Opredelitev Pod nespecifičnimi vnetnimi boleznimi sečil in moškega reproduktivnega sistema razumejo bakterijsko invazijo sečnice, mehurja, ledvic, moških spolnih organov, ki jo spremlja vnetna reakcija in klinični simptomi. Vnetje je lahko lokalno, s prevladujočim vključevanjem enega organa v patološki proces (pielonefritis, cistitis, prostatitis, uretritis), vendar so pogosto vpletene vse strukture urinarnega trakta.

V vsakodnevni klinični praksi diagnoza okužbe sečil temelji na:

- bolnik ima simptome

- prisotnost levkocitov v urinu (več kot 10)

-semenska flora (bakposev)

Nespecifične vnetne bolezni sečil so med najpogostejšimi nalezljivimi boleznimi pri ljudeh in jih najdemo tako v ambulantni praksi kot v bolnišničnih bolnikih. V strukturi bolnišničnih okužb je delež okužb sečil približno 40%.
Pogostnost, vrste in značilnosti tečaja se razlikujejo glede na starost, spol, strukturo sečil, prisotnost zapletenih sistemskih bolezni (diabetes) in življenjske pogoje. Višje v skupinah z nizkimi dohodki in na nekaterih geografskih območjih. S starostjo se pogostnost okužb sečil naravno poveča. To je olajšano s predispozicijskimi dejavniki, ki so do neke mere prisotni pri vsaki starejši osebi.

Patogeni. Najpogostejši patogeni so E. coli, redkeje so tudi drugi gram-negativni mikroorganizmi, stafilokoki in enterokoki. Vloga zadnjih mikrobov se povečuje s kroničnimi procesi, kot tudi z bolnišničnimi okužbami. V enotah intenzivne nege, kot tudi pri bolnikih s trajnim katetrom, se pogosto izločajo Pseudomonas aeruginosa in gobe (Candida albicans, Candida spp.), Približno 20% primerov pa ima mikrobiološka združenja, zlasti pri hospitaliziranih bolnikih in s stalnim katetrom. Med potekom bolezni se pogosto opazi sprememba povzročitelja infekcijskega procesa, praviloma se pojavijo multirezistentne oblike mikroorganizmov, zlasti z nenadzorovano in nesistematično uporabo antibakterijskih zdravil. Opozoriti je treba, da se lastna urinska flora, ki je prisotna tudi v normalnem urinarnem traktu, ob vstopu v bolnišnico zelo hitro (v 2-3 dneh) nadomesti z bolnišničnimi sevi bakterij. Zato so okužbe, ki so se razvile v bolnišnici, veliko hujše in trmastnejše od razvoja v ambulantnih okoljih.

Klasifikacija okužb sečil (IG Bereznyakov, 2004)

Lokalizacija

Okužbe zgornjih sečil (pielonefritis, akutne in kronične) t

Okužbe spodnjega urinarnega trakta (cistitis, uretritis, bakterijski prostatitis) t

Poglavje 7. Nespecifične vnetne bolezni sečil

7.1. Pyelonefritis

Epidemiologija. Pyelonefritis je najpogostejša bolezen, ki se pojavi pri ljudeh po akutnih respiratornih okužbah. Po podatkih obdukcije se odkrije pri skoraj vsaki deseti osebi, ki ni trpela zaradi ledvičnih bolezni, v praksi pa je pireonefritis ugotovljen štirikrat manj, kar je povezano z diagnostičnimi težavami in pomanjkanjem kliničnih simptomov. Pri pielonefritisu vnetni proces vpliva na ledvični parenhim in ledvični sistem medenice, ki večinoma prizadenejo intersticijsko tkivo ledvic.

Ženske petkrat pogosteje kot moški trpijo zaradi pielonefritisa. To je posledica dejstva, da so pri mnogih ženskah primarne manifestacije bolezni že zabeležene v otroštvu. Pediatri pogosto menijo, da je pielonefritis zaplet cistitisa, otrok balanopostitis in vulvovaginitis. Pogostost pielonefritisa pri moških se v starosti in starosti povečuje zaradi pojava in razvoja BPH, raka prostate, raka mehurja in drugih bolezni, povezanih z urodinamskimi motnjami.

Etiologija in patogeneza. Pyelonefritis nastane zaradi mikroorganizmov, ki vstopajo v ledvico tako iz zunanjega okolja kot endogeno. Ne smemo pozabiti, da pri pojavu bolezni navadno vključuje dve strani: makro- in mikroorganizem. To dokazujejo rezultati študij, opravljenih ob koncu XIX. Stoletja. V. I. Zemblinov, ki v poskusu na živalih ni dobil vnetne reakcije po okužbi ledvic. Dokazal je, da je za razvoj vnetne reakcije v ledvicah, skupaj s prisotnostjo patogenih mikroorganizmov, potrebno izločanje urina skozi sečevod. Zvišanje intrakranialnega tlaka povzroči vensko obolenje ledvic, moti pretok kapilarne krvi in ​​povzroči hipoksijo tkiva.

Ta mehanizem se pojavlja pri vseh uroloških boleznih ledvic, ki so povezani z oslabljenim odtokom urina. Ovire za normalen pretok urina so lahko zunanji, kar povzroča kompresijo ureterjev od zunaj in znotraj sečil. To opažamo pri urinarnih kamnih, tumorjih sečnega mehurja, maternice ali prostate, brazgotinskih spremembah sečevoda in sečnice itd.

Ovire za odtekanje urina so lahko ne samo mehanske, ampak tudi funkcionalne, kar se pogosto opazi pri vezikoureteralnem refluksu, ki se pojavi pri akutnem cistitisu pri dekletih in mladih ženskah, in pri starejših starostnih skupinah - pri moških.

Pri mikrocirkulacijskih motnjah v ledvicah (lokus morbi) mikroorganizmi hitijo v njegov parenhim, kar povzroča vnetno reakcijo. Prvič, to so pogojno patogeni mikrobi (črevesne in para-intestinalne palice) ter bakterije skupin Proteus, Staphylococcus, Enterococcus itd.

Okužba ledvic je možna pri različnih instrumentalnih, diagnostičnih in terapevtskih postopkih, ki jih spremlja poškodba ali stiskanje urinarnega trakta.

Glavna pot okužbe ledvic je hematogena, možna pa je tudi urinogena (posledica vezikoureteralnega refluksa).

Najpogosteje pride do hematogenega odnašanja okužbe. Znano je, da lahko posebno virulentna okužba v ledvicah sproži vnetje tudi v odsotnosti motenj urodinamike.

Razvrstitev. Ne obstaja enotna klasifikacija pielonefritisa, ki jo je odobrila Svetovna zdravstvena organizacija. V klinični praksi izoliramo primarni in sekundarni pielonefritis. Primarni pielonefritis je vnetni proces v ledvicah, ki ni povezan z moteno obstrukcijo urinarnega trakta, pogosto se imenuje nekompliciran. Sekundarni pielonefritis se imenuje zapleten, saj ga skupaj z vnetjem mikrobov spremlja tudi izločanje urina iz ledvic. To se pogosto zgodi pri urolitiaziji, nefroptozi, tumorjih in številnih drugih boleznih ledvic in sečil.

Zaradi narave vnetnega procesa v ledvicah se pielonefritis razdeli na akutno in kronično. Samostojni in dvostranski pielonefritis je izoliran (slika 7.1).

Sl. 7.1. Klasifikacija pijelonefritisa

Opisane so tudi redke oblike akutnega pielonefritisa (emfizematoznega, ksantogranulomatoznega pielonefritisa), ki se pojavijo kot huda septična bolezen.

Patološka anatomija. Zaradi patološke venske pletorije, hiperemije, edema intersticijskega tkiva pri akutnem pielonefritisu se ledvica povečuje in postane modrikasta. Postane napeta in okoliška vlakna zaradi limfostaze - edematozna.

Prvi levkocitni infiltrati, ki so značilni za serozno fazo vnetnega procesa, nastajajo vzdolž krvnih žil intersticijskega tkiva možganske plasti ledvic. Z obratnim razvojem bolezni se ta žarišča zamenjajo z vlaknastim tkivom, ki lahko povzroči brazgotinjenje na površini ledvic.

V primeru hudega poteka bolezni se levkocitni infiltrati razširijo tudi na kortikalno plast. Pustule (apostemi) se tvorijo v tkivu ledvic in na njegovi površini pod vlaknasto kapsulo. Lahko se združijo in tvorijo absces. Pri akutnem vnetju se lahko pojavi septičnega tromba v lumnu glavne intrarenalne žile, pri čemer se lahko pojavi karbunel ledvic (gnojni srčni infarkt).

