INFEKCIJE URINARNEGA TRAKA
DMN Profesor Petrov S.B.
DMN Profesor Babkin PA
Uvod
Okužba sečil (UTI) pomeni vnetni proces, pretežno bakterijskega izvora, ki se lahko razvije na različnih anatomskih področjih, začenši z ledvično fascijo in konča z zunanjo odprtino sečnice. UTI je ena najpogostejših bakterijskih okužb pri ljudeh. Medtem še vedno ostajajo nerešena številna vprašanja, povezana tako s prevalenco IMS med različnimi subpopulacijami prebivalstva kot tudi s preučevanjem dejavnikov, ki prispevajo k razvoju bolezni in nastanku učinkov vnetja sečil.
Epidemiologija
Najbolj nagnjeni k vnetju sečil ženske. Mlade ženske so bolne veliko pogosteje kot njihovi vrstniki. Vsaj 50% žensk v življenju trpi vsaj eno epizodo okužbe sečil. Po drugih podatkih se 1 od 3 žensk, starejših od 24 let, zdravi z antibiotiki za UTI. (1,2) Na žalost študije kažejo, da so kljub dejstvu, da so med ženskami, starejšimi od 25 let, dve leti zelo pogosti. disurija (27%) in pogosto uriniranje (34%), pomemben odstotek teh žensk pa v prvih 5 dneh bolezni ni zaprosil za pomoč. (3) Incidenca med ženskami, ki so uporabljale preponske spermicide za kontracepcijo, je nedvomno zanimiva. Izkazalo se je, da od 50 do 70 od teh žensk od 100 trpi vsaj eno epizodo cistitisa med letom. (4) Maziva s nonoksinolom-9 prav tako prispevajo k razvoju okužb. Opazovanje žensk na Finskem po okužbi spodnjega urinarnega trakta je pokazalo, da lahko do 82% bolnikov v enem letu pride do relapsa cistitisa. (5) Po drugih podatkih je vsaj 44% žensk po prvi epizodi bolezni prizadetih zaradi ponavljajočega se cistitisa. (6) 6) Za razvoj UTI se je izkazalo, da je uživanje antibiotikov kot celote pomembno. Ugotovljeno je bilo, da se pri ženskah vseh starostnih skupin po uporabi antibiotikov statistično značilno poveča verjetnost UTI. (2.7) Nič manj pomembna je lahko »negativna stran kovanca«, in sicer informacija, da je lahko antibiotično zdravljenje UTI povezano s povečanim tveganjem za razvoj raka dojke. Takšne informacije lahko zahtevajo strožje zahteve za učinkovitost zdravljenja IMS. (8) S starostjo se poveča verjetnost UTI, pri ženskah starih od 55 do 74 let pa doseže 50%. Še več, s povečevanjem starosti, pogostost poškodb organov urinarnega sistema izgublja spolne razlike. Z drugimi besedami, moški in ženske starejše starosti imajo UTI enako pogosto. UTIs so resna nevarnost v smislu razvoja groznih zapletov: nastajanje abscesov ledvic, razvoj urosepsis, bacteremija, bakterijski šok. Poleg tega je eden od glavnih vzrokov za bacteremijo pri starejših, ne glede na spol, le okužba sečil. Pri tem je ključna točka ambulantne oskrbe ne le pravilna diagnoza, temveč tudi pravilna ocena možnih nevarnosti bolezni, s katerimi se zdravi zdravnik.
Nezapletene in zapletene okužbe sečil Po mnenju strokovnjakov Društva za infekcijske bolezni Amerike in Evropskega združenja za klinično mikrobiologijo in infekcijske bolezni so okužbe sečil razdeljene na:
1. Asimptomatska bakteriurija
2. Akutne nezapletene IMS pri ženskah
3. Akutni nekomplicirani pielonefritis
4. Zapletene UTI in UTI moških
5. Rekurentne UTI (antimikrobna profilaksa) t
Asimptomatska bakteriurija
Pri približno 5% mladih žensk se lahko odkrije latentna (asimptomatska) bakteriurija. V prihodnje se njihovo število poveča za 1-2% na desetletje. Asimptomatska bakteriurija je prepoznana, če se sproščanje 105 cfu / ml pojavi dvakrat v 1-tedenskih intervalih. Asimptomatska bakteriurija se pogosteje pojavlja pri ženskah, nagnjenih k ponovnemu razvoju cistitisa. Praviloma asimptomatska bakteriurija izgine spontano. Po drugi strani pa 52% žensk, katerih bakteriurija izgine v ozadju zdravljenja, v naslednjih 2 letih razvije recidiv asimptomatske bakteriurie, ugotovljeno pa je bilo, da se asimptomatska bakteriurija pogosteje pojavlja pri poročenih ženskah z anamnezo UTI in diabetesa. Hkrati sladkorna bolezen pri moških ne poveča tveganja za asimptomatsko bakteriurijo.
