13.1. AKUTNA NEDOSTOJNOST BAKLJE

Epidemiologija. Akutna ledvična odpoved je končno patološko stanje, ki se kaže v hitro okvarjenem delovanju ledvic, ki je posledica motnje ledvičnega pretoka krvi, poškodbe glomerularne nefronske membrane ali nenadne obstrukcije uretrov. Akutna ledvična odpoved je nevarno stanje, ki zahteva izreden in ustrezen terapevtski učinek in v odsotnosti usposobljenega posega vodi do smrtnega izida.

Vsako leto od 150 milijonov ljudi potrebuje nujno pomoč za akutno odpoved ledvic. Praviloma dve tretjini potrebujejo hemodializo in hemosorpcijo zaradi prerenalne in ledvične anurije, približno tretjina ima obstruktivno (postrenalno) anurijo, kar je indikacija za kirurško zdravljenje v urološki bolnišnici. Tudi pri zdravljenju smrtnost pri vseh oblikah akutne odpovedi ledvic doseže 20%.

Etiologija in patogeneza. Akutna ledvična odpoved je lahko ledvična, prerenalna, ledvična in postrenalna.

Akutna ledvična odpoved se lahko pojavi pri novorojenčkih z ledvično aplazijo in kot posledica hitre odstranitve edine preostale ali samo delujoče ledvice. Aplazija ledvic je nezdružljiva z življenjem, čeprav obstaja primer, ko je deklica, ki ni imela ledvic, preden je bila stara 8 let, izločala motno tekočino z vonjem po urinu iz področja popka, ki je prišla skozi urakus iz sistema jetrnih kanalov, ki so prevzeli funkcijo ledvic.

Prerenalna akutna odpoved ledvic se pojavi zaradi nezadostne prekrvavitve ledvic. To je lahko posledica kršenja srčne dejavnosti, ki je povzročila močno zmanjšanje krvnega tlaka, katerega vzrok je lahko šok (hemoragična, boleča, post-transfuzijska, septična,

posttraumatski, alergični itd.). Popolna prekinitev pretoka krvi v ledvičnih arterijah zaradi njihove tromboze ali embolije, pa tudi huda dehidracija zaradi izgube krvi, obilne driske, nepopustljivega bruhanja ali dehidracije telesa vodi do akutne ledvične odpovedi.

Nezadosten dotok krvi v ledvice povzroča njihovo ishemijo, ki vodi do nekroze epitelija tubulov in nadaljnjega razvoja distrofičnih sprememb v ledvičnem parenhimu. Sprožilni faktor hipoksije, ki vodi do tubularnih motenj, je neuspeh ledvičnega krvnega pretoka, zmanjšanje tubularnega toka tekočine, kar vodi do pojava akutne odpovedi ledvic. Motnje v dovajanju vode in natrija v distalne tubule povečajo izločanje renina, kar poveča ishemijo ledvic. To se še poslabša zaradi zmanjšanja možganskega izločanja prostaglandinov v ledvicah, ki imajo vazodilatacijski učinek, kar še poslabša krvni pretok skozi ledvice.

Ko krčenje žil skorje ledvic ne priteče do njega, pade samo v jukstamedularno plast. Staza v ledvičnih žilah povečuje pritisk v kanalnem sistemu, zaradi česar se filtracija v glomerulih ustavi. Huda hipoksija distalnih tubuljev povzroči nekrozo epitela, bazalne membrane in tubularne nekroze. Anurija, opažena v tem primeru, je posledica ne samo nekroze cevnega epitela, temveč tudi poslabšanja prehodnosti distalnih tubul zaradi edema, beljakovinskega detritusa in obilnega pilinga nekrotičnih celic.

Akutna ledvična odpoved ledvic se razvije zaradi dveh glavnih razlogov:

1) poškodbe ledvičnega parenhima z imunoalergijskimi procesi, ki temeljijo na obojega krvnem obtoku (ishemija, hipoksija) in različnih vrstah glomerularnih endotelijskih lezij, povezanih z odlaganjem imunskih kompleksov v njih (glomerulo-nefritis, sistemska kolagenoza, akutni intersticijski nefritis, sistemski vaskulitis). in drugi);

2) neposredne učinke na ledvično tkivo strupenih snovi. Ta vrsta ledvic akutno ledvično odpovedjo naleteli na živo srebro zastrupitve, fosfor, svinec, nadomešča alkohol, strupene gobe, toksični in alergijski med sulfonamidov izpostavljenosti, antibiotiki, barbiturati ali zastrupitve, infekcije, povezane s sepso, septični splav in dvigajoča okužbe sečil.

Nefrotoksične snovi delujejo na izločajoče celice epitelija tubulov, kar povzroča nekrotične spremembe in luščenje iz bazalne membrane. V patogenezi ledvične in prerenalne anurije vodijo motnje krvnega obtoka v ledvicah. Razlika med temi vrstami akutne odpovedi ledvic je v tem, da je v prerenalni obliki poslabšanje krvnega obtoka v glavnem globalno, v ledvični obliki pa je bolj pogosto lokalno, ledvično.

Postrenalna akutna odpoved ledvic v urološki praksi je najpogostejša. Med njegovimi vzroki je treba izločiti obstrukcijo sečevoda enega samega delujočega ledvic ali obeh sečil z kamni, krvnimi strdki ali stiskanjem uretrov zunaj, s tumorsko infiltracijo iz genitalij ali debelega črevesa. Eden od vzrokov postrenalne akutne odpovedi ledvic je iatrogeni dejavnik: ligacija ali utripanje uretrov pri operacijah na medeničnem področju. V primerjavi s prerenalno in ledvično akutno odpovedjo ledvic je za postrenal značilna počasnejše zmanjšanje glomerularne filtracije, nepopravljive spremembe v nefronih pa se razvijejo šele po 3-4 dneh. Ponovna vzpostavitev prehodnosti sečil s kateterizacijo ali drenažo ledvične medenice precej hitro vodi do obnove diureze in lajšanja anurije. V primeru akutnega poslabšanja izločanja urina iz ledvic se pojavi prekomerna razteznost medenice, skodelic, zbiralnikov tubulov, distalnega in proksimalnega nefrona. Sprva filtracija ne trpi, vendar se pritisk na obeh straneh glomerularne membrane izenači in razvije anurija.

V ozadju anurije so elektroliti zakasnjeni, prekomerno se povečajo s povečanjem koncentracije kalija, natrija in klora v zunajceličnem mediju, medtem ko se v krvni plazmi raven sečnine in kreatinina hitro poveča. Že prvi dan se koncentracija kreatinina podvoji in dnevno zviša za 0,1 mmol / l.

Anurijo pri akutni ledvični odpovedi spremlja presnovna acidoza, vsebnost bikarbonatov se zmanjša, kar vodi do okvarjene funkcije celičnih membran. V celicah se pojavi razgradnja tkivnih beljakovin, maščob in ogljikovih hidratov, povečuje se vsebnost molekul amonijaka in medija. Istočasno se sprosti velika količina celičnega kalija, ki v ozadju acidoze moti srčni ritem in lahko povzroči zastoj srca.