Patološke spremembe, ki se pojavljajo pri kroničnem pielonefritisu, se kažejo v zamenjavi ohlapnega veznega tkiva ledvične strome z gostim cicatricialnim brazgotinam, ki ustvarjajo večkratno napetost vezivnega tkiva na površini in prispevajo k gubanju ledvic.

Akutne vnetne bolezni sečil

Akutni pielonefritis je najpogostejša bolezen ledvic in sečil. Je nespecifičen vnetni proces v parenhimu in sistemu ledvičnega medenice. Pojavi se kot huda nalezljiva bolezen, ki ogroža življenje bolnika v primeru nepravočasnega ali neustreznega zdravljenja.

Akutni pielonefritis je lahko primarni ali sekundarni. Primarno se pojavlja v popolnoma zdravi ledvici. Sekundarno se razvije v ozadju kakršnekoli urološke bolezni ali nenormalnega razvoja ledvic in sečil.

Etiološki dejavnik pielonefritisa je nalezljivi patogen, najpogosteje gram-negativna mikrobna flora (skupina Proteus, Pseudomonas pneumonija in E. coli itd.), Ki prodre skozi ledvice s hematogenim ali urinogennym načinom. Pojav primarnega pielonefritisa je povezan z zmanjšanjem imunoreaktivnosti telesa in prisotnostjo žarišč okužbe v njem. Pri razvoju sekundarnega pielonefritisa je najpomembnejša patologija sečil, pri kateri je moten pretok urina.

Morfološko akutni pielonefritis lahko najprej označimo kot serozno vnetje, nato pa gnojno, ki se pogosteje pojavlja pri sekundarnem pielonefritisu. Najbolj izrazite morfološke spremembe v seroznem vnetju so opažene v medulli ledvic, pri gnojnem - v skorji. Gnojne oblike vnetja so lahko žariščne, razpršene, z nastankom abscesov in mezenhimske reakcije. Razdeljeni so na apostematski pielonefritis, karbunkel, ledvični absces in sam intersticijski gnojni pielonefritis.

Apostematski nefritis, karbunkel in ledvični absces niso samostojne oblike gnojne poškodbe ledvic, ampak pozne faze akutnega pielonefritisa. Te oblike gnojnega vnetja se štejejo za zaplete pri akutnem pielonefritisu. Ločena varianta gnojnega vnetja ledvic je nekroza ledvičnih tubulov, ki je poškodba medulle ledvic (medularna nekroza).

Apostematski nefritis se pojavi zaradi širjenja bakterijskih embolij v kortikalno substanco ledvic. To se kaže v večih pustulah (apostemih) na površini ledvic. Pri karbunku ledvice je mišljena žariščna gnojno-nekrotična lezija ledvičnega parenhima kot posledica blokade velike žile z bakterijskim embolusom ali združitve večjih abscesov pri apostematskem nefritisu.

Ledvičnik ima obliko okroglega izbočenega, klinasto prodornega parenhima, ki ga sestavljajo nekrotično tkivo in gnoj. Ko gnojnega taljenja karbuncle je mogoče odpreti v medenici ali pararenalne celuloze, kar vodi do pojava gnojnega paranefritisa.

Ledvični absces je omejena gnojna votlina v debelini njenega parenhima.

Nekrotizirajoči papilitis ali nekroza ledvičnih papil je lahko pomemben zaplet akutnega pielonefritisa. Včasih se pojavi kot primarna ledvična bolezen. Zato so primarna in sekundarna nekroza ledvičnih tubulov. Primarni nekrotizirajoči papilitis nastane zaradi motenj cirkulacije v medulli ledvic v predelu papil (ateroskleroza, tromboza). Sekundarna nekroza ledvičnih papil je vedno zaplet akutnega pielonefritisa. Pogosteje je opaziti pri oslabljenih bolnikih z urolitiazo, sladkorno boleznijo na ozadju močno motenega odtoka urina.

Nevaren zaplet akutnega pielonefritisa je septični šok, v katerem se razvije kolaps in anurija.

Pyonephrosis je končna faza gnojno-destruktivne vnetne poškodbe ledvic. Zanj je značilen pojav gnojnih votlin v ledvičnem parenhimu. Primarni poneferoza je redka. Pogosto so sekundarne, ki se pojavijo kot zaplet pri bolnikih z nefrolitiazo.

Simptomi akutnega pielonefritisa vključujejo splošne in lokalne znake bolezni. Pogosti simptomi: visoka telesna temperatura, omamljanje, izmenično z nalivnim znojem, bolečine v mišicah in sklepih, glavoboli (čelni režnji), šibkost, žeja, pomanjkanje apetita, slabost, bruhanje, levkocitoza. Lokalni simptomi: bolečina in napetost mišic v ledvenem delu, spremembe v urinu (levkociturija, bakteriurija). V zgodnji fazi akutnega primarnega pielonefritisa je možna nepravilna interpretacija kliničnih podatkov. Običajno se pred pojavom levkociturije klinično sliko lahko pomotoma obravnava kot pojav akutne kirurške bolezni trebušnih organov (apendicitis, kolecistitis) ali infekcijske (gripa, pljučnica, tifus itd.). Za klinično sliko sekundarnega akutnega pielonefritisa je značilna velika resnost lokalnih simptomov, kar olajša prepoznavanje bolezni.

Pri palpaciji ledvic z akutnim pielonefritisom je povečana, napeta, boleča. S hkratno primerjalno palpacijo ledvenega in podkožnega področja na prizadeti strani določimo izrazito togost mišic in lokalno bolečino, kar kaže na prisotnost gnojnega vnetja.

Vsi bolniki z akutnim pielonefritisom so hospitalizirani v urološko bolnišnico. V ambulantnem okolju in včasih v bolnišnici je klinično zelo težko ugotoviti, ali obstaja serozno vnetje ledvičnega parenhima ali gnojnega. Stopnjo vnetnega procesa v ledvicah lahko določimo s pomočjo radioloških in drugih posebnih raziskovalnih metod, ki so na voljo le v bolnišnici. Prisotnost akutnega gnojnega pielonefritisa

—To je indikacija za kirurško zdravljenje. Pri bolnikih z akutnim pielonefritisom se na prehospitalnem obdobju izkaže, da dajejo zdravila proti bolečinam, antipiretiki in antihistaminiki. Prevoz bolnikov s septičnim šokom poteka v ležečem položaju.

Cistitis je ena najpogostejših uroloških bolezni, ki je pogostejša v ambulantni praksi. Obstajajo akutni in kronični cistitis. Akutna cistitis, praviloma primarna, kronična - skoraj vedno sekundarna. Pri nespremenjenem mehurju se pojavlja primarni cistitis. Sekundarni cistitis se razvije v ozadju bolezni mehurja (tumor, kamen, skleroza vratu mehurja itd.).

Glavni etiološki dejavnik bolezni je okužba, lahko pa so manj pogoste tudi neinfektivni dejavniki (izpostavljenost ionizirajočemu sevanju in kemikalijam, alergije, hipotermija, hiperkalciurija itd.).

Akutni cistitis pogosto prizadene ženske. Zanj je značilno pogosto boleče uriniranje, bolečine v trebuhu, pojav krvi na koncu uriniranja, levkociturija. Telesna temperatura je normalna ali nizka. Akutni dogodki ponavadi trajajo 3-7 dni, nato pa postopoma izginejo in bolnik si opomore.

Bolnikov z akutnim cistitisom ni treba sprejeti v oddelek za urologijo. Pošljejo jih urologu na kliniki. Prikaz počitka, težko pitje, odstranjevanje začinjene hrane. Metenamin je predpisan v kislem in salolnem alkalnem urinu. V akutni fazi bolezni je treba jemati antispazmodična in antibakterijska zdravila; tople kopeli, topla voda.

- Bolnišnično zdravljenje v oddelku za urologijo, kot kaže kirurški poseg.

Akutni prostatitis. Prostatitis je vnetje prostate. Vzrok bolezni je okužba, ki je hematogena ali v stiku (iz sečnice, mehurja, vas deferens), vstopi v tubularno-alveolarne žleze - acini). Klinično in morfološko se razlikujejo tri oblike akutnega prostatitisa: kataralni, folikularni in parenhimski gnojni. Zapleti akutnega prostatitisa so absces prostate, paraprostatični flegmon in globoki venski tromboflebitis.

Kataralni prostatitis. V kataralni obliki so v proces vključeni le izločilni kanali žleznih lobul, v čigar lumenu se kopičijo skrivne in luščene epitelne celice. Splošno stanje bolnikov je običajno zadovoljivo. Telesna temperatura je normalna ali nizka. Simptomi bolezni so lahko blagi. Bolniki se pritožujejo zaradi teže v presredku v sedečem položaju. Disurija je manjša. Pri rektalnem pregledu je prostata nekoliko povečana, boleča ali nespremenjena.