Asimptomatske bakterije niso redke pri nosečnicah. Pri 4-10% nosečnic je mogoče zaznati pomembno bakteriurijo (CFU> 105 / ml). UTI, ki je nedvomno pomembna za razvoj bakteriurije, se je izkazala kot bodoča mati v otroštvu. Izkazalo se je, da sorazmerno lahke IMS v otroštvu brez brazgotin v ledvicah povečajo tveganje za asimptomatsko bakteriurijo med nosečnostjo za 27% in hude UTI, z brazgotinami parenhima - za 47%. Odnos asimptomatske bakteriurije in UTI pri nosečnicah je nedvomno epidemiološko zanimiv. Ugotovljeno je bilo, da 1-4% nosečnic trpi za cistitisom, 1-2% pa za pijelonefritis. (9) Prevalenca asimptomatske bakteriurije med delovno sposobnimi ljudmi, starejšimi od 70 let, je višja pri ženskah (16–18%) kot pri moških (6%). Omeniti velja dejstvo, da je pri moških dovolj razširjenost gram pozitivne flore. (10) Bakteriurija je zelo razširjena med bolniki v domovih za ostarele: do 55% pri ženskah in do 31% pri moških. Na srečo se do 75% primerov asimptomatskih bakterij spontano reši. Če govorimo o prevozu vrst z aktivnostjo ureaze (npr. Proteus), mora biti zdravnik pripravljen na boj proti bakterijuriji. (10,11,12) Zapletene in nezapletene UTI Praktičnost iz več dobrih razlogov podpira praktičnost ločevanja okužb sečil na zapletene in nezapletene, saj koncept zapletenih in nezapletenih IMS pomaga pri pravilnem reševanju številnih problemov. Omogoča diferenciran pristop k diagnozi, zdravljenju in preprečevanju vnetnih bolezni sečil. Kljub nekaterim neskladnostim v terminologiji se večina avtorjev strinja, da je cistitis in pielonefritis pri mladih ne nosečih ženskah treba šteti za nezapletene oblike okužb sečil, v odsotnosti anomalij sečil. Vendar je treba vedno upoštevati, da ima od 15 do 50% takih žensk s simptomi cistitisa hkrati klinično latentno okužbo ledvic (13). Zato morajo biti vprašanja nadzora zdravljenja v vidnem polju zdravnika v enaki meri kot nadzor zdravljenja. V zvezi s pielonefritisom pri ženskah, ki nimajo drugih obolenj, je prepoznavanje te bolezni kot nezapletene okužbe zelo razširjeno. Čeprav je pravično treba priznati nasprotno mnenje. Namreč: širjenje vnetja v parenhimu je samo po sebi resna patologija, ki zmanjšuje verjetnost hitrega uspeha pri uporabi antibiotikov. Priznavanje vnetja spodnjega urinarnega trakta pri mlajšem moškem, kot je cistitis, saj je nezapletena okužba običajno otežena zaradi velike verjetnosti prostatitisa. Šele po sorazmerno hitrem izginotju simptomov v ozadju rutinskega zdravljenja cistitisa in izvedbi lokalizacijskih testov, ki izključujejo prostatitis, se lahko šteje, da je okužba sečil pri določenem moškem nezapletena. Zapletena okužba, v nasprotju z nezapleteno, je povezana s prisotnostjo anatomske, nevrogene, hormonske patologije ali urolitiaze. Za zaplete sečnega sistema ni značilna prisotnost multi-odporne flore. Pojav multirezistantne flore odraža naraščajoči problem stranskih učinkov uporabe antibiotikov na splošno. Ta okoliščina se vse bolj izraža v običajni ambulantni praksi in zahteva ustrezen odziv praktične medicine na tem področju.
Dejavniki tveganja za razvoj zapletene okužbe sečil Starost 55 let Anatomske in funkcionalne anomalije z ali brez ostanka urina; tujki urinarnega sistema: katetri, stenti Imunodepresija: steroidi, presaditev organov, HIV Metabolna patologija: sladkorna bolezen, pomanjkanje estrogena v menopavzi, urolitiaza, protin, hiperparatiroidizem. Drugi razlogi: antibiotično zdravljenje iz katerega koli drugega razloga v zadnjih 6 mesecih, multirezistentni patogen, nedavna instrumentalna urološka manipulacija. Dejavniki tveganja za UTI pri mladih ženskah: spolno življenje, brez uriniranja po koitusu, uporaba kondomov z mazivi, ki vsebujejo antiseptike. Nekateri avtorji menijo, da je lahko smer gibanja sanitarnega vložka po praznjenju črevesa pomembna za razvoj cistitisa. Vendar pa to mnenje ne najde široke podpore, kot tudi trditev, da majhna razdalja med anusom in vagino prispeva k razvoju okužbe.
Patogeneza
Vir patogenov skoraj vseh nezapletenih IMS je črevo, ki vsebuje uropatogene seve E. Coli. Do danes je bilo ugotovljenih več dejavnikov virulence, ki določajo adhezijo in invazijo mikroorganizmov v sluznico urina. Eden najpomembnejših zaščitnih dejavnikov so tako imenovani hidrodinamični dejavniki, vključno s pranjem in odstranjevanjem bakterij med uriniranjem. Poskusi so pokazali, da je 20 ml. ostanek urina je dobro gojišče mikroorganizmov. Začetni dogodek razvoja infekcijskega procesa je adhezija mikrobov s pomočjo posebnih bakterijskih organelov na posebne strukture (receptorje) površinskih celic urotelija. Sledi internalizacija bakterij. Univerzalni zaščitni korak mikroorganizma kot odziv na prodor mikroorganizmov je vključitev apoptoze obolelih celic in njihovo luščenje v lumen mehurja. Nekatere bakterije se temu izognejo tako, da prodrejo v globlje plasti urotelije, kot tudi z izolacijo v mikrokolonije - biofilmih, ki so posledica spremembe fenotipa pod vplivom genetskih ukazov. Okužene površinske celice - "krovne" celice urotelije - vključujejo produkcijo citokinov - IL 6 in IL 8, ki privabljata levkocite na lezijo. Tako se v urinu pojavijo levkociti. Omeniti je treba, da so pri diabetikih ravni produkcije citokinov in s tem levkociti nižje kot v kontrolni skupini posameznikov. Kot smo že omenili, mlade ženske pogosteje trpijo UTI v 30-ih letih kot moški. Po 50 letih pa se stanje izravnava. Morda je delna razlaga dejstvo, da je 95% vseh UTI vnetja, ki so se razvila kot posledica vzpona okužbe skozi sečnico. (14) Preostalih 5% primerov nastane kot posledica hematogene diseminacije ali širjenja na kontinuiteto. Ženske UTI se začnejo s kolonizacijo vestine vagine in sečnice. Skrbne primerjave tega procesa pri ženskah s pogostimi recidivi in kontrolno skupino so pokazale, da je pri zdravi kolonizaciji vagine uropatogeni redki in hitro izginejo. Sodobne genetske metode potrjujejo prehodno kolonizacijo in obstojnost patogena v minimalnih količinah v mehurju (102 in manj cf / ml). (15) Nasprotno pa imajo ženske s pogostim cistitisom dolgotrajno kolonizacijo vaginalne sluznice in periuretralnega območja z uropatogeni črevesnega izvora. Ta proces je očitno povezan s sosedstvom danke in prisotnostjo vlažne vaginalne sluznice.