Povečanje vsebnosti dušikovih komponent v krvni plazmi moti dinamično funkcijo trombocitov, predvsem pa njihovo adhezijo in agregacijo, zmanjšuje koagulacijski potencial krvne plazme zaradi kopičenja glavnega antitrombina, heparina. Akutna ledvična odpoved katerekoli geneze v odsotnosti ustreznega zdravljenja vodi do overhidracije, elektrolitskega neravnovesja in hude azotemije, ki je v kombinaciji vzrok smrti pri teh bolnikih.

Simptomatologija in klinični potek. Klinična slika in simptomi akutne odpovedi ledvic so zelo različni in so odvisni od stopnje funkcionalne okvare in značilnosti začetnega patološkega procesa, ki je privedel do odpovedi ledvic.

Pogosto izvirna bolezen že dolgo časa zakrije hudo poškodbo ledvic in prepreči zgodnje odkrivanje okvarjene funkcije. Med akutno odpovedjo ledvic obstajajo štiri obdobja: 1) začetni šok; 2) oligoanuric; 3) obnovitev diureze in poliurije; 4) izterjava.

V začetni fazi prevladujejo simptomi bolezni, ki so povzročili akutno odpoved ledvic: poškodbe, okužbe, zastrupitve v kombinaciji s simptomi šoka in kolapsa. V ozadju klinične slike osnovne bolezni so znaki hude poškodbe ledvic, med katerimi je najprej močno zmanjšanje diureze do popolne anurije.

V oligoanurični fazi je urin ponavadi krvav, z masivnimi sedimenti, z mikroskopijo, pri kateri najdemo rdeče krvne celice, ki gosto pokrivajo celotno vidno polje in veliko pigmentiranih valjev. Kljub oliguriji je gostota urina majhna. Hkrati z oligoanurijo hitro napreduje huda intoksikacija in uremija. Najbolj hude motnje, ki spremljajo akutno ledvično odpoved, so zastajanje tekočine, hiponatremija in hipokloremija, hipermagnemija, hiperkalciemija, zmanjšanje alkalne rezerve in kopičenje kislinskih radikalov (anioni fosfatov, sulfatov, organskih kislin, vsi produkti dušikove presnove). Oligoanurična faza je najbolj nevarna, za katero je značilna najvišja umrljivost, njeno trajanje je lahko do tri tedne. Če se oligoanurija nadaljuje, je treba ugotoviti prisotnost kortikalne nekroze. Bolniki običajno doživijo letargijo, anksioznost in možen periferni edem. S povečanjem azotemije, slabost, bruhanje, zmanjšanje arterijske

Realni pritisk. Zaradi kopičenja intersticijske tekočine je opaziti kratko sapo zaradi pljučnega edema. Pojavijo se retrosternalne bolečine, kardiovaskularna insuficienca, centralni venski tlak se poveča, bradikardija pa med hiperkalemijo.

Zaradi oslabljenega izločanja heparina in trombocitopatije se pojavijo hemoragični zapleti, ki se kažejo s podkožnimi hematomi, krvavitvami v želodcu in maternici. Vzrok slednjega ni le v kršenju hemokagulacije, saj se pri akutni odpovedi ledvic zaradi uremične zastrupitve razvijejo akutne razjede sluznice želodca in črevesja. Anemija je stalni spremljevalec te bolezni.

Eden od znakov pred anurijo je boleča bolečina v ledvenem delu, povezana s hipoksijo ledvic in njihovim edemom, ki jo spremlja raztezanje ledvične kapsule.

Bolečina postane manj izrazita, ko se kapsula raztegne in se pojavi eritem perirenalnih vlaken.

Tretja faza akutne odpovedi ledvic se pojavi v dveh obdobjih in včasih traja do dva tedna. Začetek "diuretičnega" obdobja bolezni je treba upoštevati kot povečanje dnevne količine urina na 400-600 ml. Čeprav je povečanje diureze ugoden znak, pa se to obdobje lahko le pogojno šteje za zmanjšanje. Povečanje diureze najprej ne spremlja zmanjšanje, temveč povečanje azotemije, izrazita hiperkalemija in približno 25% bolnikov umre v tem obdobju začetne okrevanja. Razlog je nezadostno povečanje diureze, ločitev urina z nizko gostoto in nizko vsebnost raztopljenih snovi. Zato se je ohranila prej prisotna okvara vsebnosti in porazdelitve elektrolitov v zunajceličnem in znotrajceličnem sektorju, včasih celo poslabšala na začetku diuretičnega obdobja. V oligoanuričnem in na začetku diuretičnega obdobja opazimo najbolj dramatične spremembe v vodnem metabolizmu, ki so prekomerno kopičenje tekočine v zunanjem celičnem sektorju ali v njihovi dehidraciji. S prekomernim izločanjem zunajceličnega sektorja se pacientova telesna teža poveča, edem, hipertenzija, hipoproteinemija in hematokrit zmanjšajo. Izvencelična dehidracija se pojavi po nekompenzirani izgubi natrija in je značilna hipotenzija, astenija, izguba telesne mase, hiperproteinemija in visok hematokrit. Celična dehidracija se pridruži predhodno oblikovani zunajcelični

dehidracijo in nadaljuje s poslabšanjem vseh simptomov. Hkrati se razvijejo duševne motnje, respiratorna aritmija in kolaps. Klinično se ta vrsta zastrupitve pojavi s hudo šibkostjo, slabostjo, bruhanjem, odpornostjo na vodo, krčevitimi napadi, izpadom zavesti in komatnim stanjem. Hitro povečanje uriniranja in izguba elektrolitov v diuretični fazi akutne odpovedi ledvic prispeva k pojavu in poglabljanju teh motenj metabolizma vode in soli. Vendar pa z obnovo delovanja ledvic in njihovo sposobnost ne samo za odpravo, ampak tudi uravnavanje vsebnosti vode in elektrolitov, nevarnost dehidracije, hiponatremija, hipokalemija hitro upada.

Obdobje okrevanja ledvične funkcije po akutni odpovedi ledvic (stopnja okrevanja) traja več kot šest mesecev, njeno trajanje je odvisno od resnosti kliničnih manifestacij in njihovih zapletov. Kriterij za obnovo delovanja ledvic je treba upoštevati njihovo normalno koncentracijsko sposobnost in ustreznost diureze.

Diagnoza Akutno ledvično odpoved v urološki praksi je diagnosticirana z odsotnostjo urina v mehurju. Vedno je potrebno razlikovati simptome anurije od akutne retencije urina, ki lahko kaže tudi znake odpovedi ledvic. Ko je mehur poln, se anurija izloči. V diferencialni diagnozi vrst akutne odpovedi ledvic je zgodovina zelo pomembna. Ugotovitev dejstva zastrupitve, bolezni, ki lahko povzročijo anurijo, prisotnost bolečine v ledvenem delu nam omogoča, da določimo njeno obliko (ledvična, postrenalna itd.). Če obstaja vsaj majhna količina urina (10-30 ml), njena raziskava omogoča ugotavljanje vzroka anurije: hemoglobinske celice v hemolitičnem šoku, kristali mioglobina pri sindromu zdrobitve, kristali sulfonamida v sulfanilamidni anuriji itd. njegove oblike zahtevajo ultrazvočne, instrumentalne in radiološke študije.

