steniranje sečnice, punktirno nefrostomijo in kontaktno ali oddaljeno litotripsijo.

Analiza zapletov. Najresnejši zaplet PNL je krvavitev, ki je bila opažena pri 8 (1,3%) bolnikih. V nekaterih primerih je potrebna aktivna parenhimska krvavitev zaradi prekinitve operacije zaradi pomanjkanja ustrezne vidljivosti in grožnje s pomembno izgubo krvi, pa tudi zaradi intubacije tečaja punkcije s pomočjo balonskega katetra. V primeru nadaljevanja krvavitve je bil izveden naslednji postopek - intraoperativno ali v zgodnjem pooperativnem obdobju, so bili stisnjeni, kar je zagotovilo zamenjavo medenice. Nastali strdek je preprečil nadaljnje krvavitve, vendar je povzročil hude bolečine vrste ledvične kolike, kar je zahtevalo dodatno predpisovanje analgetikov, vključno z narkotičnimi. Pri 5 bolnikih so se na mestu poškodbe velikih vej ledvične arterije 2-3 dni pojavile pseudoaneurizme in arteriovenske fistule, kar je povzročilo ponavljajoče se velike krvavitve. V vseh primerih so bili izvedeni nujni endovaskularni posegi z embolizacijo krvavitev z žilnimi tuljavami ali stent-presadki. Tudi pogost zaplet je bil napad pielonefritisa, zlasti pri bolnikih z infekcijskimi kamni, v večini primerov je bil konzervativno razbremenjen z antibakterijskimi zdravili. Pri bolnikih z mešano okužbo, še posebej v bolnišničnih sevih patogenov, je prišlo do razvoja bakterijskega šoka, ki je zahteval intenzivno zdravljenje. Pomembno je opozoriti, da je vloga predoperativnega bakteriološkega pregleda urina in profilaktično predoperativno dajanje antibakterijskih zdravil ob upoštevanju sejancev visoka. Ne glede na rezultate setve smo vsem bolnikom z infekcioznimi kamni (struvitisom), bolnikom, ki so bili predhodno operirani na organih sečilnega sistema, ter vsem bolnikom, ki so imeli dolgotrajno drenažo sečil (uretralni kateter ali cistostomijo), predpisali predoperativno antibiotično zdravljenje.. Predoperativno zdravljenje z antibiotiki je trajalo 10-14 dni.

Zaključek Z razvojem metodologije in izboljšanjem oblikovanja endoskopov in instrumentov je perkutana nefrolitotomija prevzela glavno mesto pri kirurškem zdravljenju velikih in koralnih ledvičnih kamnov. Uvedba novih tehnologij - mini zmedeni posegi, multi-dostop, uporaba različnih energij za razpad kamna, ta postopek naredijo najbolj učinkovitim in varnim. Uporaba kombiniranih tehnik, kombinacija PNL z DLT in URS omogoča doseganje visoke stopnje popolne sprostitve ledvic iz kamnov (stonefreerate), pri čemer se ohranja ledvična funkcija.

Literatura

1. Fernstrom I, Johansson B. Perkutana pielolitotomija: nova tehnika ekstrakcije. // Scand J Urol Nephrol 1976; 10: 257–9.

2. Katibov M.I., Merinov D.S., Khnykin F.N., Konstantinova O.V., Gadzhiev GD Sodobni pristopi k zdravljenju velikih in koralnih kamnov ene ali samo delujoče ledvice. // Eksperimentalna in klinična urologija. 2014. N 1, str

3. Ramakumar S, Segura JW. Ledvični kamni: perkutano upravljanje. // UrolClin North Am 2000; 27 (4): 617–22.

4. Kupajski M., Tkocz M., Ziaja D. Bolnik s samotno ledvico. // Videonarhija in druge miniinvazivne tehnike. 2012. Vol. 7, N 1. P. 1-7.

5. Sernyak PS, Safronov V.Y., Frolov S.G., Chernikov A.V., Sagalevich A.I., Derkach I.A., Frolov A.S. Razvoj zdravljenja urolitiaze s samo eno ledvico. // Bilten sporadične in restorativne medicine. 2012. Zvezek 13, N 3. str 396-398.

6. Evropsko združenje za urološke smernice. Smernice za Urolitiasis. URL: http://www.uroweb.org/gls/pdf/21_Urolithiasis_LRV4.pdf (obtok podatkov: 22.9.2013).

7. Murshidi MS. Enostavni radiološki indikatorji za odziv staghorna na ESWL. // IntUrolNephrol. 2006. Vol. 38, N 1. P. 69-73.

8. Dzeranov N.K. Daljinsko udarna valovna litotripsija pri zdravljenju urolitiaze: Dis. Dr. med znanosti. M., 1994. 408 str.