Folikularni prostatitis. Zanj je značilen poraz posameznih akinov, v povečanih foliklih se kopiči veliko sluzi in gnoja. Zaradi edema izcednih kanalov je izpraznitev acinov težka, kar vodi do nastajanja majhnih pustul. Klinične manifestacije so izrazitejše. Obstaja zvišanje telesne temperature do 38 ° C, mrzlica, vlečna bolečina, lokalizirana v presredku. Pri iztrebljanju se lahko pojavijo bolečine in nelagodje. Ko rektalno palpacijo označen edem, heterogeno doslednost in ostre bolečine žleze.

Parenhimski gnojni prostatitis. Pri parenhimskem prostatitisu pride do difuznega gnojnega vnetja vseh reženj prostate s procesom prehoda na paraprostatično vlakno. Bolniki so opazili hudo zastrupitev. Telesna temperatura se je povečala na 39-40 ° C. Pojavijo se hladi. Obstajajo hude bolečine v presredku, ki izžareva v glavo penisa. Prihaja zamuda stola, odvajanje plinov. Morda je zastajanje urina. Prostata se poveča za 2 do 3 krat, ostro napeta, boleča, včasih asimetrična. Gnojno taljenje foliklov lahko spremlja nastajanje abscesa prostate, za katero so značilne intenzivne pulzirajoče bolečine v presredku, ostre bolečine med uriniranjem, v danki med iztrebljenjem, težave z uriniranjem do popolne zamude. Apstces prostate nastopi kot huda septična bolezen in, če operacija ni izvedena pravočasno, je lahko otežena zaradi šoka. Razjeda prostate se lahko odpre v sečnico, rektum, mehur. V primeru spontanega praznjenja abscesa se stanje bolnika izboljša, vendar izobraževanje v poznejši uretralni ali rektalni fistuli ni izključeno.

Pri akutnem gnojnem prostatitisu se včasih pojavijo življenjsko nevarni zapleti (tromboflebitis medeničnih žil, sepsa, paraprostatični flegmon). Razvoj teh zapletov je bolj verjeten v primeru abscesa prostate in parastatske flegmone pri bolnikih, ki so oslabljeni zaradi hudih medsebojnih bolezni (sladkorna bolezen, srčnožilna insuficienca).

Kataralne oblike akutnega prostatitisa zdravimo ambulantno. Bolniki s folikularnim in parenhimskim gnojnim prostatitisom potrebujejo nujno hospitalizacijo v oddelku za urologijo.

Akutni epididimitis je akutno vnetje obmodka. Pogosteje se pojavi kot zaplet uretritisa, prostatitisa ali kot posledica poškodbe (v primeru poškodbe skrotuma, po instrumentalnih preiskavah sečnice in mehurja). Redkeje je akutni epididimitis zaplet pogostih okužb ali virusnih bolezni.

V večini primerov nespecifični epididimitis so istočasno prizadeti prostata, semenski mehurčki in sečnica, ki so glavni vir okužbe. Epididimitis je sekundarna bolezen, ki jo povzroča okužba v urogenitalnem sistemu. Posledica vnetja je atrofija generativnega epitela, desolacija tubularnega aparata, rdeča zamenjava testisa z dodatkom, ki vodi do neplodnosti.

Začetek je vroč. Telesna temperatura se dvigne na 38-39 ° C. Vodilni simptom

- je bolečina lokalizirana v modu. Bolečina izžareva v področje prepone, mezo-želodčni in se močno poveča z gibanjem. Mošnica je otekla, hiperemična od strani lezije. Včasih je reaktivna vodenica testikularnih membran.

Pri palpaciji je obmodek bistveno povečan, napet, stisnjen, boleč; kot obroč pokriva modo. Površina testisa je gladka, konsistenca je enakomerna, gosto elastična. Zaradi znatnega edema se lahko ustvari napačen vtis, da je vnetni proces lokaliziran v modu. Vnetje lahko ujame pestro cevko (deferentitis) ali spermatico (funiculitis). V takih primerih je semenski vrv močno odebeljen in boleč. Če se testis dvigne, se bolečina zmanjša (Prenov simptom). Z neuspehom zdravljenja je možna odsotnost epididimisa.

Pri subakutnem poteku (manjša bolečina, subfebrilna ali normalna telesna temperatura, rahlo otekanje) je zdravljenje lahko konzervativno. Bolniki potrebujejo počitek, priporočamo hišni način, ki nosi suspenzijo. Prvi dan je predpisan mraz, po 2-3 dneh - termični postopki. Izvajajo se antibakterijsko zdravljenje, novokainske blokade semenčice.

Pri neuspešnem zdravljenju in akutnem toku vnetja je indicirana hospitalizacija v oddelku za urologijo. Trenutno akutna epididimitis se pogosto uporablja aktivne kirurške taktike, ki je revizija in drenaža mošnje, epididimis.

Paraphimoza. Pod parafimozo razumemo stanje, ko zožena prepucija, ki jo zbere glava penisa, povzroči njeno kršitev. Najpogosteje pride do parapimoze med spolnim odnosom ali masturbacijo zaradi prisotnosti fimoze. Kršitev povzroči kršitev krvnega in limfnega obtoka v glavi in ​​kožici, kar vodi do razvoja edema. To še poveča stiskanje glavice penisa. Obstajajo bolečine v glavi penisa, hiperemija ali cianoza, težave pri uriniranju. Če kršitev ni odpravljena, se trofičnost še dodatno moti, vse do nekroze kože in spodnjih tkiv, včasih pa tudi distalne sečnice.

V začetnih fazah parapimoze in v odsotnosti nekroze pod premedikacijo (injiciranje 1 ml 2% raztopine 1 ml raztopine in 1 ml 1% raztopine dimedrola) se glavica glavice pritrdi na obroček, ki krši zakon. Če to ni mogoče ali če pride do nekrotičnih sprememb, je bolnik sprejet v urološko bolnišnico, kjer bo prejel operativno korist. Pogosto, s pravočasno dostavo bolnika na dežurnega urologa, se glava uspešno premesti.

Predavanja: "Nespecifične in specifične vnetne bolezni sečil in moškega reproduktivnega sistema"

ODESSA NACIONALNA MEDICINSKA UNIVERZA

Oddelek za urologijo in nefrologijo

METODOLOGIJA RAZVOJ PREDAVANJA

O disciplini "UROLOGIJA"

za študente in tečaj medicinske fakultete

Semantični modul številka 2 "Nespecifične in specifične vnetne bolezni sečilnega in moškega reproduktivnega sistema organov centralnega sistema. Urolitiaza

Predavanje št. 2 "Nespecifične in specifične vnetne bolezni sečil in moški reproduktivni sistem organov centralnega sistema"

Predavanje o metodičnem

Srečanje oddelka " ______ 2011__ str.

Glava Oddelek Kostev F.I.

Tema predavanja: "NE-POSEBNE IN POSEBNE VPLIVNE BOLEZNI URINARNEGA IN MOŠKEGA SEKSUALNEGA SISTEMA"

Vnetne bolezni ledvic in sečil so med najpogostejšimi v vseh regijah sveta. Vnetne bolezni sečil sestavljajo približno 2/3 vseh uroloških bolezni. Lahko so akutne progresivne narave, ki ogrožajo človeško življenje, in kronična dolgotrajna ponavljajoča se s postopno disfunkcijo sečil, razvoj drugih zapletov in dolgotrajne invalidnosti, invalidnosti in visoke smrtnosti. V zadnjih letih so opazili izrazito povečanje teh bolezni med vsemi starostnimi skupinami, zlasti pri otrocih. Rezultat zdravljenja vnetnih bolezni je v veliki meri odvisen od pravočasnosti diagnoze in ustreznega ustreznega zdravljenja bolnikov, pri čemer je treba upoštevati etiološki dejavnik, faze vnetja in patogenezo bolezni. Glede na zgoraj navedeno je treba pri teh zadevah voditi zdravnike vseh posebnosti, zlasti terapevtskega profila, ki jim ti bolniki najprej sledijo, za pravočasno diagnozo in ustrezno zdravljenje.

Usposabljanje: Spoznajte etiologijo, patogenezo, kliniko, diagnozo in osnovna načela zdravljenja nespecifičnih in specifičnih vnetnih bolezni sečilnega in moškega reproduktivnega sistema.

Izobraževalni:

1. 
   Spoznajte glavne določbe domače urološke šole o nespecifičnih in specifičnih vnetnih boleznih sečil.
   
2. 
   Oblikovati sodobno strokovno - klinično mišljenje med študenti.
   
3. 
   Oblikovati občutek odgovornosti za vsakega posameznega pacienta.
   

4. Oblikovati navade deontologije in medicinske etike med študenti.

^ 3.Plan in organizacijska struktura predavanja.

Integrirani nivoji abstrakcije.