Če lahko kateter enostavno vstavite v ledvično medenico in se skozi njega ne izloči urin, to kaže na prerenalno ali ledvično obliko anurije. V nekaterih primerih radioizotopska renografija pomaga določiti stopnjo ohranjanja ledvične funkcije, ultrazvok in CT pa lahko določita velikost ledvic, njihov položaj, razširitev medenice in skodelic, prisotnost tumorjev, ki lahko stisnejo uretre.

Za diagnozo akutne odpovedi ledvic je potrebno opraviti biokemijske študije krvne plazme o vsebnosti sečnine, kreatinina, elektrolitov in kislinsko-baznega ravnovesja. Podatki iz teh analiz so odločilni za odločitev, ali je predpisan plazmaferez, hemosorption ali hemodializa.

Zdravljenje, najprej, mora biti usmerjeno v odpravo vzrokov akutne odpovedi ledvic. Prikazani so ukrepi proti šoku, okrevanje srca, nadomestitev izgube krvi, infuzija krvnih nadomestkov za stabilizacijo žilnega tonusa in ponovno vzpostavitev ustreznega ledvičnega pretoka krvi.

V primeru zastrupitve s solmi težkih kovin se izvajajo detoksikacijski ukrepi z izpiranjem želodca, dajo se enterosorbenti in unitiol, izvaja se hemosorcija.

V primeru postrenalne akutne odpovedi ledvic so vodilni ukrepi pri zdravljenju obnovitev motenega uriniranja: kateterizacija ureterjev, zgodnja kirurška korist v obliki lupine ali nefrostomije.

Pri areni, prerenalnih in ledvičnih oblikah akutne odpovedi ledvic je treba zdravljenje izvajati v ledvičnem centru, opremljenem s pripomočki za hemodializo. Če je stanje bolnika izjemno težko pri bolnikih z postrenalno akutno odpovedjo ledvic zaradi uremične zastrupitve, je treba pred intervencijo opraviti hemodializo in šele potem opraviti lupino ali nefrostomijo. Glede na resnost bolnikovega stanja je treba operacijo opraviti na najbolj funkcionalno sposobni strani, ki jo določajo klinični dokazi. Najbolj izrazita bolečina v ledvenem delu opazimo na strani najbolj funkcionalno sposobne ledvice. Včasih z postrenalno anurijo, na podlagi podatkov o radioizotopskih renografijah, je mogoče določiti najbolj intaktno ledvico.

Z obstrukcijo ureterjev zaradi maligne neoplazme v medeničnem ali retroperitonealnem prostoru se izvede nujna punktirna nefrostomija. V prvih urah akutne odpovedi ledvic katere koli etiologije se dajejo osmotski diuretiki (300 ml 20% raztopine manitola, 500 ml 20% raztopine glukoze z insulinom). Skupaj z manitolom je priporočljivo intravensko injicirati furosemid (200 mg). Še posebej učinkovita je kombinacija furosemida (30-50 mg / kg na 1 uro) z dopaminom (3-6 µg / kg na 1 minuto, vendar ne več) za 6-24 ur, ki zmanjšuje vazokonstrikcijo ledvic.

V primeru prerenalnih in ledvičnih oblik anurije zdravljenje obsega predvsem normalizacijo vodnih in elektrolitskih motenj, odpravo hiperazotemije. Za to se zatekajo k razstrupljanju - intravensko dajanje do 500 ml 10-20% raztopine glukoze z ustrezno količino insulina, 200 ml 2-3% raztopine natrijevega bikarbonata. Pri anuriji je nevarno vbrizgati več kot 700-800 ml tekočine na dan zaradi možnosti razvoja hude izvencelične overhidracije, katere manifestacija je tako imenovana vodna pljuča. Uvajanje teh raztopin je treba kombinirati z izpiranjem želodca in sifonskimi klistirami. Pri akutni odpovedi ledvic, ki je posledica zastrupitve z živosrebrovimi pripravki (sublimat), je prikazana uporaba unitiola (natrijevega 2,3-dimer-captopropanesulfonata). Predpiše se subkutano in intramuskularno v odmerku 1 ml na 10 kg telesne teže. V prvem dnevu preživijo tri ali štiri, v naslednjih dveh ali treh injekcijah. Vse bolnike z oligoanurno obliko akutne odpovedi ledvic je treba zdraviti v dializnem centru, kjer se lahko, če je potrebno, uporabijo naprave za zunajtelesno dializo (hemo-, peritonealna dializa). Indikacije za uporabo eferentnih metod razstrupljanja - elektrolitske motnje, zlasti hiperkaliemija, azotemija (vsebnost sečnine v serumu je več kot 40 mmol / l, kreatinin več kot 0,4 mmol / l), zunajcelična overhidratacija. Uporaba hemodialize omogoča drastično zmanjšanje števila smrtnih primerov pri akutni odpovedi ledvic, tudi v oblikah, v katerih je po uporabi kronične hemodialize možna presaditev ledvic.

Pri ledvični insuficienci se uporablja hemosorpcija - metoda ekstrenalnega čiščenja krvi, ki temelji na uporabi adsorbentov, predvsem karbonatnih. Najboljši klinični učinek je bil dosežen s kombinacijo hemosorpcije in hemodialize, kar je pojasnjeno istočasno s korekcijo presnove soli in vode ter odstranitvijo spojin s povprečno molekulsko maso.

Po odpravi prerenalnih, ledvičnih in postrenalnih anurij, katerih nastanek je oslabljen krvni obtok v ledvicah, je treba uporabiti zdravila, ki spreminjajo reološke lastnosti krvi in ​​izboljšajo ledvični pretok krvi.

Za izboljšanje mikrocirkulacije in aktiviranje presnovnih procesov je priporočljivo uporabiti trental, ki povečuje elastičnost rdečih krvnih celic in zmanjšuje agregacijo trombocitov, povečuje natriuretični učinek, zavira nastanek encimov.

fosfodiesteraza tubularnega epitela. Ima vlogo pri procesu reabsorpcije tubularnega natrija. Normalizacija reabsorpcije natrija, trental, izboljša filtracijske procese in s tem povzroči diuretični učinek.

Trental je predpisan 100 mg (5 ml) intravensko ali 1-2 tableti 3-krat na dan, venoruton - 300 mg v kapsulah ali injekcije po 500 mg 3-krat na dan.

Uspešno zdravljenje bolnikov z akutno ledvično odpovedjo zaradi različnih vzrokov je možno le s tesnim sodelovanjem urologov in nefrologov.

Napoved. Pri akutni odpovedi ledvic je prognoza odvisna od vzrokov tega resnega stanja, pravočasnosti in kakovosti sanacijskih ukrepov. Akutna ledvična odpoved je terminalno stanje, pozna dajanje nege pa vodi do neugodne prognoze. Zdravljenje in ponovna vzpostavitev ledvične funkcije omogočata več kot polovici bolnikov, da si opomorejo na sposobnost za delo od 6 mesecev do 2 leti.

13.2. KRONIČNI BREME

Kronična odpoved ledvic - sindrom, ki ga povzroča postopna smrt nefronov zaradi progresivne bolezni ledvic.