Ti dve okoliščini nedvomno prispevata k razvoju črevesne flore v periuretralni regiji. Poleg tega je kratka ženska sečnica ugoden dejavnik za prodor bakterij v mehur. Tu pa se pojavljajo vprašanja o specifičnih dejavnikih bakterijske virulence na eni strani in specifičnih obrambnih napak na celični ravni na drugi strani. Ostaja dejstvo: z enakimi anatomskimi boleznimi niso vse ženske bolne. Tako se pri ženskah, pri katerih kolonizacijo perineja odkrije kolimorfna flora, UTI razvije le v manjšem delu. Poleg tega je bilo ugotovljeno, da v splošni populaciji 11% žensk v nožnici vztraja pri Staphylococcus aureus. In to dejstvo ne pomeni povečanega epidemiološkega tveganja. (16) Dodatni pogoji so trenutno povezani z razvojem vnetja, ki so dejavniki tveganja za aktivno spolno življenje, uporaba diafragm s spermicidi, uporaba maziv z antiseptiki, odsotnost uriniranja po spolnem odnosu, prisotnost UTI v zgodovini, starejša starost z zmanjšanjem estrogenizacije. Glede spermicidov je pomembno, da uničijo normalno vaginalno floro. Tako se pojasni eden najpomembnejših patogenetskih trenutkov: normalna mikroflora nožnice in perineja preprečuje tako kolonizacijo kot tudi razvoj vnetja sečil. Pomembno je tudi, da pri teh ženskah UTIs pogosteje povzroča kokalna flora.
Ponavljajoče se vnetje sečil Ponavljajoče se vnetje sečil je poseben problem. Stopnja ponovitve v enem letu po trpljenju cistitisa lahko doseže vrednost 30-40%. Ponavljajoče se okužbe lahko razdelimo na dve vrsti: ti. resnično ponavljajoče. Prvi so okužbe, pri katerih se iz kakršnega koli razloga lahko domneva nepopolna "sterilizacija" med začetnim zdravljenjem. To je ponavadi posledica prisotnosti prvotno odpornega seva, razvoja odpornosti med zdravljenjem, prisotnosti sočasnih bolezni ali, pogosto, nejasnega izvajanja zdravnikovih navodil. Resnične ponavljajoče se okužbe so tiste, ki se razvijejo po jasnih dokazih o pomanjkanju rasti flore po zdravljenju v prejšnji epizodi. Zanimivo je, da se v takih primerih serološko identičen sev patogena (zlasti Escherichia coli) najde v 33%, katerega vir je naravno črevo. To dejstvo odraža pomen ohranjanja uropatogenov v črevesju kot vira ponovne okužbe. Nedvomno bo treba proučiti vlogo antibiotične terapije pri razvoju in vzdrževanju "žarišča okužbe" sečil v črevesnem traktu ter nove podatke o vlogi biofilmov pri ohranjanju okužbe mehurja. (17)
Etiopatogeni imp
Na splošno so glavni povzročitelji UTI že dolgo znani. To so črevesni aerobi, predvsem E. coli, ki imajo dejavnike virulence (P-fimbrija, aerobaktin, hemolizin), ki spodbujajo sprijemanje na urotelijo in nadaljnje invazije do ledvičnega parenhima. Escherichia coli povzroča med 70% in 95% nezapletenih okužb sečil. Staphylococcus saprophyticus se nasadi v 5% do 10% primerov akutnega nezapletenega cistitisa, najpogosteje spomladi in jeseni. Včasih so povzročitelji cistitisa Proteus mirabilis, Klebsiella sp, enterokoki ali streptokoki skupine B. Med povzročitelji akutnega nezapletenega pielonefritisa so podatki o cistitisu enaki kot spekter mikroorganizmov. Nezapletene IMS se redko povzročajo s Citrobacter sp Enterobacter sp, Pseudomonas aeruginosa ali drugimi uropatogeni. Za primerjavo je treba spomniti, da so zadnji patogeni veliko pogostejši pri bolnikih z zapletenimi okužbami sečil. Poleg bakterij, ki so v laboratoriju dobro znane in dokaj kultivirane, lahko vnetje sečil povzročijo tudi razmeroma redki in slabo gojeni mikroorganizmi: Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Haemophylus influenzae. Dobro poznavanje tradicionalnih patogenov IMS po svetu je že dolgo glavni pogoj za učinkovitost empirične terapije. Vendar pa je v zadnjem času vse bolj izrazit dejavnik razvoja odpornosti in včasih tudi multirezistenca te znane flore. Praktični zdravnik se mora zavedati, da se v skladu s sodobnimi koncepti šteje za učinkovito terapijo, ki je terapija, ki daje pozitivni učinek v vsaj 95% primerov. V tem primeru postane jasno, da če v skupnosti obstajajo sevi, ki se v 15-20% primerov ne bojijo, na primer Biseptol, potem je uporaba tega zdravila (trimetoprim-sulfametoksazol) v tej regiji kot empirično orodje neprimerna. Uporablja se lahko samo kot posledica setve. Praksa antibakterijske terapije je pokazala, da je neizogiben in razložljiv spremljevalec empirične terapije povečanje odpornosti flore. To se je zgodilo s penicilinskimi antibiotiki, trimetroprimom, gentamicinom in zdaj fluorokinoloni. Edina izjema je furadonin (nitrofurantoin) in po našem mnenju se premalo pozornosti posveča preučevanju tega pojava. Možno je, da je ta učinek mogoče razložiti s pomanjkanjem vpliva furadonina na črevesno floro.