Predavanja, opremljena s predavanji.

Časovna porazdelitev

Opredelitev učnih ciljev.

Predstavitev predavanj. Načrt:

1. Nespecifične vnetne bolezni izločilnega sistema in parenhima ledvic: t

2. Akutni in kronični paranefritis.

5.Specifične vnetne bolezni sečil in moških reproduktivnih sistemov:

B. Tuberkuloza moških spolnih organov.

Povzetek predavanj, splošni zaključki.

Odgovor predavatelja na morebitna vprašanja.

Naloga za samostojno usposabljanje študentov

"Vadnica v zvezi z načrtovanjem in pripravo predavanj"

1. Nespecifične vnetne bolezni trebušnega sistema in parenhima ledvic:

Najpogostejša od nespecifičnih vnetnih bolezni sečil, ki predstavljajo približno 2/3 vseh uroloških bolezni, so akutni in kronični pielonefritis. Nespecifične vnetne bolezni vključujejo tudi poneferozo, perinefritis, retroperitonealno fibrozo (Ormondovo bolezen), cistitis, paracistitis, uretritis, prostatitis, vesiculitis, epididimitis, orhitis, balanitis, balanopostitis, kavernizit.

Pijelonefritis se razume kot nalezljivo-vnetni nespecifičen proces v intersticijskem tkivu in ledvičnih tubulih, ki hkrati ali zaporedno prizadene parenhim in ledvično medenico. V zadnji fazi se razširi na krvne žile in glomeruli. V primeru pielonefritisa se lahko prednostno prizadene parenhim ledvice ali medenice (v slednjem primeru je potek bolezni ugodnejši).

Pyelonefritis je najpogostejša bolezen ledvic v vseh starostnih skupinah. On je vzrok za hospitalizacijo 4-5% vseh otrok. Med nosečnostjo se akutni pielonefritis pojavi pri 3-5% vseh nosečnic. Med odraslimi prebivalci ga najdemo pri 100 prebivalcev na 100.000 prebivalcev, pri otrocih s 480-560.

Po podatkih post mortem statistike je pijelonefritis prisoten pri 8–20% vseh oddelkov, vendar je v življenju to diagnozo ugotovljeno le pri 5% bolnikov. V 60-75% primerov se bolezen razvije v starosti 30-40 let. Mlade ženske imajo 4 do 5-krat pogosteje kot moški. To je posledica anatomskih značilnosti sečnice pri ženskah, ki je bistveno krajša kot pri moških in se nahaja v bližini nožnice, kar olajša lažji prodor okužbe z vzpenjalno potjo v mehur.

Pijelonefritis pri moškem v mladem in srednjem obdobju je povezan predvsem z urolitiazo, kroničnim prostatitisom, strikturo sečnice, različnimi anomalijami v razvoju ledvic in sečil. Povečanje pogostnosti pielonefritisa pri starejših moških je povezano s prisotnostjo adenoma prostate, ki ovira iztekanje iz mehurja in ledvic.

Etiologija. Pyelonefritis je bolezen bakterijske narave. Obstajajo publikacije o vlogi virusov pri pojavu pielonefritisa, mikoplazme, glivične flore. Vendar so ti mikroorganizmi očitno bodisi sprožilni dejavnik bodisi v povezavi z bakterijami igrajo podporno vlogo pri razvoju bolezni.

Vodilno mesto v etiologiji pielonefritisa je dodeljeno gramno negativni flori - E. coli, proteus. Stafilokoki, Enterokoki, Klebsiella se sejejo poleg njih. Obstajajo združenja mikrobov.

Eden od dokazov bakterijske narave pielonefritisa v kliničnih študijah je sejanje bakterij iz bakterijur. Odsotnost bakteriurija pri klinično nespornem pielonefritisu je lahko povezana z nastankom gnojnega žarišča ali blokade celotne ledvice s prehodom bakterij v L-oblike ali protoplaste. Ugotovljena je bila možnost razvoja L-oblik iz skoraj vseh vrst mikroorganizmov, ki so odgovorni za razvoj pielonefritnega procesa. L - oblike bakterij lahko dolgo ostanejo v telesu in so neke vrste skladišče mirujočih okužb.

Patogeneza. Dejavniki pred akutnim pielonefritisom so razvrščeni po pogostnosti v naslednjem vrstnem redu: hlajenje, nosečnost, napadi ledvične kolike, ginekološka operacija, GDBI, pljučnica.

Glavne patogenetske povezave so penetracija bakterij v prizadeti organ (ledvice) in stanje protimikrobne zaščite makroorganizma. Zelo pomembni so kršitve urodinamike, kot tudi ledvični pretok krvi in ​​limfe. V tem času so se nabrali veliki eksperimentalni, klinični, morfološki podatki, ki prepričljivo dokazujejo vlogo vseh teh dejavnikov pri pojavu pielonefritisa, oblikovanju karakteristik pretoka, prehodu v kronično obliko. Z navidezno preprostostjo sheme infekcijsko-vnetnega procesa - vstopa infekcijskega povzročitelja v organ, poškodbe organov, pojava vnetja - so bile potrebne podrobne, večdimenzionalne študije, da bi razumeli vsako patogenetsko povezavo med pielonefritisom. Utochnenyayutsya vrste mikroorganizmov, ki uroinfektsii vzročno nekateri dejavniki njihovo nephropathogenic: tropizma ledvične parenhimu, pojav oprijema po Gramu negativnih bakterij epitela sečil preko posebnega črevesne podobnosti mikrobnih antigenov z antigeni sistema humani ABO, odkrit v 44-56% sevov E. coli, sposobnost razmnoževanja v kislem okolju.

Preučevali smo glavne načine prodiranja mikroorganizmov v ledvice: hematogene in urinogene. Nekateri raziskovalci priznavajo možnost in limfogeno odnašanje iz organov trebušne praznine. Hematogena pot je možna v ozadju akutnih bakterijskih bolezni (bronhitis, pljučnica, tonzilitis) ali v primeru kroničnega okužbenega centra v ustni votlini, v žolčnem traktu, v majhni medenici itd. Urinogena pot se uresničuje z okužbo spodnjega urinarnega trakta ali aktiviranjem saprofitov, ki običajno obstajajo v distalni sečnici.

Pomembno pri razvoju pielonefritisa je kršitev ledvične krvi in ​​limfne drenaže. Lahko so posledica procesov, ki povzročajo povečanje intrahepatičnega tlaka, ki je zapleten zaradi ledvičnega pelvičnega refluksa s flebo- in limfostazo v ledvičnem parenhimu. Flebostaza in limfostaza, z njimi povezani intersticijski edem, pomagajo pri fiksaciji patogenih mikroorganizmov v parenhimu in hipoksiji parenhima - njihovem preživetju.

A. Akutni pijelonefritis je akutni vnetni proces v ledvičnem parenhimu in sistemu ledvičnega medenice. V večini primerov se pojavi kot huda nalezljiva bolezen, ki jo spremlja huda zastrupitev. Akutni pielonefritis je lahko primarni, če se bolezni ledvic in sečil ne prenesejo nanjo, in sekundarno, če se pojavijo v ozadju druge urološke bolezni, ki vodi do motenj odtekanja urina ali krvnega in limfnega obtoka v ledvicah. Bolezni najdemo v vseh starostnih skupinah, vendar jih pogosteje prizadenejo otroci, pa tudi mlade in ženske srednjih let. Akutni pielonefritis predstavlja 10-15% vseh bolezni ledvic.

Med akutnim pijelonefritisom obstajata dve stopnji: serozno in gnojno vnetje. Gnojne oblike pielonefritisa se razvijejo pri 25-30% bolnikov.

Hudi gnojni vnetni procesi ledvic vključujejo apostematozni (pustularni) pielonefritis, karbunkel in absces ledvic. V nekaterih primerih je bolezen lahko zapletena zaradi papilarne nekroze (nekrotični papilitis).

Primarni akutni pielonefritis. Primarni, običajno imenovan pielonefritis, ki se pojavi brez predhodne bolezni ledvic ali sečil, čeprav v večini primerov pred primarnim pielonefritisom pride vsaj kratkotrajna in izmuzljiva urodinamika. Pri primarnem pielonefritisu mikroorganizmi prodrejo skozi ledvico na hematogeni način iz oddaljenih žarišč okužbe.