9. Trapeznikova M.F., Dutov V.V., Polovinčuk A.I., Paščenko V.B., Popov D.V., Moskovkin A.G. Zdravljenje urolitiaze pri bolnikih z eno samo ledvico. // Klinična gerontologija. 2008. Vol 14, N 10. P. 11-15.

10. Moskalenko S.A. Daljinska lithotripsija pri zdravljenju različnih oblik posameznih ledvičnih nefrolitiaz: Dis.... dr. med znanosti. M., 1998. 191 str.

11. Teodorovich OV, Zabrodina NB, Latyshev AV, Magomedov MA, Fedorov AV Optimizacija izbire zdravljenja za nefrolitiazo pri bolnikih z eno samo ledvico. // Kremlinska medicina. Klinični glasnik. 2009. N 2. S. 18-21.

12. El-Nahas AR, Shoma AM, Eraky I, El-Kenawy MR, El-Kappany HA. Perkutana endopelotomija za obstrukcijo sekundarnih ureteropelvičnih stikov: prognostični dejavniki, ki vplivajo na pozno ponovitev. // Scand J UrolNephrol. 2006. Vol. 40, N 5.P. 385-390.

13. Beshliev D.A. Nevarnosti, napake, zapleti oddaljene litotripsije, njihovo zdravljenje in preprečevanje: Dis. Dr. med znanosti. M., 2003. 356 str.

14. Apolikhin OI, Sivkov A.V., Beshliev D.A., Solntseva T.V., Komarova V.A., Zaytsevskaya E.V. Analiza urološke obolevnosti v Ruski federaciji v obdobju 2002-2009, po uradnih statističnih podatkih. // Eksperimentalna in klinična urologija. 2011. N 1. S. 4-10.

15. Khasigov A.V., Belousov I.I., Kogan M.I. Primerjalna analiza učinkovitosti in varnosti perkutane nefrolitotomije s koralnimi kamni. Urologija. 2013. N 1. S. 86-88.

16. Bernikov E.V., Mazurenko D.A., Lisitsin V.N., Vereninov P.V. Sodobna diagnostika in zdravljenje koralnih ledvičnih kamnov. // Vprašanja urologije in andrologije. 2013. Vol. 2. No. 2. P. 39.

17. Yanenko E.K., Merinov D.S., Konstantinova O.V., Epishov V.A., Kalinichenko D.N. Aktualni trendi v epidemiologiji, diagnozi in zdravljenju urolitiaze. // Eksperimentalna in klinična urologija. 2012. N3. 19-24.

18. Martov A.G. Perkutano zdravljenje nefrourolitijaze: povzetek avtorja. dis.... dr. med znanosti. M., 1987. 27 str.

19. Martov A.G., Lysenok A.A., Andronov A.S., Serebryany S.A. Perkutana endokirurgija koralne nefrolitiaze. // Medicinski bilten Erebuni. 2008. N 4. S. 17-18.

20. Perlin D.V., Kostromeev S.A. Minimalno invazivno zdravljenje urolitiaze. // Bilten Državne medicinske univerze v Volgogradu. 2010. št. 4. P. 112-114

21. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Usklajevanje 6336 bolnikov. // Ann Surg. 2004. Vol. 240, št. 2. P. 205-213.

Članek je bil objavljen v reviji "Journal of Urology". Številka №2 / 2015 str 21-32

Kaj je sekcijska nefrolitotomija

Sekcijska nefrolitotomija je postopek, pri katerem je narejena rez v intersegmentalni ravnini, ki omogoča odstranitev velikih kompleksnih kamnov, ki so se pojavili kot posledica okužbe sečil. Operacija je razvrščena kot travmatična.

• kompleksne stereometrične formacijske formacije;
• težji pristop k medenici;
• ponavljajoča se odprta operacija v ledvični regiji;
• razredčeni parenhim (do 1 cm).

Prednosti in slabosti

Sekcijska nefrolitotomija se izvaja le po strogih indikacijah, saj lahko povzroči zmanjšanje intenzivnosti krvnega obtoka v tkivih. Ta vrsta invazije velja za edino optimalno rešitev pri odstranjevanju kamnov kompleksne oblike.

• med kirurškim posegom kirurg izvede velik zarez na koži (veliko tveganje za pooperativne učinke);
• spenjanje noge s plovili, ki potekajo skozi to, kar lahko privede do motenj v delovanju ledvic;
• izguba krvi.

Tehnika ni priporočljiva za otroke. Mali pacienti so praviloma predpisani za oddaljeno udarno valovno litotripsijo ali perkutano endokirurgijo.

Pred intervencijo mora bolnik opraviti izločilno urografijo in številne laboratorijske teste. V nekaterih primerih je potreben klistir. Manipulacije se izvajajo v splošni anesteziji.

Značilnosti postopka

Sekcijska nefrolitotomija - disekcija ledvičnega področja, kasnejša prekinitev oskrbe s krvjo z vpetjem arterije pri opravljanju kapsulotomije v vaskularni ravnini.