Etiologija in patogeneza. Kronični in subakutni glomerulonefritis je najpogostejši vzrok kronične ledvične odpovedi, pri kateri so glomeruli najbolj prizadeti; kronični pielonefritis, ki prizadene ledvične tubule; diabetes mellitus, ledvične malformacije (policistična, hipoplazija ledvic itd.), ki prispevajo k kršenju izločanja urina iz ledvic, nefrolitiazi, hidronefrozi, tumorjih sečil. Vaskularna bolezen (hipertenzija, ledvična žilna stenoza), difuzne bolezni vezivnega tkiva z okvaro ledvic (hemoragični vaskulitis, sistemski eritematozni lupus itd.) Lahko povzroči kronično odpoved ledvic.

Kronična odpoved ledvic se pojavi kot posledica strukturnih sprememb v ledvičnem parenhimu, kar vodi do zmanjšanja števila delujočih nefronov, njihove atrofije in zamenjave brazgotine. Struktura aktivnih nefronov je prav tako motena, nekateri glomeruli hipertrofirani, v drugih pa tubularna atrofija.

ohranitev glomerulov in hipertrofije posameznih odsekov tubulov. V skladu s sodobno hipotezo o »nedotaknjenih nefronih« je stalen upad števila delujočih nefronov in povečanje obremenitve obstoječih nefronov glavni vzrok za slabšanje metabolizma vode in elektrolitov pri kronični odpovedi ledvic. Glede na anatomske spremembe pri preživelih nefronih je treba predpostaviti, da je njihova funkcionalna aktivnost tudi poslabšana. Poleg tega škoda na žilnem sistemu, stiskanje in desolacija krvnih žil, vnetni edem in skleroza vezivnega tkiva v ledvicah, motnje krvnega in limfnega obtoka v njej nedvomno vplivajo na vse vidike organa. Ledvice imajo visoko rezervno zmogljivost, obe ledvici vsebujejo približno 1 milijon nefronov. Znano je, da je izguba funkcije celo 90% nefronov združljiva z življenjem.

Pri kronični odpovedi ledvic v telesu je moten katabolizem številnih beljakovin in ogljikovih hidratov, kar povzroča zamudo pri presnovnih produktih: sečnina, kreatinin, sečna kislina, indol, gvanidin, organske kisline in drugi produkti vmesne presnove.

Razvrstitev. Predlagane so številne klasifikacije kronične ledvične odpovedi, ki odražajo etiologijo in patogenezo, stopnjo zmanjšanja delovanja ledvic, klinične manifestacije in druge znake okvarjene ledvične funkcije. Od leta 1972, v naši državi, urologi so sprejeli razvrstitev kronične odpovedi ledvic, ki jih predlaga akademik N. A. Lopatkin in profesor I. N. Kučinski. Po tej klasifikaciji se CKD razdeli na štiri stopnje: latentno, kompenzirano, intermitentno in terminalno.

Latentna faza kronične odpovedi ledvic ponavadi ni klinično manifestirana, za katero je značilna normalna vsebnost kreatinina in sečnine v plazmi, zadostna diureza in visoka relativna gostota urina. Vendar pa je najzgodnejši simptom kronične odpovedi ledvic kršitev dnevnega ritma proizvodnje urina, sprememba razmerja dnevne in nočne diureze: izravnavanje in nato vztrajno prevladovanje noči. Stopnja glomerularne filtracije se zmanjša na 60-50 ml / min, odstotek reabsorpcije vode v tubulih se zmanjša na 99%, sekrecijska aktivnost tubulov pa se zmanjša.

Kompenzirana faza kronične odpovedi ledvic. Ta faza se imenuje kompenzirana, ker kljub temu

povečanje uničenja ledvic in zmanjšanje števila popolnoma delujočih nefronov, glavni kazalci presnove beljakovin - ravni kreatinina in sečnine - ne povečujejo krvne plazme. To se zgodi zaradi vključitve kompenzacijskih zaščitnih mehanizmov, ki sestojijo iz poliurie na podlagi zmanjšanja koncentracijske sposobnosti distalnega tubula s sočasnim zmanjšanjem hitrosti glomerularne filtracije na 30-50 ml / min. Za kompenzirano stopnjo kronične odpovedi ledvic je značilna poliurija, dnevna količina urina se poveča na 2-2,5 litra, osmolarnost urina se zmanjša, prevladuje nočna diureza. Prisotnost kompenziranega obdobja kronične odpovedi ledvic pri uroloških bolnikih je neposredna indikacija za izvajanje radikalnih terapevtskih ukrepov in operacij za obnovo izločanja urina iz ledvic in z ustrezno aplicirano terapijo obstaja možnost regresije kronične ledvične odpovedi in njenega prehoda v latentno fazo. Če bolnik s kompenzirano stopnjo kronične odpovedi ledvic ni ustrezno podprt, se kompenzacijski mehanizmi v telesu izčrpajo in preidejo v tretjo fazo - intermitentno.

Vmesna stopnja. V intermitentnem stadiju kronične odpovedi ledvic obstaja vztrajno zvišanje koncentracije kreatinina na 0,3-0,4 mmol / l in sečnina nad 10,0 mmol / l. To stanje se pogosto obravnava kot »ledvična odpoved«, pri kateri so klinične manifestacije izražene v obliki žeje, suhega in srbenja kože, slabosti, slabosti in pomanjkanja apetita. Glavno bolezen, ki je privedla do izrazitega uničenja nefronov, spremljajo občasna poslabšanja, pri katerih že povišana raven kreatinina doseže 0,8 mmol / l, urea pa nad 25,0 mmol / l. Poliurija, kompenzirana za izločanje presnovnih produktov, se nadomesti z zmanjšanjem dnevne diureze na normalno raven, vendar gostota urina ne presega 1003-1005. Hitrost glomerularne filtracije se zmanjša na 29-15 ml / min, reabsorpcija vode v tubulih pa je manjša od 80%.

Med obdobji remisije se raven kreatinina in sečnine zmanjšuje, vendar se ne normalizira in ostaja povišana - 3-4 krat višja od norme. V intermitentni fazi kronične odpovedi ledvic, tudi v obdobju remisije, predstavljajo radikalne kirurške posege veliko tveganje. Praviloma je v teh primerih prikazan

izvajanje paliativnih intervencij (nefrostomija) in izvajanje učinkovitih metod razstrupljanja.

Ponovna vzpostavitev delovanja ledvic vam po določenem času omogoča opravljanje radikalnih operacij, ki bolniku olajšajo cistozo ali nefrostomijo.

Končna stopnja Nepravočna poiskati zdravniško pomoč ali rast kronične odpovedi ledvic zaradi drugih okoliščin neizogibno vodi v končno fazo, ki se kaže v hudih in nepopravljivih spremembah v telesu. Koncentracija kreatinina presega 1,0 mmol / l, sečnina - 30,0 mmol / l, glomerulna filtracija pa se zmanjša na 10-14 ml / min.

Po klasifikaciji N. A. Lopatkina in I. N. Kučinskega se končna stopnja kronične odpovedi ledvic deli na štiri obdobja kliničnega poteka.