Patološka anatomija. Pri akutnem seroznem pielonefritisu je ledvica temno rdeča barva, povečana, napeta, pararenalna maščobna kapsula je ohlapna. Mikroskopska slika je sestavljena iz več vnetnih infiltratov v intersticijskem tkivu ledvične možganske plasti, ki so sestavljeni iz levkocitov, plazemskih celic in večjedrnih celic, ki se nahajajo predvsem vzdolž krvnih žil. Infiltrati se nahajajo v bližini tubul, katerih epitel je tanek, lumen pa je napolnjen s fibrinskimi strdki z levkociti, eritrociti, fragmenti celic. Simptomi lezije glomerulov se pridružijo pozneje (z razvojem gnojnega procesa). Ko serozni akutni pielonefritis prenese na gnojni, vnetni infiltrati, nastanejo pustule, nastanejo številni abscesi ne le v medulli ledvic, temveč tudi v njeni skorji - razvije se apostematski pielonefritis. Od skorje ledvic do bradavic piramid, se vnetni infiltrati širijo v obliki sivkasto-rumenkastih trakov, včasih z nekrozo in zavračanjem ledvičnih papil. Pri študiji ledvičnega tkiva z mikroskopom najdemo levkocitno infiltracijo tako v intersticijskem tkivu kot tudi v lumnu ledvičnih tubulov, kot tudi v glomerulih, kjer bakterijska flora in gnoj padejo v drugo - pri odprtih perivaskularnih majhnih abscesih. Pri sotočju majhnih pustulatov v skorji ledvic ali z zaprtjem velike posode s septičnim embolusom se razvije ledvica, ki se izteka nad njeno površino in sega do globine medulle. Med celjenjem vnetnih žarišč jih nadomesti vlaknasto tkivo, ki vodi do nastanka rdečih krčev na površini ledvic, pri čemer se kapsula s težavo odstrani. Ledvično tkivo na rezu ima pikast izgled.

Simptomatologija in klinični potek. Pri primarnem akutnem pielonefritisu je značilna triada simptomov visoka telesna temperatura, bolečine v ledvenem delu, spremembe v urinu, značilne za vnetni proces (levkociturija, bakteriurija). Klinična slika razlikuje splošne in lokalne simptome. Primarni akutni pielonefritis se najprej kaže v splošnih simptomih: zvišana telesna temperatura, povišana telesna temperatura, veliko število znojenja in glavobol (predvsem v čelnih delih), bolečine v mišicah in sklepih, omedlevica, bruhanje, splošno slabo počutje. Jezik suh, obložen. Impulz se pospeši.

Lokalni simptomi so povezani z bolečino v predelu ledvic, ki ga prizadene vnetni proces (t.j. v ledvenem delu, v hipohondru). Bolečine so lahko intenzivne, vendar dolgočasne in trajne, ne paroksizmalne.

Telesna temperatura v večernih urah doseže 39–40 ° C in se zjutraj zmanjša na 37,5–38 ° C. Pasternatov simptom je pozitiven. Uriniranje ponavadi ni težko, razen v primerih, ko je akutni pielonefritis zaplet akutnega cistitisa ali povzroči vnetni proces v mehurju. Količina urina je pogosto zmanjšana zaradi obilnega potenja.

Pri otrocih, zlasti pri majhnih otrocih, se pogosto kaže akutni pijelonefritis, ki se kaže v visoki telesni temperaturi, bruhanju, poslabšanju, meningealnih simptomih, levkocituriji. Podobna klinična slika je opažena pri otrocih s številnimi drugimi nalezljivo-vnetnimi boleznimi, zato je prepoznavanje akutnega pielonefritisa v njih ob začetku bolezni še posebej težko. Najbolj jasno so ti simptomi izraženi pri novorojenčkih in dojenčkih. Starejši otroci se pritožujejo na glavobol, pogoste boleče uriniranje.

Diagnoza. Pri diagnozi akutnega primarnega pielonefritisa so glavni kriteriji klinični simptomi in laboratorijski rezultati.

V zgodnji fazi akutnega primarnega pielonefritisa, ko še vedno manjka levkociturija, klinično sliko bolezni pogosto pomotoma obravnavamo kot manifestacijo holecistitisa, apendicitisa, gripe, tifusne kuge in drugih nalezljivih bolezni. Pri tem je priznanje primarnega pielonefritisa zelo težka in odgovorna naloga.

V anamnezi je pozornost namenjena prisotnosti gnojnih žarišč v telesu (furuncle, sinusitis, pulpitis, mastitis, osteomijelitis), kot tudi preteklih nalezljivih bolezni (gripa, vneto grlo, pljučnica, holecistitis, enterokolitis, itd.) V primerih, ko so značilni simptomi primarni akutni pielonefritis (vročina, bolečina v ledvenem delu in spremembe v urinu, ki kažejo na vnetje), prepoznavanje bolezni ne povzroča težav.

Laboratorijske metode raziskav, predvsem za odkrivanje bakteriurije in levkociturije z določitvijo njihove stopnje, aktivnih urinskih levkocitov in celic Sternheimer-Malbina, so najpomembnejše pri diagnozi akutnega pielonefritisa. Aktivni levkociti so levkociti, ki so vstopili v urin iz žarišča vnetja urinarnega trakta, ki so aktivno fagocitne bakterije. Mikroskopska preiskava sedimenta urina zaznamuje Brownovo gibanje protoplazme. Ko se sedimentu urina poleg brunskega gibanja protoplazme doda kapljica metilen modrega, opazimo bledo modro barvanje levkocitov zaradi zaužitja barvila v notranjosti, da bi izenačili osmotsko koncentracijo znotraj in zunaj celice (Sternheimer-Malbine celice).

Tako aktivni levkociti kot Sternheimer-Malbin celice kažejo na prisotnost aktivnega vnetja v urinarnem traktu.

Bakteriološka preiskava urina ni namenjena le razjasnitvi narave mikroflore, temveč tudi njeni količinski opredelitvi, tj. štetje števila mikroorganizmov v 1 ml urina. V tem času je bilo ugotovljeno, da lahko pri zdravih ljudeh urin pogosto najde mikroorganizme, vključno s pogojno patogeno (E. coli in protei), ker v distalni sečnici in pri ženskah mož nenehno vegetira mikrofloro.

Določanje stopnje bakteriurije pri diagnozi akutnega primarnega (hematogenega) pielonefritisa ima izredno pomembno vlogo, saj se ta simptom pojavlja v prvih dneh bolezni, veliko prej kot levkociturija, v nekaterih primerih pa je lahko njen edini značilni simptom. Pomembno je kombinirati bakteriološke in bakterioskopske metode za odkrivanje bakteriuri. Pri nekaterih bolnikih z akutnim primarnim pielonefritisom po uporabi antibakterijskih zdravil po 12-24 urah urinska kultura ne povzroča rasti mikroorganizmov, čeprav mikroskopija sedimenta v urinu omogoča, da najdemo 10 3 in več bakterij v 1 ml.

Leukociturija je pomemben znak akutnega pielonefritisa, ki je pomemben (več kot 30-40 levkocitov na vidiku), aktivni levkociti so pri vseh bolnikih, Sternheimer-Malbine celice - več kot polovica. Proteinurija je opažena pri večini bolnikov, vendar količina beljakovin v urinu ne presega 1 g / l. Manj pogosto se zabeleži majhna cilindrurija, kar kaže, da je glomerularni aparat vključen v vnetni proces. Spremembe v krvi so izražene kot levkocitoza s premikom levo od formule bele krvi in ​​povečanjem ESR.

Povečanje stopnje vnetne zastrupitve spremlja povečanje toksičnosti krvi: postopno povečanje ravni srednjih molekul, zmanjšanje življenjske dobe najenostavnejšega - paramecija v krvi - manj kot 20-24 minut.

Glede na temeljno razliko v taktikah zdravljenja primarnega in sekundarnega akutnega pielonefritisa je za njihovo diferencialno diagnozo potrebno najprej ugotoviti naravo izločanja urina iz ledvic. Če to ne vpliva, se pojavi primarni pielonefritis; če je prizadeta, sekundarna. Za te namene se uporablja ultrazvok ledvic (kot manj invazivna in manj travmatična metoda), izločilna urografija, radioizotopna urografija in kromocitoskopija.

Normalno sproščanje indigo karmina s kromocistoskopijo omogoča govoriti v prid primarnega vnetnega procesa v ledvicah. Vendar pa je to diagnozo mogoče vzpostaviti z velikim zaupanjem s pomočjo izločajoče urografije, ki kaže normalno ali rahlo zmanjšano delovanje prizadete ledvice in odsotnost ovir za iztekanje urina. Študija se mora začeti s pregledom radiografije sečil.

^ Diferencialna diagnoza. Akutni pielonefritis je pogosto treba razlikovati od običajnih nalezljivih bolezni, akutnega slepiča in akutnega holecistitisa.

Zdravljenje. Pri primarnem akutnem pielonefritisu je v večini primerov zdravljenje konzervativno, bolnika je treba hospitalizirati v bolnišnici.