Diagnostika
Če se podatki iz anamneze in pritožb ujemajo s kliniko cistitisa, je indiciran urinski test. Urin za analizo se zbira po običajnem higienskem WC-ju, brez posebnega zdravljenja zunanje odprtine sečnice, iz srednjega urina brez ustavljanja uriniranja. Poleg tega mora zdravnik z navodili bolniku poudariti, da se sramne ustnice držijo v odprtem stanju med celotnim uriniranjem. V primeru kakršnih koli napak je treba ponoviti zbiranje urina. Pri cistitisu so v urinu najdeni številni levkociti. Leukociturija, brez bakteriurije, najpogosteje kaže na uretritis. Prisotnost več kot 5 levkocitov v vidnem polju (povečava 270) kaže razvoj imunskega odziva na vnos infekcijskega povzročitelja. Odkrivanje> 104 levkocitov 1 ml ne centrifugiranega urina je nesporni dokaz bolezni. Očitno je, da uporaba komore za štetje standardizira dobljene rezultate. Vendar pa praksa kaže, da je najpogostejši način za odkrivanje levkociturija mikroskopija sedimenta urina. Odkrivanje eritrocitov v urinu je tudi v korist cistitisu (hemoragiji) za hematurijo, vaginitis in uretritis. Drugi značilni diagnostični znak UTI je bakteriurija. V normalnih pogojih je urin v mehurju sterilen. To dokazuje punkcija mehurja. V sečnici so, nasprotno, prisotni različni mikroorganizmi, ki so v njem prisotni kot komenzali. Uropatogeni pa niso običajni prebivalci teh krajev, čeprav je včasih, kot je prikazano zgoraj, včasih opazna bolj ali manj dolga kolonizacija vagine in njenega vestibila z E. coli. Kvantitativna ocena stopnje bakteriurije z mikroskopijo v klinični praksi ni našla razširjenosti. Čeprav je barvanje zdravila iz sedimenta urina po Gramu, danes paradoksalno, najhitrejši in najboljši način za spremljanje učinkovitosti zdravljenja, kar zdravniku omogoča, da med drugim spremlja, kako se zmanjša stopnja bakteriurija med zdravljenjem. Število bakterij, posejanih z enim mililitrom urina, je zato pomemben indikator ne le za diagnozo, temveč tudi za spremljanje poteka zdravljenja. Predlagal leta 1956 Kass E.H. in Finska M. (18). 105 cps / ml meja, danes je v mnogih primerih že revidirana. Vrednosti so pogosto samo 100 cfu / ml. so dokaz bakterijske narave vnetja. Ne smemo pozabiti, da je za razmnoževanje bakterij potreben čas. V primeru cistitisa, ko se vnetni proces odvija v površinskih slojih urotelija in se mikrobi v votlini sečnega mehurja množijo, morda ne bo dovolj časa za kopičenje velikih količin bakterij, ker se zaradi draženja pojavijo pogosto draženje mehurja. Zato mora biti zdravnik pripravljen na dejstvo, da je pomemben delež bolnikov s cistitisom (po nekaterih virih do 52%), število bakterij v 1 ml urina lahko manjše od vrednosti 100.000 (105). Pri akutnem cistitisu odkrivanje 102–103 CFU / ml običajno kaže na bakterijsko naravo bolezni. Ugotovljeno je bilo, da ima detekcija 100 (102) cfu / ml 95% občutljivost in 85% specifičnost pri diagnozi cistitisa. Medtem ko ima 105 CFU / ml za cistitis 80-odstotno občutljivost in 90-odstotno specifičnost (tj. Ni vsega cistitisa spremlja veliko število bakterij v urinu). Pri pielonefritisu ima vrednost 104 cfu / ml 95-odstotno občutljivost. Na splošno se mnogi strinjajo z mnenjem, da je za prepoznavanje ene ali druge vrste bakterij kot patološke potrebna celovita ocena stanja. V takih pogojih postane jasno, da numerično izražena bakteriurija dobi drugačen pomen, odvisno od klinične situacije. Mnogi raziskovalci, na primer, verjamejo, da odkrivanje 103-104 cfu / ml urina pri moških kaže na prisotnost okužbe. Najpogostejši pogled na številčne vrednosti bakteriurie je naslednji:
Gr (-) vnetje, ki ga povzroča gramno negativna flora; Staphylococcus - vnetje, ki ga povzročajo stafilokoki.