Za prvo obliko kliničnega poteka končne faze kronične odpovedi ledvic je značilno zmanjšanje glomerularne filtracije na 10-14 ml / min in raven sečnine na 20-30 mmol / l, vendar ohranitev izločanja vode iz ledvic (več kot 1 l).

Za drugo A-obliko kliničnega poteka kronične ledvične odpovedi je značilno zmanjšanje diureze, zmanjšanje osmolarnosti urina na 350-300 mosm / l, opažena je dekompenzirana acidoza, azotemija se povečuje, spremembe v kardiovaskularnem sistemu, pljučah in drugih organih pa so reverzibilne.

Za drugo-B-obliko kliničnega poteka končne faze kronične ledvične odpovedi so značilne enake manifestacije kot druga oblika A, vendar bolj izrazite intraorganne motnje.

Za tretjo obliko kliničnega poteka končne faze kronične odpovedi ledvic so značilne hude uremične zastrupitve (kreatinin - 1,5-2,0 mmol / l, sečnina - 66 mmol / l in več), hiperkalemija (več kot 6-7 mmol / l). Opažena srčna dekompenzacija, distrofija jeter. Sodobne metode razstrupljanja (peritonealna dializa ali hemodializa) so minimalno učinkovite ali neučinkovite.

Končna stopnja kronične odpovedi ledvic ima tipično klinično sliko, ki se kaže v žeji, pomanjkanju apetita, konstantni slabosti, bruhanju, zmedenosti, evforiji, srbenju in zmanjšanju količine urina. S

V terminalni fazi je opaziti strm padec vseh funkcionalnih renalnih parametrov, nagnjenost k hipoproteinemiji in hipoalbuminemiji. Klinični sindrom kronične uremije se razvija, kar je značilno ne le za močno zmanjšanje delovanja ledvic, temveč tudi za motnje delovanja vseh organov in sistemov. Takšni bolniki so ponavadi izčrpani, apatični, zaspani, dihajo hrupno, izrazit vonj sečnine; bleda koža z rumenkastim odtenkom; koža je suha, kosmiči, s sledovi praskanja, njen turgor je znižan; pogoste hemoragične zaplete, ki se kažejo v podkožnih hematomah, krvavitvah iz dlesni, želodca in maternice. Petehijski izpuščaj se pojavi na koži, sluznice so anemične, pogosto prekrite s točkovnimi krvavitvami. Sluznica jezika, dlesni, grlo je suha, včasih ima rjavkasto patino in površinsko razjedo.

Hripavost je običajno opažena, pojavi se kratka sapa, suhi kašelj, v terminalnem obdobju se razvije asfiksija in respiratorne aritmije. Značilen je videz traheitisa in bronhopneumonije, suhi plevrit. Pljučni zapleti se kažejo s subfebrilno telesno temperaturo, hemoptizo in trdim in mešanim dihanjem, suhim in finim mehurčkim piskanjem, ter s plevralnim trenjem.

Simptomatologija in klinični potek. Kronična ledvična odpoved je ugotovljena pri več kot tretjini bolnikov v uroloških bolnišnicah. Značilnosti kronične odpovedi ledvic pri uroloških boleznih - zgodnje poškodbe pretežno tubularnega sistema, dolgotrajna okužba sečil, pogoste motnje izločanja urina iz zgornjega in spodnjega urinarnega trakta, nagnjen potek ledvične odpovedi z možno reverzibilnostjo in počasnim napredovanjem. Vendar je treba opozoriti, da s pravočasnim kirurškim posegom in ustreznim zdravljenjem uroloških bolnikov obstajajo obdobja dolgotrajne remisije, ki včasih trajajo že desetletja.

Klinični simptomi v zgodnjih fazah kronične odpovedi ledvic so zelo majhni. To so praviloma stresne razmere, povezane z uporabo slanih živil, velikih odmerkov pijač z nizko vsebnostjo alkohola (piva), kršitvijo režima, ki se kažejo v pastoznosti podkožnega maščobnega tkiva, otekanju obraza zjutraj, šibkosti in zmanjšanem delovanju.

Z naraščanjem kronične odpovedi ledvic se nokturija opazi z zmanjšanjem izločanja urina podnevi

tok, motnja spanja, poliurija, suha usta. Z napredovanjem bolezni, ki vodi v okvarjeno delovanje ledvic, postane klinična slika bolj izrazita. Pojavi bolezni se razvijejo v vseh sistemih in organih.

Ledvična odpoved se kaže v zmanjšanju proizvodnje eritropoetina, zato imajo bolniki anemijo, oslabljeno izločanje uroheparinovega tubula, kar prispeva k povečani krvavitvi, dušikove komponente plazme, ki so antiagregati, kršijo dinamično funkcijo trombocitov. Pri oliguriji, ki se pojavi v intermitentnih in terminalnih fazah kronične odpovedi ledvic, se določi hipernatremija, ki vodi do zunajcelične in znotrajcelične hiperhidracije in arterijske hipertenzije. Najbolj nevarna elektrolitska motnja pri oliguriji je hiperkalemija, pri kateri pride do poškodbe centralnega živčnega sistema, ki jo spremlja paraliza mišic, blokada srčnega prevodnega sistema, dokler se ne ustavi.

Arterijska hipertenzija pri kronični odpovedi ledvic v kombinaciji s hiperhidracijo, anemijo, elektrolitskimi motnjami, acidozo vodi do uremičnega miokarditisa, kar vodi do degeneracije srčne mišice in kroničnega srčnega popuščanja. Pri uremiji se pogosto pridruži suh perikarditis, simptom hrupa, ki ga povzroča perikardni trening, ter ponavljajoče se bolečine in dvig intervala ST skozi izoelektrično linijo.

Uremični traheitis in traheobronhitis v kombinaciji s hiperhidracijo in srčnim popuščanjem zaradi oslabljene celične in humoralne imunosti vodijo do razvoja uremične pljučnice in pljučnega edema.

Gastrointestinalni trakt je eden prvih, ki se odzove na moteno delovanje ledvic. V zgodnjih fazah kronične odpovedi ledvic imajo mnogi bolniki kronični kolitis, ki se kaže v motnjah blata, ponavljajoči se driski, kar včasih pojasnjuje oligurijo. V kasnejših fazah kronične odpovedi ledvic povečanje vsebnosti dušikovih komponent v krvni plazmi spremlja njihovo sproščanje skozi sluznico prebavil in žlez slinavk. Lahko se razvijejo uremični parotitis, stomatitis, razjede želodca, ki povzročijo obilno krvavitev zaradi okvarjene hemostaze.

Diagnozo kronične odpovedi ledvic je treba opraviti pri vseh bolnikih, ki so se pritoževali, značilnih za urološke bolezni. Zgodovina mora imeti podatke o angini, uroloških boleznih, spremembah urinskih testov in pri ženskah glede značilnosti nosečnosti in poroda, prisotnosti levkociturije in cistitisa.

Pri diagnozi subkliničnih stopenj kronične odpovedi ledvic so še posebej pomembne laboratorijske, radionuklidne, ultrazvočne raziskovalne metode, ki so postale rutinske v ambulantni praksi.