Način - postelja. Priporočajo gosto pijačo - sokove, sadne pijače - 2-2,5 litra na dan, živila bogata z ogljikovimi hidrati (pudingi, lahke jedi iz moke, surovo in kuhano sadje in mlečni izdelki - sir, kefir. Zaradi povečanega propada, ki se pojavi med akutnim pijelonefritisom beljakovin pri bolnikih, ki so predpisali parenteralno dajanje beljakovin.

Glavni terapevtski ukrep je učinek na povzročitelja bolezni z antibiotiki in kemičnimi antibakterijskimi zdravili glede na podatke o antibiotikih, detoksikaciji in imunostimulirajoči terapiji ob prisotnosti imunske pomanjkljivosti.

Da bi zmanjšali verjetnost ponovitve pielonefritisa in njegovega prehoda v kronično obliko, je treba antibakterijsko zdravljenje izvajati neprekinjeno vsaj 6 tednov. To je posledica dejstva, da se s pozitivnim potekom akutnega pielonefritisa od trenutka okužbe v ledvicah do popolne odstranitve vnetnega procesa odvija v povprečju 5 tednov.

Po kliničnem okrevanju je treba antibakterijsko zdravljenje prekiniti 2-3 tedne. Nato je treba opraviti podroben kontrolni pregled bolnikovega urina in krvi. Testiranje urina mora vključevati splošno analizo, kvantitativno štetje levkocitov, eritrocitov in jeklenk z uporabo ene od metod, kot tudi določanje stopnje bakteriurije in narave mikroflore urina s svojo občutljivostjo na antibakterijska sredstva in kemoterapijo.

Če ima bolnik remisijo bolezni, v obdobju 6 mesecev vsak mesec izvajajo tečaje protibakterijskega zdravljenja proti relapsu. Pri zdravljenju je priporočljivo uporabiti zdravila, za katera je bila predhodno odkrita občutljivost povzročitelja pielonefritisa. V nadaljevanju se v odsotnosti znakov poslabšanja bolezni opravijo kontrolni pregledi bolnika 1-krat v 3 mesecih 2 x let.

Potreba po zdravljenju proti relapsom in dolgotrajnemu spremljanju bolnikov, ki so doživeli akutni primarni pielonefritis, zaradi dejstva, da med pregledom teh bolnikov v oddaljenem obdobju (2–2,5 leta po napadu pielonefritisa), nastane kronična oblika bolezni pri 20-25% bolnikov. od njih.

Napoved. Pri akutnem primarnem pielonefritisu je napoved ugodna, če je izvedena protibakterijska terapija povzročila stabilno remisijo bolezni. Če akutni pielonefritis postane kroničen, postane prognoza neugodna z razvojem zapletov (kronična ledvična odpoved, nefrogena arterijska hipertenzija, urolitiaza, pinefroza).

Sekundarni akutni pielonefritis. Od primarnega akutnega pielonefritisa se v klinični sliki razlikuje po večji izraznosti lokalnih znakov, kar omogoča hitrejše in lažje prepoznavanje bolezni.

Najpogostejši vzrok sekundarnega akutnega pielonefritisa (približno 2/3 bolnikov) so ledvični kamni in sečevodni kamni, nenormalnosti sečil, nosečnost, sečnica in uretra, adenoma prostate in pri otrocih zaradi urodinamike (zapleti v pooperativnem obdobju)., vezikoureteralni refluks, urolitijaza).

^ Akutni pielonefritis v nosečnosti. Izjemen primer sekundarnega akutnega pielonefritisa je akutni pijelonefritis nosečnic. Zaradi visoke frekvence je poudarjena v določeni obliki bolezni. Akutni pielonefritis opažamo praviloma v drugi polovici nosečnosti, v povprečju v 2,5-5% primerov, ko se tlak v ledvični medenici dvigne 2-krat. Dejavniki, ki povzročajo pojav pielonefritisa pri nosečnicah, so naslednji: 1) zmanjšanje tonusa zgornjih sečil zaradi nevrohumoralnih sprememb, predvsem nevrohumoralnih sprememb, predvsem hormonskih (presežek estrogena, progesterona in glukokortikoidi). Zmanjšanje tonusa zgornjih sečil je opaziti že pri gestacijski starosti 8 tednov; 2) mehanski pritisk nosečnice na ureterje, še posebej na desni; 3) prisotnost asimptomatske bakteriurije pri 5-10% nosečnic. Slednja okoliščina je izjemno pomembna, saj se akutni pielonefritis pojavi v povprečju pri 30% nosečnic, ki imajo asimptomatsko bakteriurijo.

^ Apostematozy pielonefritis. Bolezen je gnojno-vnetni proces z nastankom številnih majhnih abscesov (apostema) predvsem v skorji ledvic.

Za apostematski pielonefritis, katerega potek je v veliki meri odvisen od stopnje poslabšanja urina, je značilna visoka telesna temperatura (do 39–40 (C) s ponavljajočimi se mrzlicami in znojenjem, z izrazitimi simptomi zastrupitve in naglim razvojem). glavobol, tahikardija, slabost, bruhanje, ekteričnost sklera, suhi jezik, adinamija.Hlajenje običajno traja od 10-15 minut do 1 ure, pri večini bolnikov pa se po napadu ledvične kolike pojavlja večkrat na dan. Po kratkotrajnem hladu se zmanjša telesna temperatura na normalno in subnormalno število, obilno znojenje in padec bolnika v ledvenem delu, z zmanjšanjem količine urina.

^ Carbuncle ledvica. Bolezen je gnojno-nekrotična lezija z nastankom omejene infiltracije v skorji ledvic. Ledvični karbunkel se lahko pojavi kot primarna bolezen zaradi velike invazije iz oddaljenega gnojnega žarišča. To tvori bakterijski tromb v veliki krvni žili ledvične skorje ali v več majhnih posodah, ki se nahajajo blizu drug drugega. V prvem primeru se oblikuje velik fokus septičnega infarkta, v drugem pa nekaj manjših lezij, ki se hitro združijo. Ko gnojnega taljenja karbunkel lahko gredo na medulla ledvic in se odpre bodisi v medenici ali perirenalnih vlaken, kar vodi do razvoja gnojnega paranefritisa. Če je ledvični karbunkel zaplet akutnega pielonefritisa, se lahko pojavi zaradi hematogene septične tromboze velike krvne žile ali zaradi kompresije lumna z vnetnim infiltratom.

Najpogostejši povzročitelji karbunkla ledvic so Staphylococcus aureus, E. coli in Proteus. Povezanost karbunka ledvic in apostematski pielonefritis so opazili pri 40% bolnikov.

Ledvica karbunka je videti kot zaobljen edem. Na rezu je sestavljen iz nekrotičnega tkiva, prepletenega z mnogimi majhnimi konfluentnimi pustulami, klinastim parenhimom, ki sega globoko v ledvico. Osnova karbunka je v bližini vlaknaste membrane ledvic, ki se vedno vnese v vnetni proces (perinefritis). Sprva je infiltrirana, odebeljena, spajkana na površino ledvic in v prihodnosti se lahko gnojno topi. Zelo pogosto se v proces vleče perirephalous fiber. Prvi je reaktivni edem in infiltracija, pri čemer se razvije naslednji gnojni perinefrit. Z lokalizacijo karbunka v zgornjem delu ledvic lahko vnetni infiltrat pride do nadledvične žleze, kar povzroči hipofunkcijski sindrom, ki ga spremlja reaktivni plevridij.

^ Ledvični odliv. Ta bolezen je izjemno redka oblika akutnega gnojnega pielonefritisa. Lahko se oblikuje kot zaplet akutnega pielonefritisa zaradi gnojnega zlitja tkiva na mestu velikega vnetnega infiltrata ali zaradi združitve skupine pustul v apostematskem pielonefritisu ali v primeru nastanka abscesa ledvičnega karbunla. Opazili so tudi metastatske ledvične abscese, ki se pojavijo, kadar je okužba lokalizirana v ekstrastrainskih žariščih vnetja (destruktivna pljučnica, septični endokarditis). Samotni absces se običajno pojavi na eni strani, metastatski - pogosto večkratni in dvostranski.

^ Nekroza ledvičnih papil. Ponavadi se pojavi med enim od poslabšanj kroničnega pielonefritisa, ki ga spremlja popolna bruto hematurija in ledvična kolika, kadar se pojavi okluzija sečil, ki jo zavirajo nekrotična tkiva. Najdemo ga pri 3% bolnikov s pijelonefritisom.

B. Kronični pielonefritis. Kronični pielonefritis je običajno posledica akutnega pielonefritisa. Najpomembnejši razlogi za prehod akutnega infekcijsko-vnetnega procesa v ledvicah do kroničnega so naslednji:

1. 
   Vzroki motenj iztekanja urina (urolitiaza, strikture sečil, adenoma prostate, vezikoureteralni refluks, nefroptoza itd.), Ki niso bili prepoznani in niso pravočasno razseljeni
   
2. 
   Nepravilno ali nezadostno zdravljenje akutnega pielonefritisa, pa tudi pomanjkanje sistematičnega spremljanja bolnikov z akutnim pijelonefritisom.
   