Vprašanja urinske kulture se danes obravnavajo v smislu "cene / kakovosti". To se nanaša na kakovost zagotovljene pomoči. Raziskave so pokazale, da urinske kulture za cistitis podvojijo stroške zdravljenja, ne da bi podvojili rezultate zdravljenja. Glede na to, da patogene, ki povzročajo cistitis, v vsaj 70-90% primerov predstavlja črevesna skupina, uporaba sredstev, ki so aktivna proti gramno negativni flori, skoraj zagotovo vodi v klinično ozdravitev. Pod enim pogojem, namreč: število sevov, odpornih na uporabljena sredstva, ne sme presegati 5% tistih, ki krožijo na tem območju. Neupoštevanje tega pravila vodi do povečanja števila odpornih mikroorganizmov in povzroča številne težave. Obstajajo pa tudi skupine bolnikov, pri katerih je verjetnost prisotnosti odpornih bakterij v času prvega pregleda visoka in je zato smiselno takoj odstraniti urin za floro. Tako lahko zdravnik po potrebi hitro spremeni neučinkovito zdravilo. Bolniki s ponavljajočim se cistitisom ali bolniki z imunskimi pomanjkljivostmi pogosto spadajo v to kategorijo. Pri bolnikih s sumom na pijelonefritis je treba pred predpisovanjem antibakterijskega zdravila opraviti tudi urinsko kulturo za floro in občutljivost na antibiotike. Cena vprašanja v tem primeru je v možnosti operativnega vodenja poteka zdravljenja, saj v primeru nezapletenega pielonefritisa trajanje zdravljenja in njegovi rezultati določajo antibiotično zdravljenje. Še enkrat je treba poudariti, da za urinsko kulturo zadostuje pravilno pridobivanje srednjega deleža urina, uporaba kateterizacije pa ne izboljša rezultatov pridelkov. V zvezi z moškimi je metoda naravnega uriniranja za zbiranje urina za sejanje že dolgo razširjena. Morda je smiselno spomniti, da zdravljenje zunanjega odpiranja sečnice z antiseptiki sploh ne izboljša rezultatov kulture, zato jo lahko pustimo v preteklosti. Dovolj, kot se je izkazalo, običajno higiensko pranje glavice penisa. Krvne kulture pri akutnem nezapletenem pielonefritisu rahlo izboljšajo diagnozo, kljub temu, da ima 50% bolnikov bakteremijo. Vendar pa je pri bolnikih z depresivno imuniteto, kot tudi pri bolnikih z visokim tveganjem za hematogeni vir okužbe: endokarditis, zasvojenost z drogami, je priporočljivo sejati kri vzporedno z urinom. V takšnih primerih mora imeti zdravnik, če je mogoče, izčrpne informacije o patogenu (19).
Instrumentalne diagnostične metode za nezapletene okužbe sečil. Številne študije, ki so primerjale rezultate uporabe ultrazvoka ali rentgenskih metod za preiskovanje žensk s cistitisom, so pokazale, da v večini teh primerov instrumentalne metode ne razkrivajo ničesar, kar bi spremenilo taktiko zdravljenja. Veliko bolj pomembno je pravilno in v celoti zbrati anamnezo, da se lahko odloči o dodelitvi cistitisa skupini nezapletenih ali zapletenih. Za ultrazvok, rentgenske preglede, če je zdravnik prepričan, da govorimo o nekompliciranem cistitisu, ni potrebno. Vendar se ne sme spregledati, da naj bi najmanjša zamuda v procesu okrevanja (več kot 3 dni) služila kot podlaga za ponovno pripravo zdravniške odločitve o obsegu pregleda in pacienta je treba na to opozoriti na začetnem sestanku z zdravnikom. Prvi in minimalni korak instrumentalnega pregleda pri sumu na nezapleten pielonefritis je ultrazvok ledvic in sečil. V relativno izkušenih rokah, metoda vam omogoča, da odgovorite na glavno vprašanje: ali obstajajo dejavniki, ki bodo otežili zdravljenje - prisotnost kamnov, podaljšek ledvičnega sistema, debelina in stanje parenhima, mobilnost ledvic, stanje pararenalne celuloze itd. Tako je poleg anamneze in splošnega fizičnega pregleda, pri pielonefritisu, potrebno opraviti tudi ultrazvok ledvic in spodaj ležečega urinarnega trakta. Pri ohranjanju bolečine, težkega splošnega stanja in padcu temperature, je treba ultrazvok ponoviti najpozneje tretji dan od začetka zdravljenja, da se poišče absces ali drugi zapleti, tako da se lahko takratne taktike zdravljenja spremenijo.
Zdravljenje
Naloga zdravljenja nezapletenih okužb sečil je hitra eliminacija patogena, ki hkrati preprečuje napredovanje bakterijske invazije. Ta okoliščina močno vzbuja vprašanje dejanske učinkovitosti uporabljenega antibakterijskega sredstva. Sodobne ideje o antibakterijskem zdravilu za zdravljenje UTI kažejo na njegovo 95% učinkovitost z empirično oznako. To pomeni, da bi moral zdravnik, ki predpiše zdravljenje cistitisa brez podatkov o sejanju, zdraviti 95 od 100 bolnikov z nezapletenim cistitisom. Kako se to lahko doseže? Danes je tridnevna terapija z učinkovitim antibakterijskim sredstvom zdravljenje izbire za cistitis. S takšno obdelavo je najvišji odstotek mikrobiološkega izkoreninjenja in najnižji odstotek ponovitve bolezni. Glede na naravo povzročiteljev UTI je jasno, da se lahko za zdravljenje nezapletenega cistitisa uporablja zelo široka paleta zdravil, ki delujejo proti gram-negativnim bacilom in gram pozitivnim kokom. Za primer navedimo eno od takih shem.
Nekomplicirani cistitis
Če analiziramo seznam zdravil, postane očitno, da je poudarek na fluorokinolonih. Toda praksa na primer v Španiji je pokazala, da je danes odpornost na fluorokinolone približno 20%, v Rusiji pa do 7%.