Bolnik leži na trebuhu. Po vstavitvi anestetika in postavitvi katetra za odstranitev urina se na koži opravi zarez med 11. in 12. rebrom, odvisno od predvidenega položaja zgornjega in spodnjega roga kamna.

Če se operacija opravlja večkrat in je na telesu že brazgotina, je nad starim narejen nov zarez. Naslednji korak je disekcija ledvične intratorakalne votline s sponko segmentnih arterij, kar omogoča zmanjšanje izgube parenhima.

Kateter se skozi sečnico vstavi v mehur in ga običajno odstranimo v 48 urah. Takoj po operaciji bolniki čutijo bolečino in v urinu je lahko prisotna kri. Čas manipulacije je 3-5 ur, bivanje v bolnišnici pa je 8-10 dni.

Rehabilitacija

Vstajanje iz postelje in gibanje je dovoljeno nekaj ur po operaciji ali naslednji dan. Po opravljenih manipulacijah je treba ponoviti ultrazvočni pregled in opraviti test urina.

• antibiotiki - za preprečevanje razvoja okužb;
• zdravila proti navzei - pomirjajo želodec in preprečujejo bruhanje po anesteziji;
• anestetiki - za zmanjšanje bolečin, za preprečevanje omotice ali zaspanosti.

Samozdravljenje je strogo prepovedano.

Zapleti

Možne posledice - tveganje okužbe ali krvavitve. Pogosto bolnik čuti bolečino in šibkost trebušnih mišic. Obstaja možnost poškodbe želodca, krvnih žil ali živčnih končičev, včasih se pojavijo težave z dihanjem.

V primeru poznega zdravljenja urolitiaze je možna disfunkcija urogenitalnega sistema s popolno obstrukcijo urinarnega trakta, kar ogroža morebitno poškodbo organov ali razvoj ledvične odpovedi.

Sekcijska nefrolitotomija je učinkovita metoda odstranjevanja kompleksnih tvorb. Skladnost z medicinskimi priporočili, pravilen življenjski slog bo popolnoma ozdravil urolitiazo in kronične okužbe sečil.

Nefrolitotomija, kaj je to

Urolitiaza (ICD) je ena najpogostejših uroloških bolezni. Zelo pogosto poteka brez kakršnihkoli manifestacij in simptomov. Vendar pa je pojav kliničnih manifestacij in zapletov ICD, kot so ledvična kolika, pielonefritis, kri v urinu in drugi, resen razlog za iskanje nasveta pri urologu. V veliki večini je substrat za pojav zapletenega tečaja ICD tvorba velikih kamnov ali konkrementov v urinarnem sistemu. Na žalost ni veliko možnosti za zdravljenje tega stanja in se načeloma lahko razdelijo na terapevtske in kirurške. Terapevtsko zdravljenje se trenutno uporablja zelo redko, saj je skoraj nemogoče odstraniti že oblikovan kamen iz medenice in sečevoda s tabletno terapijo. V tem primeru je edini način, da odstranite kamne iz ledvic, da izvedete operacijo. Pred tem so se te operacije izvajale s širokim in travmatskim kirurškim pristopom. Zdaj, v dobi brezkontaktnih in endoskopskih tehnologij, se te operacije izvajajo z minimalno travmo in dobrimi rezultati. Obstaja več različic takšnih operacij, od katerih je najbolj priljubljena lithotripsija razdalje, endoskopska ureterolitska ekstrakcija in endoskopska nefrolitotomija ali nefrolitolapaksija. Vsaka od teh metod ima svoje indikacije, tehnične zmožnosti in slabosti. V spodnjem članku bomo podrobneje preučili to možnost zdravljenja ICD, kot je endoskopska nefrolitotomija ali nefrolitopalaksija.

Kaj je transkutana nefrolitotomija ali nefrolitolapaksija?

Kaj je perkutana nefrolitotomija?

Perkutana nefrolitotomija je operacija, ki se izvaja na bolnikih z urolitiazo (ICD) in je sestavljena iz odstranjevanja kamnov iz ledvične medenice z majhnim endoskopskim pristopom. V medicinski literaturi lahko še vedno najdete ime perkutano ali transkutano, to je, transkutano. Ena od stopenj te operacije je, da se v kamen pripeljejo endoskopski instrumenti in izvedejo uničenje in drobljenje kamna. To je tako imenovana nefrolitolapaksija (iz latinskega prevoda je "nefro" ledvica, "litho" je kamen, "lapaksija" je uničenje). Po drobljenju kamnov v majhne fragmente se nekateri odstranijo in ta stopnja se imenuje nefrolitoekstrakcija (»ekstrakcija« - odstranitev).

Perkutana nefrolitolapaksija (3D video animacija)

Katere so prednosti perkutane nefrolitotomije?