Ob ugotovljeni prisotnosti urološke bolezni, njeni dejavnosti in fazi, je treba skrbno preučiti funkcionalno sposobnost ledvic z uporabo njihovih celotnih in ločenih metod ocenjevanja. Najpreprostejši test, ki ocenjuje celotno delovanje ledvic, je test Zimnitskega. Razlaga njenih kazalcev omogoča, da se opozori na zgodnjo kršitev funkcionalne sposobnosti - kršitev ritma ledvic, razmerje dnevne in nočne diureze. Ta indikator se uporablja že več desetletij in se še vedno uporablja v klinični praksi zaradi visoke vsebnosti informacij. Študija očistka kreatinina, izračun glomerularne filtracije in tubularne reapsorpcije iz Rebergovega testa nam omogoča, da najbolj natančno ocenimo delovanje nefronov.

V sodobni diagnozi kronične odpovedi ledvic so najbolj natančne radionuklidne metode, ki določajo učinkovit ledvični pretok krvi, ultrazvočne Dopplerjeve metode in izločilno urografijo. Diagnoza subkliničnih oblik kronične ledvične odpovedi, ki omogoča zgodnje odkrivanje ledvične disfunkcije, je v klinični praksi najbolj zahtevna in bi morala uporabljati celotno paleto sedanjih sposobnosti.

Zdravljenje. Začetna, latentna faza kronične odpovedi ledvic več let ne more bistveno vplivati ​​na splošno stanje bolnika in ne zahteva posebnih terapevtskih ukrepov. V primeru hude ali napredne odpovedi ledvic, za katero so značilni azotemija, presnovna acidoza, velika izguba ali znatna zakasnitev v telesu natrija, kalija in vode, lahko le pravilno izbrani, racionalno načrtovani, skrbno izvedeni korektivni ukrepi bolj ali manj ponovno vzpostavijo izgubljeno ravnotežje in podaljšajo življenje. bolnika.

Zdravljenje kronične odpovedi ledvic v zgodnjih fazah je povezano z odpravo vzrokov, ki so povzročili zmanjšanje njihove funkcije. Le pravočasno odpravljanje teh vzrokov omogoča uspešno obvladovanje njegovih kliničnih manifestacij.

V primerih, ko se število delujočih nefronov postopoma zmanjšuje, obstaja trajna tendenca k povečanju ravni dušikovih metabolitov in motenj vodno-elektrolitskih motenj. Zdravljenje bolnikov je naslednje: t

- zmanjšanje obremenitve preostalega delovnega nefrona;

- ustvarjanje pogojev za vključitev notranjih zaščitnih mehanizmov, ki lahko odstranijo produkte metabolizma dušika;

- izvajanje korekcije zdravil elektrolitov, mineralov, vitamina neravnovesja;

- uporaba eferentnih metod čiščenja krvi (peritonealna dializa in hemodializa);

- izvajanje nadomestnega zdravljenja - presaditev ledvic.

Za zmanjšanje obremenitve delujočih nefronov pri kronični odpovedi ledvic je potrebno: a) odstraniti zdravila z nefrotoksičnim učinkom; b) omejitev telesne dejavnosti; c) sanirati vire okužbe v telesu; d) uporabo presnovkov za vezavo beljakovin v črevesju; e) strogo omejite prehrano - zmanjšajte dnevni vnos beljakovin in soli. Dnevni vnos beljakovin je treba omejiti na 40–60 g (0,8-1,0 g / dan na 1 kg telesne mase); če se azotemija ne zmanjša, je možno zmanjšati količino beljakovin v prehrani na 20 g / dan, vendar pod pogojem, da je potrebno vsebovati ali dodati esencialne aminokisline.

Vztrajno zvišanje krvnega tlaka, zadrževanje natrija, prisotnost edema narekujejo potrebo po omejitvi soli v dnevni prehrani, ki ne presega 2-4 g. Nadaljnje omejevanje je treba izvajati le v skladu s strogimi indikacijami, saj bruhanje in driska lahko povzročita hudo hiponatremijo. Prehrana brez soli, tudi če ni dispeptičnih simptomov, lahko počasi in postopoma vodi do hipovolemije, kar še dodatno zmanjša količino filtracije.

Med zaščitnimi mehanizmi, ki lahko odstranijo produkte dušikovega metabolizma, je treba določiti znojne žleze kože, hepatocite, epitelij malih in velikih čreves, peritoneuma. Dnevno se skozi kožo izloči do 600 ml tekočine, povečano potenje pa blagodejno vpliva na zmanjšanje obremenitve nefronov. Za bolne

fizioterapevtske postopke priporočamo za odpoved ledvic, ki jih spremlja povečano potenje (enostavne in infrardeče savne, terapevtske kopeli), tople in suhe klime.

Sredstva, ki vežejo beljakovinske presnovke, vključujejo zdravilo lespenfril, ki ga peroralno zaužijemo 1 žličko 3-krat dnevno.

Enterosorpcija velja za zelo učinkovito metodo korekcije ledvične odpovedi. Enterosorbent (polifen) je priporočljivo jemati peroralno v odmerku 30 do 60 g / dan z majhno količino vode pred obroki 3-4 tedne.

Bolnikom s kronično insuficienco ledvic je treba dati odvajala za odpravo hiperkalemije: sorbitol, tekoči parafin, krhlika, rabarbara, ki preprečujejo absorpcijo kalija v črevesju in zagotavljajo njeno zgodnje izločanje; čiščenje s 2% raztopino natrijevega bikarbonata.

Zdravljenje korekcije homeostaze je indicirano za vse bolnike s kronično odpovedjo ledvic v dnevnih bolnišničnih razmerah 3-4 krat na leto. Bolniki prejmejo infuzijsko terapijo z uvedbo reopoliglukina, 20% raztopine glukoze, 4% raztopine natrijevega bikarbonata, diuretikov (lasix, etakrinska kislina), anaboličnih steroidov, vitaminov B, C. Protamin sulfat je predpisan za uravnavanje ravni heparina in za ponovno vzpostavitev dinamične funkcije. trombociti - magnezijev oksid (požgani magnezij), 1,0 g peroralno in adenozin trifosfat, 1,0 ml intramuskularno v mesecu. Zdravljenje zagotavlja zmanjšanje resnosti simptomov uremije.

Najbolj učinkovita metoda za zdravljenje bolnikov s končno fazo kronične odpovedi ledvic je hemodializa in njene sorte: hemofiltracija, hemodiafiltracija, kontinuirana arteriovenska venska hemofiltracija. Te metode čiščenja krvi iz beljakovinskih presnovkov temeljijo na sposobnosti njihove difuzije skozi polprepustno membrano v dializno slanico.

Dializo izvedemo na naslednji način: arterijska kri (iz radialne arterije) vstopi v dializator, kjer se dotakne polprepustne membrane, na drugi strani kroži dializna raztopina. Produkti metabolizma dušika, ki jih vsebuje kri bolnikov z uremično zastrupitvijo v visokih koncentracijah, difundirajo v dializno raztopino, kar vodi do postopnega čiščenja krvi iz metabolitov. Skupaj s produkti metabolizma dušika, se odvečna voda odstrani iz telesa, ki postane

premaga notranji del telesa. Tako očiščena kri se vrne v stransko veno safene.