Nezapletene okužbe sečil: značilnosti zdravljenja
Po definiciji Evropskega združenja za urologijo akutne nezapletene okužbe sečil (MVP) pri odraslih vključujejo občasne ambulantne epizode akutnega cistitisa in akutnega pijelonefritisa pri zdravih ljudeh. Takšne težave se najpogosteje pojavljajo pri ženskah, ki nimajo strukturnih in funkcionalnih sprememb v FPA, bolezni ledvic in komorbidijah, kar lahko vodi do hujših posledic in zato zahteva dodatno pozornost.
V enem od svojih izobraževalnih predavanj je doktor znanosti, urolog oddelka za urologijo UKB št. 2 FSAEI HE "First Moscow State Medical University". I.M. Sechenov ”(Sechenov University) Zaida Kamaludinovna Gadzhiyeva je govorila o značilnostih zdravljenja nezapletenih okužb sečil.
Ko že govorimo o ponavljajočem se cistitisu, je ugotovila, da je njena razširjenost pri ženskah do 30% vseh uroloških bolezni. »Termin» ponavljajoči se «lahko uporabimo, če ima bolnik dve ali več poslabšanj v zadnjih 6 mesecih ali tri ali več - v enem letu,« je pojasnil predavatelj. - Vendar pa ne smemo pozabiti, da se pod masko cistitisa lahko pojavijo tudi druge bolezni, in edini sindrom: urogenitalni prolaps, kamni spodnje tretjine sečevoda, tumorji in tuberkuloza mehurja, intersticijski cistitis, tujek v mehurju, hiperaktivni mehur (GMF) ). V zvezi s slednjim je treba pojasniti: GMF ni bolezen, ampak sindrom, ki ga spremlja nujnost in nokturija z ali brez urinske inkontinence in pogosto uriniranje v odsotnosti dokazane MVP infekcije ali druge izrazite patologije. Zato dizurija ni vedno znak cistitisa. “
»Prevalenca kroničnega pielonefritisa se giblje od 6 do 30% populacije (glede na obdukcijo), najbolj ogrožena so dekleta, nosečnice in porodnice, pa tudi starejši in starejši,« Z.K. Hajiyev. "Gestacijski pielonefritis ali poslabšanje kroničnega pielonefritisa se lahko pojavi v kateri koli fazi nosečnosti, najpogosteje pa v 2. ali zgodnjem 3. trimesečju."
Po mnenju predavatelja obstaja veliko načinov za razvoj okužbe z Evropskim parlamentom pri ženskah: prvič, pri 75–90% žensk s postkritičnim cistitisom je koitus vzrok za UTI pri spolno aktivnih ženskah, drugič, to lahko povzroči anatomski dejavnik, kot vaginalna ektopija zunanje odprtine sečnice, izrazit urogenitalni prolaps, pri katerem postane nemogoče ustrezno praznjenje mehurja (ostanek urina v količini 100 ml ali več je zapleten dejavnik), tretjič, različni ginekolog cal vnetnih bolezni. Tudi dejavniki tveganja so lahko oslabitev lokalnih antibakterijskih mehanizmov urogenitalnega sistema, uporaba kontracepcijskih sredstev, ki vsebujejo spermicide, nizka raven higiene, funkcionalni dejavniki (kršitev urodinamike sečil). Posebno skupino bolnikov predstavljajo ženske v različnih obdobjih menopavze z razvojem urogenitalne atrofije.
Po Z.K. Poleg klinične slike mora diagnoza okužb IMP vključevati krvne preiskave, analizo urina, splošno ali po Nechyporenku, pregled na ginekološkem stolu z razmazom, bakteriološko preiskavo urina z določitvijo občutljivosti na antibiotike, ultrazvok ledvic in mehurja, cistoskopijo (v remisiji). ). Predavatelj je poudaril pomen pravilne laboratorijske diagnostike UTI pri ugotavljanju lokalizacije vnetnih procesov v organih urogenitalnega sistema: »Kombinacija sterilne purije s simptomi okužbe urina zahteva izključitev atipičnih patogenov - mikobakterije tuberkuloze, klamidije in mikoplazme. To je treba upoštevati, če pri bolnikovih analizah odkrijemo trdovratno reakcijo urinarne kisline, aseptično purijo, mikrohematurijo, proteinurijo brez cilindrov in mikobakterijo tuberkulozo. " Z.K. Hajiyeva je tudi opozorila, da ima 50% deklet in 21% žensk kronični cistitis, ki ga spremlja vulvitis ali vulvovaginitis. Slednji se v kombinaciji z nefrourološko patologijo pojavlja pri 42,2% bolnikov. »V zvezi z akutnim pielonefritisom je zelo pomembno ugotoviti, ali je ovira ali ne. Če ima bolnik obstruktivni pielonefritis, je treba pred predpisovanjem antibiotikov obnoviti prehod urina, sicer obstaja tveganje za nastanek bakteriotoksičnega šoka, «je poudarila.
Tudi Z.K. Gadzhiyeva je opozoril na posebno kategorijo bolnikov z diabetesom brez kompenzacije, saj lahko povzroči toksične in dismetabolične učinke hiperglikemije, razvoj mikro- in makroangiopatije, polinevropatije in fagocitne aktivnosti levkocitov in baktericid urina med hiperglukozurijo. Zato je treba imenovanje zdravljenja in preprečevanja okužb IMP pri teh bolnikih izvajati sočasno s stabilizacijo ravni glukoze v krvi.