Glavna prednost perkutane nefrolitolapaksije v primerjavi z drugimi možnostmi zdravljenja urolitiaze, kot so ekstrakororalna valovna litotripsija ali endoskopska ureteroskopska nefrolitska ekstrakcija, je možnost uporabe minimalno invazivnega zdravljenja za odstranjevanje velikih ledvičnih kamnov. Značilnost metode je tehnična podpora za radikalno odstranitev vseh kamnov v eni operaciji (hkrati), ki je praviloma redko možno opraviti z drugimi vrstami zdravljenja, ki zahtevajo ponavljajoče se operacije. Nefrolitotomija, pogosto pod vidnim nadzorom, opravi revizijo (oceno stanja) celotne votline medenice, tako da noben kamen ne ostane neopažen.

Slika 1 Endoskopska nefrolitotomija

Pred tem je ta možnost zdravljenja vključevala izvajanje široko odprtega dostopa do ledvic in dolgo obdobje okrevanja. Zdaj se nefrolitotomija izvaja z majhnim pristopom punktiranja, ki se izvaja pod ultrazvokom ali radiografskim vodenjem. Istočasno so bili postoperativni rehabilitacijski pogoji bistveno zmanjšani, bolnišnica pa običajno ostane po takšni operaciji 3-4 dni.

Ali ima to zdravljenje kakšne slabosti?

Kot edina pomanjkljivost transkutane (perkutane) nefrolitotomije je treba poudariti potrebo po operaciji z uporabo splošne anestezije, ki do neke mere omejuje njeno uporabo pri bolnikih s hudo komorbidnostjo, kar načeloma povečuje tveganje intervencije. Pri tem je ta operacija vsekakor slabša od oddaljene litotripsije in različnih možnosti za endoskopsko zdravljenje ICD. V primerjavi z drugimi metodami zdravljenja urolitiaze zaradi večje obolevnosti je perkutana nefrolitotomija povezana z nekoliko večjim tveganjem zapletov kot drugi. Vendar pa so zaradi svojih majhnih pomanjkljivosti možnosti te metode daleč večje od tveganj, zlasti za bolnike z večkratno nefrotiliazo, prisotnostjo velikih kamnov, neučinkovitostjo drugih možnosti zdravljenja itd.

Slika 2 Daljinska lithotripsija in ureteroskopija

Kdo je pokazal to operacijo in ali obstajajo kontraindikacije za njeno izvajanje?

Kot smo že omenili, je perkutana nefrolitolapaksija izbira za bolnike z multiplo nefrolitiazo ali z velikim kamnom (kamni) 2 cm ali več v medenici ali sečevodu. Običajno se težje zdravijo z večjimi kamni z litotripsijo na daljavo ali endoskopsko litiekstrakcijo.

Slika 3 Endoskopska lito-ekstrakcija skozi sečevod

Tehnike intervencije, ki se izvajajo skoraj do popolnosti in uporabljena oprema, omogočajo izvedbo operacije praktično brez zapletov. Perkutana nefrolitotomija je ena najpogostejših in rutinskih operacij v endourologiji.

Potrebno je zelo uravnoteženo odločitev o izvajanju te različice operacije za bolnike, ki imajo resno kombinirano patologijo srca in pljuč, pa tudi slabo zdravljive bolezni krvnega sistema in hemostaze. Vendar pa kontraindikacije za endourološke operacije postajajo vedno manj zaradi znatnega napredka anestezije in koristi. Nezaželeno je izvajati transkutano nefrolitotomijo ob ohranjanju aktivne okužbe urinarnega trakta, saj je intervencija na tem ozadju povezana z velikim tveganjem za napredovanje vnetja in razvoj septičnega stanja (sepsa). Zato je na predvečer operacije, nekaj dni pred intervencijo, bolnikom predpisano antibiotično zdravljenje.

Kateri pregledi se izvajajo na predvečer operacije?

Pri prvem posvetovanju s kirurgom-urologom morate imeti pri sebi celoten seznam predhodnih preiskav in zaključkov o vsaki od njih. Značilno so diagnostične metode, kot so abdominalna radiografija, izločilna urografija, računalniška tomografija (CT) ali magnetna resonanca (MRI), ultrazvok (ZDA) ledvic, mehurja in trebušne organe. Bodite prepričani, da mora predvečer opraviti test urina. Med posvetovanjem z urologom bo bolnik lahko razpravljal o možnih možnostih zdravljenja, tveganjih in koristih vsakega od njih, možnih zapletih. Prav tako lahko bolnik razpravlja o načrtovanem datumu operacije in njenih tehničnih značilnostih, značilnostih pooperativnega obdobja.