Kronično hemodializo opravimo vsak drugi dan 4-5 ur pod nadzorom nivoja elektrolitov, sečnine in kreatinina. Trenutno obstajajo naprave za dializo, ki vam omogočajo, da opravite čiščenje krvi doma, kar zagotovo pozitivno vpliva na kakovost življenja bolnikov s hudimi oblikami kronične odpovedi ledvic.

Nekatere kategorije bolnikov (zlasti starejših) s kronično odpovedjo ledvic, s hudimi obolenji (diabetes) in intoleranco za heparin, kažejo peritonealno dializo, ki se v klinični praksi pogosto uporablja po uvedbi posebnega intraperitonealnega katetra in sproščanju dializne tekočine v posebnih sterilnih pakiranjih. Raztopina za dializo, ki jo v trebušno votlino vnašamo skozi kateter, je nasičena z uremičnimi presnovki, zlasti s povprečno molekulsko maso, in jih odstranimo skozi isti kateter. Metoda peritonealne dialize je fiziološka, ​​ne zahteva dragih dializatorjev in omogoča pacientu, da opravi medicinski postopek doma.

Radikalna metoda zdravljenja bolnikov s končno stopnjo ledvične bolezni je presaditev ledvic, ki se izvaja v skoraj vseh nefroloških centrih; bolniki na kronični hemodializi so potencialni prejemniki, ki se pripravljajo na presaditev. Tehnična vprašanja presaditve ledvic so zdaj uspešno rešena, B.V. Petrovsky in N. A. Lopatkin sta veliko prispevala k razvoju tega območja v Rusiji, ki sta uspešno izvedla presaditev ledvice iz živega darovalca (1965) in iz trupla (1966). Ledvice se presadijo v ledvično območje, nastane žilna anastomoza z zunanjo ilijačno arterijo in veno, sečnica se vsadi v stransko steno mehurja. Glavni problem presaditve ostaja združljivost tkiv, ki je ključna za presaditev ledvic. Združljivost tkiv je določena z AB0 sistemom, Rh faktorjem in HLA tipizacijo ter navzkrižnim testom.

Po presaditvi ledvice je najhujša in nevarnejša kriza zavrnitve, za preprečevanje katerih so predpisana zdravila z imunosupresivnimi učinki: kortikosteroidi (prednizolon, metilprednizolon), citostatiki (azatioprin, imuran), anti-limfocitni globulin. Za izboljšanje krvnega obtoka v presadku

uporabite antikoagulante, vazodilatatorje in antiagregacijska sredstva, ki preprečujejo trombozo vaskularnih anastomov. Za preprečevanje vnetnih zapletov se izvaja kratek potek antibakterijske terapije.

1. Kateri so vzroki za akutno odpoved ledvic?

2. Katere stopnje akutne odpovedi ledvic poznaš?

3. Katera načela diagnoze in zdravljenja akutne odpovedi ledvic lahko poimenujete?

4. Kako razvrstimo kronično odpoved ledvic?

5. Katere metode diagnosticiranja kronične ledvične odpovedi poznate?

6. Kakšna so načela zdravljenja pri kronični odpovedi ledvic?

Akutna ledvična odpoved

Akutna ledvična odpoved je potencialno reverzibilna, nenadna začetna izrazita okvara ali prenehanje delovanja ledvic. Značilna je kršitev vseh funkcij ledvic (sekretorna, izločajoča in filtracijska), izrazite spremembe v ravnotežju vode in elektrolitov, hitro povečanje azotemije. Diagnozo opravimo v skladu s kliničnimi in biokemičnimi analizami krvi in ​​urina ter instrumentalne študije urinarnega sistema. Zdravljenje je odvisno od stopnje akutne odpovedi ledvic, vključuje simptomatsko zdravljenje, metode ekstrakorporalne hemokorekcije, vzdrževanje optimalnega krvnega tlaka in diurezo.

Akutna ledvična odpoved

Akutna ledvična odpoved je nenadoma razvijajoče se etiološko stanje, za katero je značilno hudo okvarjeno delovanje ledvic in ogroža življenje bolnika. Patologijo lahko izzovejo bolezni sečil, bolezni srca in ožilja, endogeni in eksogeni toksični učinki ter drugi dejavniki. Prevalenca patologije je 150-200 primerov na 1 milijon prebivalcev. Starejši ljudje petkrat pogosteje trpijo kot mladi in srednji leti. Pri polovici primerov OPN je potrebna hemodializa.

Razlogi

Prerenalna (hemodinamska) akutna ledvična odpoved zaradi akutnih hemodinamičnih motenj se lahko razvije v stanjih, ki jih spremlja zmanjšanje srčnega volumna (s pljučno embolijo, srčnim popuščanjem, aritmijo, srčno tamponado, kardiogenim šokom). Pogosto je vzrok zmanjšanje količine zunajcelične tekočine (z drisko, dehidracijo, akutno izgubo krvi, opeklinami, ascitesom, ki jih povzroča ciroza jeter). Lahko se oblikuje zaradi hude vazodilatacije pri bakteriotoksičnem ali anafilaktičnem šoku.

Ledvični (parenhimski) OPN povzroča strupena ali ishemična poškodba ledvičnega parenhima, redkeje vnetni proces v ledvicah. Pojavlja se pri izpostavljenosti ledvičnemu parenhimu gnojil, strupenih gliv, soli bakra, kadmija, urana in živega srebra. Razvito z nenadzorovanim vnosom nefrotoksičnih zdravil (zdravil proti raku, številnih antibiotikov in sulfonamidov). Rentgenska kontrastna sredstva in našteta zdravila, predpisana v običajnem odmerku, lahko pri bolnikih z okvarjeno ledvično funkcijo povzročijo ledvični ARF.

Poleg tega se ta oblika OPN opazi, kadar v krvi kroži velika količina mioglobina in hemoglobina (s hudo makrohemaglobinurijo, nezdružljivimi transfuzijami krvi, podaljšanim stiskanjem tkiv med travmo, z drogo in alkoholom). Manj pogosto je razvoj ledvične odpovedi ledvic posledica vnetne bolezni ledvic.

V akutni obstrukciji urina nastane akutna ledvična odpoved, ki se pojavi postrenalno (obstruktivno). Opazujemo ga v primeru mehanske kršitve prehoda urina med obojestransko obstrukcijo ureterjev s kamni. Redko se pojavi v tumorjih prostate, sečnega mehurja in sečevoda, tuberkuloznih lezij, uretritisa in perioureritisa, distrofičnih lezij retroperitonealnega tkiva.

Pri hudih kombiniranih poškodbah in obsežnih kirurških posegih patologijo povzroča več dejavnikov (šok, sepsa, transfuzija krvi, zdravljenje z nefrotoksičnimi zdravili).

Simptomi OPN

Obstajajo štiri faze akutne odpovedi ledvic: začetna, oligoanurična, diuretična in zdravilna. Na začetni stopnji je stanje bolnika odvisno od osnovne bolezni. Klinično ta faza običajno ni odkrita zaradi pomanjkanja značilnih simptomov. Kroženje krvnega obtoka ima zelo kratko trajanje, zato je neopaženo. Nespecifični simptomi ARF (zaspanost, slabost, pomanjkanje apetita, šibkost) so prikriti z manifestacijami osnovne bolezni, poškodbe ali zastrupitve.