3. 
   Nastajanje L - oblik bakterij in protoplastov pri pielonefritisu, ki so lahko v interaktivnem tkivu ledvic dolgo časa v neaktivnem stanju, in ko se zmanjša imunska zaščita telesa, se vrnejo v prvotno stanje in povzročijo poslabšanje bolezni.
   
4. 
   Kronične sočasne bolezni (diabetes mellitus, debelost, bolezni SPB, tonzilitis itd.), Ki oslabijo telo in so stalen vir okužbe ledvic.
   
5. 
   Stanja imunske pomanjkljivosti.
   

Merila za CP so ohranjanje simptomov bolezni v obdobju 6 mesecev ali prisotnost 2-3 poslabšanj v tem obdobju.

Obstaja zaznava, da je primarni kronični pielonefritis možen, saj mnogi ne zaznamujejo akutnega nastopa bolezni. Verjetno je akutni začetek pogosto spregledan, saj poteka pod krinko ARVI in drugih febrilnih bolezni.

CP teče v valovih s periodičnimi eksacerbacijami, ki niso vedno prepoznavne, če niso zelo simptomatske ali pa njihove manifestacije niso zelo izrazite - latentni tip toka. Pri pogosto ponavljajočih se poslabšanjih opažamo ponavljajoče se stanje.

Kronični pielonefritis je razvrščen glede na aktivnost vnetnega procesa v ledvicah.

^ I. Faza aktivnega vnetnega procesa: a) - levkociturija - 25.000 ali več v 1 ml urina; b) bakteriurija - 100.000 ali več v 1 ml urina; c) aktivni levkociti (30% in več) v urinu pri vseh bolnikih; d) Sternheimer-Malbinove celice v urinu pri 25-50% bolnikov; e) titer protibakterijskih protiteles v reakciji pasivne hemaglutinacije (PHA) se je povečal pri 60-70% bolnikov; e) SHOE - nad 12 mm / h pri 50-70% bolnikov; enako) povečanje števila srednjih molekul v krvi za 2-3 krat.

^ Ii. Fazno latentni vnetni proces. A) levkociturija - do 25 00 v 1 ml urina; b) bakteriurija je odsotna ali ne presega 10.000 v 1 mol urina; c) aktivni urinski levkociti (15-30%) pri 50-70% bolnikov; d) v urinu ni celic Sternheimer-Malbin (razen pri bolnikih z zmanjšano koncentracijo ledvic); e) je titer protibakterijskih protiteles v reakciji PHA normalen (razen pri bolnikih, pri katerih je bila poslabšanje bolezni pred manj kot 1,5 meseca); e) SHOE - ne več kot 12 mm / uro; enako) povečanje v krvi srednje molekul za 1,5-2 krat.

^ III. Faza remisije ali klinično okrevanje: a) ni levkociturije; b) bakteriurija ni prisotna; c) Sternheimerjeve celice - Malbin v urinu ni; d) titer protibakterijskih protiteles v reakciji PHA normalno; d) SHOE - manj kot 12 mm / h; enako) raven srednjih molekul v normalnem območju.

^ Patološka anatomija. Ker se infekcija pielonefritisa v ledvicah širi neenakomerno, se morfološka slika bolezni razlikuje po tem, da nastanejo žarišča. V žariščih poškodbe ledvic najdemo intersticijske infiltrate, ki jih sestavljajo limfoidne in plazemske celice, vezivno tkivo. Vendar pa se zaradi periodičnih pojavov poslabšanj pielonefritisa v tkivu ledvic pojavijo vnetni procesi z različnimi omejitvami: poleg sprememb, značilnih za stari proces, obstajajo žepe svežih vnetnih sprememb v obliki infiltratov s polimorfonuklearnimi levkociti.

Simptomatologija in klinični potek. Kronični pielonefritis se lahko skozi leta pojavi brez jasnih kliničnih simptomov zaradi počasnega vnetnega procesa v intersticijskem tkivu ledvic. Pojav kroničnega pielonefritisa je v veliki meri odvisen od aktivnosti, prevalence in stopnje vnetnega procesa v ledvicah. Različne stopnje njihove izraznosti in spojin ustvarjajo številne variacije kliničnih znakov kroničnega pielonefritisa.

Diagnoza. Pri diagnozi kroničnega pielonefritisa igra pomembno vlogo pravilno zbrana zgodovina. Potrebno je z vztrajnostjo ugotoviti pri bolnikih z boleznimi ledvic in sečil, ki so se prenašali v otroštvu. Pri ženskah je treba paziti na tiste, ki so jih opazili med nosečnostjo ali kmalu po porodu akutnega pielonefritisa ali akutnega cistitisa. Pri moških je treba posebno pozornost posvetiti premeščenim poškodbam hrbtenice, urinarnega kanala, mehurja in vnetnih bolezni sečil. Prav tako je treba ugotoviti prisotnost dejavnikov, ki prispevajo k pojavu pielonefritisa, kot so nenormalni razvoj ledvic in sečil, urolitiaza, nefroptoza, diabetes mellitus, adenom prostate.

Za diagnozo kroničnega pielonefritisa so zelo pomembne laboratorijske, radiografske in radioizotopne raziskovalne metode.

Leukociturija je eden najpomembnejših in najpogostejših simptomov kroničnega pielonefritisa. Če obstaja sum kroničnega pielonefritisa, se pokaže levkociturija z metodami Kakowski - Adis (vsebnost levkocitov v dnevnem urinu), Amburge (število levkocitov, ki se sproščajo 1 min), Almeida - Nechiporenko (število levkocitov v 1 molu sile), Stensfield - Web (število levkocitov v 1 mm 3 ne centrifugiranem urinu).

Če zdravnik prizna, da ima bolnik kronični pielonefritis v fazi remisije, bodo uporabljeni provokativni testi (prednizolon ali pirogenal).

Diagnostična vrednost pri kroničnem pielonefritisu so tudi zmanjšanje osmotske koncentracije urina (manj kot 400 mosm / l) in zmanjšanje očistka endogenega kreatinina (pod 80 mol / min). Zmanjšanje koncentracije ledvic je pogosto mogoče opaziti v zgodnejših fazah bolezni. To kaže na kršitev sposobnosti distalnih tubulov za vzdrževanje osmotskega gradienta v smeri krvnega tubula. Zmanjša se tudi tubularna sekrecija kot prejšnji simptom kroničnega pielonefritisa.

Pomembne so metode za oceno imunološke reaktivnosti, preučevanje značilnosti proteinurije in določanje titrov protibakterijskih protiteles.

Diferencialno diagnozo je treba izvesti z ledvično tuberkulozo in glomerulonefritisom.

Zdravljenje. Pri kroničnem pielonefritisu mora zdravljenje vključevati naslednje glavne ukrepe: 1) odpravljanje vzrokov, ki so povzročili motnje prehoda urina ali ledvičnega obtoka, zlasti venske; 2) imenovanje antibakterijskih zdravil ali kemoterapijskih zdravil ob upoštevanju podatkov o antibiotikih; 3) povečanje imunske reaktivnosti telesa.

Okrevanje izločanja urina se doseže predvsem z uporabo enega ali drugega kirurškega posega (odstranitev adenoma prostate, ledvičnih kamnov in sečil, nefropeksija z nefroptozo, uretroplastiko ali medenično sečnico itd.). Pogosto je po teh kirurških posegih relativno enostavno dobiti stabilno remisijo bolezni brez dolgotrajnega antibakterijskega zdravljenja. Brez okrevanja zadostne količine urina, uporaba antibakterijskih zdravil običajno ne povzroči dolgotrajne odprave bolezni.

V aktivni fazi mora biti bolnikov režim bolnišničnega zdravljenja, po katerem se bolnik preseli v ambulantno zdravljenje z nefrologom, vendar z rednim posvetovanjem z urologom, še posebej, če pride do kršitev urodinamike.

Dietni in vodni režim sta odvisna od faze bolezni, funkcionalnega stanja ledvic, prisotnosti arterijske hipertenzije. Pacienti s CP naj praviloma pijejo približno 1,5 litra tekočine na dan. Glavna zahteva za vodni režim je frakcijski vnos tekočine čez dan, v intervalih 3–4 ure, brez velikih hkratnih obremenitev. To stališče je treba upoštevati pri parenteralnem dajanju tekočin med poslabšanjem CP. Frakcijski 6-kratni sprejem se priporoča tudi za zdravljenje z mineralnimi vodami.