Poleg metod, uporabljenih za pojasnitev narave patologije, bo treba opraviti splošni klinični pregled z uporabo diagnostičnih metod, predstavljenih spodaj:

• Objektivni pregled in pregled urologa
• EKG (elektrokardiogram)
• Splošni krvni test
• Koagulacijski sistem krvi (INR, protrombinski čas, aktivirani parcialni trombinski čas - APTT, agregacija trombocitov)
• Študija presnovnega spektra (biokemija, profil lipidov v krvi, elektroliti itd.)
• Analiza urina in urinska kultura

Kako se je treba pripraviti na operacijo perkutane nefrolitotomije?

Bodite pozorni na jemanje zdravil na predvečer operacije. Nekatere od njih je treba zaradi povečanega tveganja zapletov zavreči. Običajno se imenovanje teh zdravil dogovori z zdravnikom.
Sledi seznam zdravil, ki se jim je treba izogibati vsaj 7-10 dni pred operacijo: Aspirin, ibuprofen (Motrin, Advil in drugi), vitamin E, tiklopidin (Tiklid), varfarin (Coumadin in drugi), nizko molekularni heparini. (Lovenox, Clexane in drugi), celekoksib (Celebrex), diklofenak (Voltaren), rofekoksib (Vioks), klopidogrel (Plavix) in drugi.

Vsi spremenijo delovanje trombocitov ali zmanjšajo sposobnost krvi za strjevanje telesa in tako lahko prispevajo k razvoju neželenih krvavitev med operacijo.

Če naj bi operacijo opravili pod splošno anestezijo, je priporočljivo, da se pred začetkom operacije vzdržite hrane in tekočin za 6-12 ur. Če je treba jemati zdravila za druge bolezni, lahko tablete vzamete z majhnim požirkom vode. Nujno je, da je na predvečer operacije potrebno prenesti urin za analizo in preiskati povprečni delež urina, da ugotovimo njegovo sterilnost. Priporočljivo je tudi ovrednotiti predhodno ocenjeno stanje ledvične funkcije.

Zdravljenje okužbe sečil pred operacijo

Zelo pomembno je, da pred operacijo ni znakov poslabšanja okužbe sečil. To je potrebno za preprečevanje morebitnih infekcijskih zapletov v pooperativnem obdobju. Med možnimi znaki okužbe je mogoče ugotoviti, kot so pekoč občutek in krči med uriniranjem, kri v urinu, pogosta in nenadna potreba po uriniranju, vročina. Nujno je, da o tem obvestite svojega zdravnika, saj lahko pojav teh simptomov bistveno spremeni strategijo zdravljenja.

Vizualizacija lokacije kamnov

Tudi pred operacijo je treba podrobno vizualizirati natančno lokacijo kamnov v urinarnem traktu, saj je glede na to izbrana kirurška dostopna točka in količina intervencije za najbolj učinkovito zdravljenje. Če želite to narediti, pred operacijo se običajno izvaja nadzor ultrazvok.

Kako se izvaja operacija perkutane nefrolitolapaksije in nefrolitoekstrakcije?

Perkutana nefrolitotomija se običajno izvaja pod splošno anestezijo, pri čemer bolnik leži na trebuhu ali na hrbtu s trupom in v sterilnih pogojih. Po uvodni anesteziji urolog opravi cistoskopijo (endoskopski pregled mehurja), preko sečevoda v medenico vnese poseben kateter in v votlino medenice vbrizga radiopoteko ali ogljikov dioksid, da se določijo natančne meje ledvičnega sistema medenice in medenice. Zahvaljujoč tej manipulaciji je celoten sistem na voljo za pregled, kirurg lahko natančno določi lokacijo kamna in pod rentgenskim nadzorom izvede perkutano vbod v medenico in dostopa do sistema skodelice in medenice ter neposredno do kamnov.

Slika 4: Možnost pozicioniranja bolnika za pelvično punkcijo.

Zahvaljujoč igli je v lumen medenice vstavljen poseben vodnik, skozi katerega je vstavljen trajnejši endoskopski instrument ali trokar, skozi katerega se izvajajo nadaljnje manipulacije v vodovodnem sistemu skodelice in medenice. Premer tega trokarja je 1 cm. Za zmanjšanje obolevnosti teh intervencij se trenutno uporabljajo trokari manjšega premera do 0,5 cm.

Do kamna se prinese drobilno orodje, s katerim se izvaja njegovo uničenje. Zdaj za uničenje kamnov se uporabljajo 3 glavne načine: mehanske, ultrazvočne in laser, za vsako od katerih ima svoje zmogljivosti, značilnosti uporabe in slabosti. Pod vplivom katerega koli od njih se velik kamen zdrobi na majhne koščke in odstrani iz votline medenice, bodisi neposredno skozi trokar, bodisi z instrumentom, nameščenim v sečevodu. Včasih je za intervencijo mogoče uporabiti več takih dostopov. Operacija se običajno konča le v primeru popolne odstranitve vseh kamnov, za katere se opravi kontrolni endoskopski pregled ali rentgensko kontrastno votlino medenice in čašica-medenični sistem z ureterji.