Poleg tega se je predavatelj skliceval na podatke mednarodne multicentrične študije DARMIS, kjer je bilo dokazano, da je Escherichia coli glavni uropatogen za okužbe IMP (65% primerov). „Glede na definicijo Evropskega združenja za urologijo so klinično pomembni naslednji indikatorji bakteriurie: več kot 103 CFU uropatogena / ml v srednjem delu urina (SPM) pri akutnem nezapletenem cistitisu pri ženskah; več kot 104 CFU uropatogena / ml v SPM za akutni nezapleten pielonefritis pri ženskah; več kot 105 CFU uropatogena / ml v SPM pri ženskah ali več kot 104 CFU uropatogena / ml v SPM pri moških ali ženskah z urinom, pridobljenim s pomočjo katetra, z zapletenimi UTI. Zaznavanje poljubnega števila bakterij v urinu, pridobljeno s suprapubično punkcijo mehurja, je klinično pomembno. "
Poleg tega je Zaida Kamaludinovna opozorila na obstoj asimptomatske bakteriurije. Ugotovila je, da je pomemben problem asimptomatska bakteriurija pri nosečnicah, ki jo opazimo pri 6% (2–11%) opazovanj. V zvezi z asimptomatsko bakteriurijo je bila ugotovljena odvisnost njene pogostnosti razvoja od socialno-ekonomskega statusa nosečnic. V odsotnosti zdravljenja 40% od njih razvije akutni pielonefritis. »Asimptomatska bakteriurija lahko privede do prezgodnjega poroda, anemizacije nosečnice, predeklampsije, podhranjenosti novorojenčka in smrti ploda. Tveganje za rojstvo otrok z nižjo telesno maso in prezgodnjim rojstvom pri nosečnicah z nezdravljeno asimptomatsko bakteriurijo je 1,5 in 2-krat večje kot pri ženskah brez njega. Z.K. Hajiyeva je tudi opozoril, da je asimptomatska bakteriurija najpomembnejša v razvoju IMP med 9. in 17. tednom nosečnosti, ustrezno antibiotično zdravljenje bakteriurije v zgodnjih fazah nosečnosti pa preprečuje razvoj pielonefritisa v 70–80% primerov, v 5–10% vseh. spontani splav.
Katere cilje urologi morajo uresničevati pri zdravljenju okužb IMP? Na to vprašanje, Z.K. Gadzhiyeva je opozoril: »To bi moralo biti hitro odpravljanje vseh kliničnih simptomov, izkoreninjenje patogena in preprečevanje ponovne okužbe, glavni cilj pa bi moral biti povečanje obdobja brez ponovitve bolezni. Pogosteje smo prisiljeni uporabiti empirično antibiotično zdravljenje, ker v akutni fazi ni časa za identifikacijo vrste patogena in določanje njegove občutljivosti. Zato moramo pri izbiri določenega antibakterijskega zdravila upoštevati najverjetnejše povzročitelje določene okužbe v tem primeru in najverjetnejšo občutljivost za povzročitelja. "
Predavatelj je povedal, ali so pri zdravljenju akutnega cistitisa potrebni antibiotiki: »Zapoznelo (do dva dni) predpisovanje antibiotikov lahko podaljša okrevanje za 37%, odsotnost antibiotične terapije podaljša okrevanje za 62%, odpornost patogena pa za 56%. Zato je takojšen začetek antibiotične terapije z bakteriološko potrjenimi nekompliciranimi akutnimi IMS stroškovno učinkovit. "
Lokalni podatki o odpornosti na antibiotike patogenov v skupnostno pridobljenih in bolnišničnih MVP so odločilni dejavniki pri izbiri terapije. V Rusiji obstaja visoka stopnja odpornosti uropatogenov na ampicilin in ko-trimoksazol, spremenljiva odpornost na fluorokinolone.
»Če se spomnimo, katera od antibakterijskih zdravil, ki smo jih uporabljali za zdravljenje cistitisa pred 15–20 leti, potem bi bili nitrofurani, derivati nalidiksa in pimemidinske kisline ter trimetoprim v kombinaciji s sulfametoksazolom in kloramfenikolom. Vendar pa so študije zadnjih let pokazale, da vsa zgoraj navedena zdravila ne delujejo v zvezi z okužbami IMP v Rusiji, z izjemo nitrofuranskih pripravkov - odpornost proti njim se v naši državi razvija zelo počasi, je dejal predavatelj. - Do leta 2012 evropske smernice za nezapleteno okužbo IMP je ponudil štiri skupine zdravil: trimetoprim v kombinaciji s sulfametoksazolom, nitrofurani, fosfomicinom in fluorokinoloni. Glede na največjo študijo DARMIS 2010–2011, glede na glavni uropatogen (Escherichia coli Escherichia coli), je bila največja občutljivost dokazana le za fosfomicin, nitrofurane, cefalosporine in nekatere fluorokinolone. Če se obrnemo na kasnejšo študijo leta 2015, M. Creskien, potem je razvidno, da občutljivost na druge uropatogene (Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Proteus mirabilis) fosfomicina in nitrofuran serije ne kaže več takšne aktivnosti. In samo cefixime je eno najbolj aktivnih antibakterijskih zdravil proti glavnim povzročiteljem IMV.