Načrt za zdravljenje bolnika s CP temelji na fazi bolezni, vrsti poteka, kliničnih manifestacijah, ledvični funkciji, starosti, povezani s patologijo.

Pogojno dodeliti etiološko, patogenetsko, simptomatsko zdravljenje.

Etiotropna v CP je antibakterijska terapija. Uporabljajo se različna sredstva: antibiotiki, sulfa, nitrofuranski derivati, oksikinolin, nalidoksična kislina, zeliščni pripravki, antiseptiki. Glede na zgoraj navedene dejavnike so predpisani v kombinaciji ali izmenično.

Vse sodobne metode antibiotične terapije za CP temeljijo na naslednjih načelih: 1) izbira zdravil ob upoštevanju občutljivosti patogena; 2) nalagalni odmerek na začetku zdravljenja; 3) kombinacija in kombinacija zdravil različnih skupin; 4) dolgoročno zdravljenje.

Če zdravnik nima informacij o mikroflori urina, potem, če izberete antibiotik, lahko upošteva naravo in lokalizacijo vira okužbe ledvic, anamnestične podatke o učinkovitosti zdravil med prejšnjimi eksacerbacijami. Pri svetlem poslabšanju CP je bolje začeti s polsintetičnimi penicilini.

Klinična učinkovitost antibiotikov ni zagotovljena le z njihovo racionalno izbiro, ampak tudi z zadostnimi terapevtskimi odmerki. Pri hudem gnojnem pielonefritisu, ki se ne zdravi z drugimi antibiotiki, so predpisani rezervni antibiotiki (aminoglikozidi, cefalosporini).

Vedno upoštevajte možen nefrotoksični učinek zdravil. Vendar pa je v primeru resnega stanja pacienta glavno merilo za uporabo antibiotika, tudi potencialno strupenega, njegova učinkovitost. Če je patogen, pri katerem se CP močno pušča, selektivno občutljiv na aminoglikozide (monomicin, kanamicin, gentamicin), je uporaba teh zdravil upravičena in daje želeni učinek tudi pri funkcionalni ledvični insuficienci.

Poleg antibiotikov se uporabljajo tudi druga antibakterijska sredstva, zlasti nitrofurani, nalidiksična kislina, nitroksolin, trimetoprim in nekateri sulfanilomidi. Kljub široki uporabi nitrofuranov in nitroksolina, mikroflora urina bolnikov s CP ohranja občutljivost za njih skoraj na enaki ravni kot pred desetimi leti.

V vseh fazah bolezni, infuzije rastlin, ki imajo dezinfekcijsko, diuretično in antiazotemično delovanje (sadje brina, cimet divje vrtnice, divja jagoda, črke brusnice in brusnice, črni ribez, bela breza, brusnica, hišnik velika, kopriva, preslica) poljski cvet, modra plavica, hmeljni storžki, laneno seme, ledvični ortosifon, indijski, javanski čaj).

Obstajajo taktike v različnih fazah CP, predvsem za prvo zdravljenje. V aktivni fazi so praviloma antibiotiki najprej predpisani v kombinaciji z nitrofurani ali sulfonamidi nalidiksne kisline. V latentni fazi (nepopolna remisija) ni dovoljeno uporabljati antibiotikov, spreminjanja protibakterijskih učinkovin, vsakič z uporabo enega zdravila.

Eno od načel zdravljenja CP je pogosta (običajno vsakih 10-14 dni) sprememba antibakterijskih sredstev, ki jo povzroča hiter razvoj odpornosti patogenov na njih. Za nekatera zdravila za kemoterapijo (Biseptol, Nitroxoline) so dovoljeni daljši tečaji (do 3-4 tedne). Po dveh tednih odmora se lahko po potrebi ponovno predpisujejo druga zdravila.

Odmerki antibakterijskih zdravil in načini dajanja so določeni individualno, odvisno od narave in stopnje procesa, funkcionalnega stanja ledvic. Večina bolnikov je pokazala povprečni terapevtski odmerek, katerega učinkovitost se povečuje zaradi kombinacije zdravil. Z težko klinično sliko, pa tudi s trdovratno, nezdravljivo purijo, zdravnik običajno ne poveča odmerka, ampak izbere močnejše antibiotike, ki jih je nujno injicirati parenteralno. Pri bolnikih z latentno CP se uporabljajo tudi normalne povprečne doze.

V tem času večina klinik priporoča načrtovanje trajanja zdravljenja z antibakterijskimi sredstvi posamezno, odvisno od narave postopka, časa in stopnje izginotja simptomov poslabšanja. Če klinične in laboratorijske manifestacije ponavljajočih se CP izginejo v običajnem obdobju (3-4 tedne), se podprto zdravljenje izvaja še nekaj mesecev: 1 za en mesec, nitroksolin (5-NOK) ali nalidiksična kislina (nevigramon) in v naslednjem 1 teden v mesecu je ena od antibakterijskih kemoterapijskih zdravil (izmenično nitrofurani, sulfonamid, trimetoprim) in naslednjih 3 tednov - infuzije in decoctions rastlin, ki imajo antibakterijsko in diuretično učinke. Pri bolnikih z redkimi ponovitvami je takšna terapija omejena na 2 meseca (skupno trajanje zdravljenja je 3 mesece), s pogostimi ponovitvami pa se nadaljuje do 3-4, včasih 6 mesecev.

V obdobju očitnega poslabšanja (aktivna faza) se latentno trenutno zdravljenje CP izvaja tudi močno. V fazi nepopolne remisije lahko zdravljenje začnemo s kemoterapijskimi zdravili (brez antibiotikov), jih izmenjujemo 1–1,5 meseca neprekinjeno in nato preklopimo na podprto zdravljenje. Medtem ko se ohranjajo znaki vnetja (klinični podatki, spremembe v krvi), se zdravljenje nadaljuje do 6 mesecev. V tem obdobju, med odsotnostjo obstrukcije sečil, je ponavadi mogoče doseči remisijo.

V prisotnosti interkurentnih bolezni je treba upoštevati načelo "sedanjega preprečevanja", zato je podobno, kot je običajno pri revmatizmu, tj. z akutnimi virusnimi okužbami dihal, bronhitisom in poslabšanjem žarišč kronične okužbe (adneksitis, tonzilitis itd.) načrtujemo antibakterijsko zdravljenje ob upoštevanju sočasnega CP, vključno z nitrofurani, trimetoprimom, rastlinskim uroseptikom.

Možno zmanjšanje trajanja zdravljenja bolnikov z bakterijsko okužbo sečil pri uporabi zdravil širokega antibakterijskega spektra - cefalosporini tretje generacije.

Najpomembnejše patogenetske povezave CP so motnje urodinamike in intrarenalnega krvnega obtoka, imunske pomanjkljivosti.

V ledvicah, ki jih prizadene CP, je ledvični krvni pretok neenakomerno porazdeljen, hipolija lubja in flebostaza sta opažena v meduli. Za izboljšanje mikrocirkulacije se priporočata trental in venoruton, ki imata različen učinek na arterijsko in vensko raven mikrovaskulature in antiagregacijske lastnosti. Podobni mehanizmi delovanja imajo zdravila nikotinska kislina, zvončki, agapurin, troksevazin itd.

Nesteroidnim protivnetnim zdravilom ne smete predpisati vseh bolnikov. Uporabljajo se lahko samo z najbolj trdovratnim potekom bolezni s skrbno analizo individualne učinkovitosti.

Merila za imenovanje imunomodulatornih zdravil je treba razviti na podlagi proučevanja kliničnih manifestacij bolezni ter lokalnih in sistemskih dejavnikov imunosti. Imunomodulatorna sredstva morajo biti vključena v kompleksno zdravljenje strogo za kazalci, selektivno vplivajo na poškodovano povezavo imunosti.

Pri mnogih bolnikih s CP osnovno zdravljenje prepočasi odstrani glavne manifestacije bolezni in pogosto je treba uporabiti simptomatska zdravila. Dodeliti jih je treba le za stroge kazalnike. Torej, antihipertenzivna terapija se uporablja za vztrajno zvišanje krvnega tlaka in kriznih razmer, antispazmodično - pri dolgotrajnem bolečinskem sindromu, ki ga povzroča diskinezija urinarnega trakta, sedativ - za hudo astenijo. Med antibiotično terapijo so prikazani multivitamini z zmanjšano prehrano - anaboliki. V kompleksnem zdravljenju bolnikov v fazi nepopolne remisije je pomembna fizioterapija (uporaba parafina in ozokerita, fonoforeza, diatermija, elektroforeza z nikotinsko kislino na ledvenem delu), ki je individualno predpisana za kontraindikacije. Skupaj s protivnetnim in resorpcijskim delovanjem ima fizioterapija pozitiven učinek na stanje lokalne imunosti, kar omogoča, da je ta vrsta terapije delno patogena.