Za postoperativno spremljanje se lahko v sečevodu namesti začasni stent (plastična cev), ki je potreben za odvajanje ledvic in evakuacijo urina v mehur. V redkih primerih se votlina medenice izsuši tako, da je zunanja nefrostomija povezana s pisoarjem (posebna sterilna posoda za zbiranje urina). V povprečju operacija nefrolitolapaksije redko traja dlje kot 3-4 ure.

Slika 5 Nefrostomija

Ali je mogoče s pomočjo nephrolitomy odstraniti več kamnov naenkrat?

Da, resnično, s pomočjo perkutanih tehnik lahko zdravimo multiplo nefrolitiazo. Prednost tega pristopa je možnost uporabe fleksibilnih endoskopov in opravljanje manipulacij v več ravninah v votlini medenice. V redkih primerih je morda treba namestiti dodatne trokarje in manipulatorje, ki omogočajo stabilizacijo kamna v medenici in uničenje (uničenje).

Katere morebitne zaplete lahko naletim po tej operaciji?

Kot pri vseh kirurških posegih obstajajo določena tveganja zapletov pri izvajanju nefrolitotomije. Zapleti so večinoma povezani z uporabo perkutanega dostopa in, če so pravilno izvedeni, zelo redki. Glavni možni zapleti so:

Krvavitev: V standardnem postopku perkutane nefrolitolapaksije je izguba krvi odsotna ali minimalna, verjetnost transfuzije komponent krvi pa ne dosega 2%. V večini primerov se tveganje za krvavitev poveča s povečanjem velikosti kamna, kompleksnostjo njegove lokacije, številom endoskopskih pristanišč, potrebnih za ustrezno operacijo, in kompleksnostjo posega. Če pri ocenjevanju tveganj operacije urolog verjame, da lahko naleti na tehnične težave med operacijo, je priporočljivo, da bolnik pred začetkom operacije darovalo kri ali komponente krvi za transfuzijo vnaprej (1-2 meseca).

Okužba: Pogosto lahko dolgotrajno urolitiazo spremlja dodatek »mirujoče« kronične okužbe sečil. Vsako kirurško operacijo lahko spremlja stres in aktivacija okužbe, zato se aktivnost procesa oceni tik pred operacijo in predpisuje antibiotično zdravljenje s profilaktičnega vidika. To vam omogoča, da zmanjšate tveganje za nastanek septičnih stanj in se izognete sepsi.

Poškodbe okoliških tkiv in organov: To je izredno redka zaplet, saj se skoraj vse faze operacije nefrolitotomije izvajajo pod ultrazvokom ali radiografsko kontrolo. Organi, kot sta tanko in debelo črevo, vranica, jetra, velike krvne žile se nahajajo anatomsko blizu ledvice, poškodbe teh organov zahtevajo izvedbo odprte operacije in odpravo posledic poškodb. Casuistic je tako zaplet kot pnevmatorax (zrak v plevralni votlini). Ker je zgornji pol ledvice blizu diafragme in plevralne votline, lahko izvajanje nekontroliranih ali zapletenih manipulacij na tem območju povzroči poškodbo pljuč (najpogosteje se ta poškodba zgodi v fazi punkcije brez ustrezne kontrole). Tak zaplet lahko izčrpa plevralno votlino za določen čas.

Slika 6. Anatomsko razmerje organov v predelu medenice

Eden od resnih zapletov je poškodba stene medenice ali sečevoda in spremlja nastanek brazgotin in striktur (cicatricialne kontrakcije), ki omejujejo nadaljnje kirurške posege in poslabšajo rezultate zdravljenja.

Nezmožnost endoskopskega odstranjevanja kamnov: izjemno je redka, čeprav kljub uporabi več dodatnih pristopov ni mogoče odstraniti kamnov s pomočjo transkutane minimalno invazivne intervencije (predvsem zaradi velikosti, konsistence, količine). V takem primeru se izvede prehod iz endoskopske različice operacije na odprto, torej odstranitev kamnov z odprtim dostopom. V medicinski terminologiji se ta prehod imenuje pretvorba.

Kako lahko poteka zgodnje pooperativno obdobje?

Takoj po operaciji se pacienta prenese na opazovanje v oddelku ali na oddelku za intenzivno nego, potem pa se po prebudi bolnika iz splošne anestezije in intenzivnemu opazovanju nekaj ur prenese na redno bolnišnico. Spodaj so glavne nianse postoperativnega obdobja, ki ga bolniki običajno doživijo po operaciji:

Postoperativna bolečina: nekaj dni po operaciji lahko bolečina v ledvenem predelu traja neposredno v predelu ledvic ali na mestu vboda. Praviloma jih povzroča uporabljena kirurška travma in se dobro odzovejo na ustavitev z dajanjem intravenskih ali peroralnih (oralnih) zdravil. Pogosteje gre za skupino nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID).