Poleg tega se je predavatelj obrnil na ruske klinične smernice iz leta 2017, kjer so pri zdravljenju akutnega nezapletenega cistitisa izbrane droge fosfomicin trometamol, furazidin kalijeva sol in nitrofurantoin, ter cefalosporin 3. generacije in nekateri fluorokinoloni. V tem primeru je predavatelj ponudil, da bo pozorna na nianse v zvezi s temi zdravili. »Glede fosfomicina se morate zavedati, da zdravljenje akutnega nezapletenega cistitisa s tem zdravilom kaže na to, da v 50% žensk v naslednjem letu okužba z IMP ponovno prihaja. Toda uporaba sistemskih antibiotikov, ki ustvarjajo visoke koncentracije v tkivih, nasprotno, zmanjšuje pogostost ponovitve cistitisa. Poleg tega je nenadzorovana uporaba fosfomicina dolgo časa povzročila odpornost E. coli proti njej. Fosfomicin pa ne deluje v povezavi z zgornjim MEP, zato se je treba izogibati njegovemu namenu, če ni mogoče izključiti pielonefritisa ali če njegovi simptomi že obstajajo. V furazidinski nitrofuranski skupini je kalijeva sol manj toksična in ima večjo biološko uporabnost kot običajni furazidin, kar omogoča doseganje terapevtskega učinka v manjših odmerkih in zmanjšanje števila neželenih učinkov. Fluorokinoloni niso priporočeni kot zdravila prve izbire za akutni nezapleteni cistitis, saj se je odpornost E. coli na fluorokinolone v zadnjih letih znatno povečala. Ta skupina zdravil ni predpisana otrokom, nosečnicam in doječim ženskam ter bolnikom z dejavniki tveganja za aritmijo. Sistemski fluorokinoloni lahko povzročijo resne dolgotrajne in včasih onemogočene stranske učinke, ki presegajo koristi zdravljenja akutnega sinusitisa, bronhitisa in nezapletene IMS. Ni bilo naključje, da so bili fluorokinoloni v letu 2017 izključeni iz evropskih uroloških priporočil kot zdravila za zdravljenje akutnega nezapletenega cistitisa, pri čemer so ostali le cefalosporini.
Glede na različne študije, Z.K. Gadzhiyeva opozarja na dejstvo, da je cefalosporin tretje generacije cefixime pokazal dokaj visoko bakteriološko učinkovitost glede na vse glavne uropatogene (občutljivost štirih glavnih povzročiteljev cistitisa je 91–100%), število neželenih učinkov pri njegovi uporabi pa je bilo 4–5 krat manjše, kot pri predpisovanju fluorokinolona ciprofloksacina. Tudi Z.K. Hajiyeva je opozoril, da ima cefixime precej dolgo razpolovno dobo, zato ga lahko dajemo enkrat na dan. Med drugimi prednostmi je predavatelj cefixime opazil visoko stopnjo kopičenja v ledvičnem parenhimu, kot tudi dejstvo, da koncentracija, ki presega IPC 90 za Escherichia coli, ostaja več kot 50% časa med odmernimi intervali. Zato je v ruskih priporočilih iz leta 2017 za antibakterijsko zdravljenje nezapletenega pielonefritisa nekaj fluorokinolonov omenjenih kot zdravila prve izbire, cefixim pa je znan po znani občutljivosti. Evroazijske klinične smernice v tem primeru kažejo tudi na cefixime kot zdravljenje prve izbire za antimikrobno zdravljenje, tako v povezavi z nižjim kot tudi v odnosu do zgornjih sečil. V pogojih odpornosti uropatogena na fluorokinolone so cefalosporini tretje generacije izbrana zdravila.
Pri preprečevanju ponovitve kroničnega cistitisa je pomembno določiti taktiko pristopa k bolnikom, ki trpijo zaradi te bolezni, kot tudi identificirati dejavnike tveganja za razvoj bolezni. Da bi preprečili ponovitve, so bile za danes predlagane številne strategije. Uporaba različnih metod preprečevanja MVP vam omogoča, da podaljšate obdobje odprave bolezni.
Če govorimo o preprečevanju ponovitve urinarnega trakta, je predavatelj poudaril pomembno točko: »Antibiotično profilakso je treba uporabiti le, ko so izčrpane vse druge možnosti. Imunoaktivna profilaksa ima najvišjo stopnjo dokazov in edino zdravilo, ki se priporoča za ta namen z evropskimi in ruskimi priporočili, je liofiliziran lizat bakterije Escherichia coli. Pri bolnikih, ki jemljejo to zdravilo, je raven imunoglobulinov A in G 2,5-3 krat višja kot pri tistih, ki ga ne jemljejo. Še več, danes je že znano, da izločeni imunoglobulini A in G zdravila kažejo navzkrižno aktivnost proti drugim sevom in tipom bakterijskih sredstev, ki se sproščajo med infekcijo z IMP. Zdravilo se lahko uporablja pri otrocih, starejših od 4 let, in začetek terapije že z antibiotikom bistveno zmanjša pogostnost bakteriurije.
Študije kažejo, da 67,2% bolnikov, ki so jemali liofiliziran lizat bakterije Escherichia coli, ni imelo ponovne okužbe z IMP v primerjavi z 22,2% tistih, ki so jemali placebo.
Zanimive podatke so pravočasno pridobili priznani evropski urolog Kurt Naber, ki je specializiran za proučevanje problema okužb IMP. V njegovem delu je bilo prikazano, kako se je po 6 mesecih pri bolnikih, ki so jemali zdravilo, pogostnost disurije, levkociturije in bakteriurie znatno zmanjšala. In število ponovitev okužb v IMP se je zmanjšalo za 40%. Zelo pomembno je, da se je potreba po predpisovanju antibakterijskih zdravil zmanjšala za 13%, za kar si prizadevamo na vse možne načine. "
Pri izbiri antibiotikov za zdravljenje nezapletene okužbe z IMF je treba upoštevati številne dejavnike. Ti vključujejo obseg in občutljivost uropatogenov, učinkovitost antibiotikov v kliničnih študijah, prenašanje zdravil, neželene učinke, stroške in razpoložljivost zdravila. Ker je število novih antibiotikov v razvoju majhno, je edini način za upočasnitev razvoja odpornosti pametno uporabljati antibiotike.
Skratka, predavatelj je še enkrat opozoril, da mora biti zdravljenje okužb IMP celovito, izbira in uporaba nekaterih zdravil pa mora temeljiti na osnovnih načelih medicine: "Konec koncev je od časa Hipokrata pravilo: farmakoterapija mora biti učinkovita in varna."