Nefrostoma: Nefrostomija je komunikacija med medenično votlino in sistemom medenice med kožo in kožo. V bistvu je to sporočilo o kanalu, ki je rezultat punkcije. Običajno se to sporočilo obdrži v primeru zapletene možnosti intervencije in travmatskega dostopa, ko se lahko tvori krvni izcedek. Za drenažo medenične votline v nefrostomiji ostane kateter, ki je povezan s prozornim sterilnim pisoarjem in se glede na naravo ločenega urina še dodatno ovrednoti. Nephrostoma opravlja kontrolno funkcijo in vam omogoča, da pravočasno diagnosticirate, zapletete potek operacije, na primer krvavite in sprejmete potrebne terapevtske ukrepe. S standardnim postoperativnim obdobjem, ki traja več dni po posegu, bo urin obarvan rdečkasto in se nato razsvetli, postane transparenten. V redkih primerih se lahko bolnik izpusti z nefrostomijo domov, po 1-2 tednih pa se odstrani z naknadnim obiskom urologa.

Uretarski stent: ta naprava spominja na nefrostomo, je le naravna komunikacija med ledvično medenico in mehurjem. Iz imena je razvidno, da je ta stent (plastična cev) nameščen v sečevod in opravlja enako kontrolno in drenažno funkcijo kot nefrostomija. Odstrani se tudi po 7-10 dneh po operaciji med ambulantno cistoskopijo med nadaljnjim obiskom urologa.

Slabost: Pogosto se pri bolnikih po intervenciji v prvih dveh dneh pojavijo prehodni občutki slabosti. To je običajno posledica učinka na telo zdravil, ki se dajejo med anestezijo. Slabost se dobro odziva na uvedbo antiemetičnih zdravil in izgine, ko se izpere iz telesa in se vsebnost teh zdravil v krvi zmanjša.

Urinski kateter: Kontrola diureza (volumen urina, ki ga izločajo ledvice za določen čas, na primer urna diureza) in narava sprememb v urinu v mehurju ostane s katetrom Foley. V prvih dneh opazovanja se nahaja v mehurju in se nato odstrani. Na njej v prvih dneh po operaciji je možno tudi izločanje krvavih obarvanih urinov ali urina s krvnimi strdki.

Prehrana po operaciji: prvi dan po operaciji je zaželena popolna omejitev vnosa hrane. Od drugega dneva se hrana razširi na večinoma tekočo hrano (žitarice, juhe, jogurte itd.), Od tretjega dne pa postopoma razširja prehrano na običajno dnevno prehrano. V tem obdobju bolnik prejme infuzijsko terapijo, ki je potrebna za obnovo ravnotežja vode in elektrolitov ter preprečevanje dehidracije.

Splošna utrujenost: Utrujenost je po vsakem posegu pogost pogoj in se običajno začne umirjati v nekaj tednih po operaciji.

Dihalna gimnastika: V zgodnjem pooperativnem obdobju je prikazana izvedba dihalnih vaj, saj zmanjšujejo verjetnost za razvoj pljučnih zapletov, kot je pljučnica. Načeloma je vaja uporaba globokega vdihavanja in izdiha z zunanjim uporom (npr. Napihovanje balona ali izdihovanje skozi ozko cevko, ki je nameščena v steklenici s tekočino).

Telesna aktivnost: Naslednji dan po operaciji se bolniki aktivirajo in dvignejo iz postelje, prvi koraki se izvajajo s pomočjo negovalnega osebja ali skrbniških sorodnikov. Zgodnja aktivacija je potrebna za preprečevanje zastojev v venah spodnjih okončin in tveganja za nastanek krvnih strdkov. Če obstajajo predpogoji za nastanek venske tromboze, npr. Pri krčnih boleznih spodnjih okončin, bolniki potrebujejo elastično stiskanje nog.

Bolnišnično bivanje: Povprečno trajanje bivanja v bolnišnici po perkutani nefrolitolapaksiji je 1-2 dni.

Kako naj se bolnik obnaša po odpustu iz bolnišnice in na kaj mora biti pozoren?

Lajšanje bolečine: ohranitev zmerne bolečine na področju superponirane nefrostomije lahko zahteva dodatno analgezijo. Ponavadi za ta namen se uporabljajo zdravila na osnovi NSAID (diklofenak, ortofen, paracetamol in drugi).

Vodni postopki: načeloma se lahko tuširamo z nefrostomijo, po možnosti po določenem časovnem intervalu po odvajanju (5-7 dni), ko se okoli njega tvorijo granulacijska tkiva. Po vodnih postopkih pa je potrebno, da se območje nefrostomije čim bolj posuši. Izogibajte se sprejemu toplega tuša ali kopeli, dokler nefrostomije ne odstranite.

Fizična aktivnost: Zdravniki običajno dosežejo razširitev motoričnega režima od prvih dni po operaciji, kar je posledica preprečevanja in zmanjševanja tveganja za nastanek globoke venske tromboze, povezane s hipodinamijo in imobilizacijo. Za to so najboljši dnevni sprehodi. Priporočljivo je, da se izogibate dolgemu sedenju v sedečem položaju in postelji. Priporočljivo je, da se izogibate vožnji avtomobila 1-2 tedna, saj lahko sprejeti proti bolečinam povzročijo zmanjšanje koncentracije in pozornosti. Po 2-3 tednih, po možnosti po odstranitvi nefrostomije ali ureterostomije, lahko bolnik začne z delom, strogo upoštevajoč priporočila zdravnika.

Nefrostomska oskrba: Nefrostomija je nujna za zagotovitev optimalnega zdravljenja ledvične patologije pri ICD. Zelo pomembno je zagotoviti, da urin prosto teče iz cevi v odvodno vrečko. Za celotno obdobje uporabe je potrebno, da ga postavite pod raven ledvic, na primer, pritrdite na stegno ali spodnji del noge. Potrebno je izvajati vsakodnevne higienske postopke antiseptičnega zdravljenja nefrostomije, pri katerih se koža na tem področju obdela s šibko pralno raztopino in po tuširanju temeljito posuši. Če je potrebno, nadaljnjo obdelavo s tamponom s šibko raztopino vodikovega peroksida, posuši in naloži sterilno antiseptično gazo povoj. Posebno pozornost je treba nameniti prehodnosti drenažnega sistema, izogibati se zlomom in napetostim. To lahko vodi do motenega urina, povečane bolečine, dodatka okužbe in številnih drugih zapletov. Z razvojem takšnih zapletov, kot so bolečina, mrzlica, gnojni izcedek iz stomskega področja ali skozi nefrostomsko cevko, ki teče čez cevko, se morate čim prej obrniti na urologa.

Trajanje odstranitve stenice sečnice: Povprečni čas za odstranitev stenta iz sečevoda je 1-2 tedna po operaciji in ga običajno določi urolog, ki ga je zdravil. V obdobju, ko je pri bolniku prisoten stent, se lahko pojavi nepomembno neugodje in napetost na strani. Običajno ta čustva sčasoma minejo. Odstranitev stenta se izvede ob naslednjem kontrolnem obisku pri urologu v skladu s strogimi indikacijami. V ta namen uporabite postopek, imenovan cistoskopija, med katerim izvajamo vleko (raztezanje) spodnjega dela stenta in njegovo odstranitev iz urinarnega sistema. Običajno ta postopek ne traja več kot 5-10 minut. Zelo pomembno je, da se pacienti posvetujejo s urologom strogo določen dan in v skladu s priporočili in s tem ne odlašajo, saj lahko dolgotrajno zadrževanje stenta v sečevodu povzroči njegovo inkrustacijo (zavijanje) z materialom, ki tvori kamen (sol itd.), prisotnost okužbe, obstrukcija (obstrukcija) stenta in potencialna izguba ledvic.

Kdaj se morate ponovno prijaviti pri urologu?

Kljub temu, da neželeni učinki redko spremljajo takšno operacijo kot perkutana nefrolitolapaksija, morajo biti bolniki pozorni in obveščeni o možnosti zapletov in potrebi po pravočasnem zdravljenju z zdravnikom.

Spodaj so države, v katerih je treba to storiti takoj:

• Poslabšanje bolečine po nekaj dneh po operaciji, kot tudi v primeru njegove ohranitve kljub uporabi zdravila proti bolečinam. Ponavadi to posredno kaže na možno obstrukcijo (blokado) ledvic z oblikovanim ali neobjavljenim kamnom, pararenalnim hematomom ali okužbo ledvic.
• Videz in ohranjanje krvnih strdkov v urinu, kar lahko privede do omejitve praznjenja ledvične medenice in mehurja.
• Dvig telesne temperature (povišana telesna temperatura) nad 38 ° C, ki lahko posredno kaže na razvoj resne okužbe sečil.
• Slabost in bruhanje
• Bolečina v prsnem košu ali zasoplost

Kateri so dolgoročni rezultati te vrste zdravljenja ICD?

Značilno je, da so rezultati zdravljenja s transkutano nefrolitolapaksijo odvisni od več dejavnikov: sestave kamnov in njihove velikosti, števila, lokacije v urinarnem traktu, začetnega stanja pacienta in njegove sočasne patologije (npr. Debelosti), značilnosti anatomije sečil. Pred operacijo se ti dejavniki stehtajo in sprejme optimalna odločitev glede možnosti in obsega operacije. Na splošno, s pomočjo te tehnologije, je mogoče popolnoma odstraniti kamne v 85-95% primerov, redko pa morate izvajati ponavljajoče se posege, pri katerih doseže 96-100%.