Anurija se redko pojavi v oligoanurni fazi. Količina urina je manjša od 500 ml na dan. Značilna je huda proteinurija, azotemija, hiperfosfatemija, hiperkalemija, hipertenzija, presnovna acidoza. Obstaja driska, slabost, bruhanje. Ko pljučni edem zaradi overhidracije se pojavi kratko sapo in vlažne hruške. Bolnik je zavrt, zaspan, lahko pade v komo. Pogosto se razvije perikarditis, uremični gastroenterokolitis, zapleten zaradi krvavitve. Bolnik je dovzeten za okužbo zaradi zmanjšane imunosti. Možni pankreatitis, parotitni stomatitis, pljučnica, sepsa.

Oligoanurna faza akutne odpovedi ledvic se razvije v prvih treh dneh po izpostavitvi, običajno traja 10-14 dni. Pozni razvoj oligoanurične faze velja za prognostičen neugoden znak. Obdobje oligurije se lahko skrajša na več ur ali podaljša na 6-8 tednov. Daljša oligurija se pogosteje pojavlja pri starejših bolnikih s sočasno žilno patologijo. V fazi, ki traja več kot mesec dni, je treba narediti diferencialno diagnozo, da se izključi progresivni glomerulonefritis, ledvični vaskulitis, okluzija ledvične arterije, difuzna nekroza ledvične skorje.

Trajanje diuretične faze je približno dva tedna. Dnevna diureza se postopoma poveča in doseže 2-5 litrov. Obstaja postopna obnova vodnega in elektrolitskega ravnovesja. Možna hipokalemija zaradi znatne izgube kalija v urinu. V fazi okrevanja poteka nadaljnja normalizacija ledvične funkcije, ki traja od 6 mesecev do 1 leta.

Zapleti

Resnost motenj, značilnih za ledvično odpoved (zastajanje tekočine, azotemija, motnje vodne in elektrolitske uravnoteženosti), je odvisna od stanja katabolizma in prisotnosti oligurije. Pri hudi oliguriji se zmanjša glomerularna filtracija, občutno se zmanjša sproščanje elektrolitov, produktov metabolizma vode in dušika, kar vodi do bolj izrazitih sprememb v sestavi krvi.

Ko oligurija poveča tveganje preobremenitve z vodo in soljo. Hiperkalemijo povzroča nezadostno izločanje kalija, hkrati pa ohranja njegovo sproščanje iz tkiv. Pri bolnikih, ki ne trpijo za oligurijo, je raven kalija 0,3-0,5 mmol / dan. Bolj izrazita hiperkalemija pri teh bolnikih lahko nakazuje eksogeno (transfuzija krvi, zdravila, prisotnost živil, bogatih s kalijem v prehrani) ali endogeno (hemolizo, uničevanje tkiva) kalijevo obremenitev.

Prvi simptomi hiperkalemije se pojavijo, kadar je raven kalija nad 6,0-6,5 mmol / l. Bolniki se pritožujejo zaradi šibkosti mišic. V nekaterih primerih se razvije mlohava tetrapareza. Zabeležene so spremembe EKG. Amplituda P zob zmanjšuje, P-R interval narašča in bradikardija se razvije. Znatno povečanje koncentracije kalija lahko povzroči zastoj srca. V prvih dveh fazah akutne odpovedi ledvic so opazili hipokalcemijo, hiperfosfatemijo, blago hipermagnemijo.

Posledica hude azotemije je zaviranje eritropoeze. Razvija se normocitna normokromna anemija. Zatiranje imunosti prispeva k pojavnosti nalezljivih bolezni pri 30-70% bolnikov z akutno ledvično odpovedjo. Pristop okužbe poslabša potek bolezni in pogosto povzroči smrt pacienta. Zaznano je vnetje v predoperativnih ranah, ustnica, dihala in urinarni trakt. Pogost zaplet ARF je sepsa.

Obstaja zaspanost, zmedenost, zmedenost, letargija, ki se izmenjuje z obdobji vzburjenja. Periferna nevropatija je pogostejša pri starejših bolnikih. Pri akutni odpovedi ledvic se lahko razvije kongestivno srčno popuščanje, aritmija, perikarditis, arterijska hipertenzija. Bolniki so zaskrbljeni zaradi neugodja v trebuhu, slabosti, bruhanja, izgube apetita. V hudih primerih opazimo uremični gastroenterokolitis, ki je pogosto zapleten zaradi krvavitve.

Diagnostika

Glavni pokazatelj akutne odpovedi ledvic je povečanje kalijevih in dušikovih spojin v krvi na podlagi občutnega zmanjšanja količine urina, ki ga izloča telo, vse do stanja anurije. Količino dnevnega urina in koncentracijsko sposobnost ledvic ocenjujemo na podlagi rezultatov testa Zimnitsky. Pomembno je spremljati takšne kazalnike biokemije krvi kot sečnina, kreatinin in elektroliti, kar omogoča presojo resnosti akutne odpovedi ledvic in učinkovitosti terapevtskih posegov.

Glavna naloga pri diagnozi akutne odpovedi ledvic je določiti njeno obliko. Če želite to narediti, ultrazvok ledvic in sonografija mehurja, ki omogočajo identifikacijo ali odpravo ovire urinarnega trakta. V nekaterih primerih izvajamo dvostransko kateterizacijo medenice. Če hkrati oba katetra prosto preidejo v medenico, vendar se izločanje urina skozi njih ne opazi, je varno izključiti postrenalno obliko akutne odpovedi ledvic. Če je potrebno, za oceno ledvičnega krvnega pretoka porabite žile USDG ledvic. Sum za tubularno nekrozo, akutni glomerulonefritis ali sistemsko bolezen je indikacija za biopsijo ledvic.

Zdravljenje akutne odpovedi ledvic

V začetni fazi je terapija namenjena predvsem odpravljanju vzroka, ki je povzročil moteno delovanje ledvic. V primeru šoka je potrebno dopolniti količino krvi, ki kroži, in normalizirati krvni tlak. V primeru zastrupitve z nefrotoksičnostjo bolniki operirajo želodec in črevesje. Uporaba v sodobni urologiji takšnih sodobnih metod zdravljenja kot ekstrakororalna hemokorekcija vam omogoča, da hitro očistite telo toksinov, ki so povzročili razvoj akutne odpovedi ledvic. V ta namen izvajamo hemosorpcijo in plazmaferezo. Ob obstrukciji se obnovi normalno prehod urina. Če želite to narediti, izvedite odstranitev kamnov iz ledvic in sečil, hitro odpravo sečnice in odstranitev tumorjev.

V fazi oligurije se bolniku stimulirajo furosemid in osmotski diuretiki za stimulacijo diureze. Dopamin se injicira za zmanjšanje vazokonstrikcije ledvičnih žil. Določanje količine vbrizgane tekočine, poleg izgub pri uriniranju, bruhanju in praznjenju črevesja, je potrebno upoštevati izgube pri potenju in dihanju. Bolnik se prenese na dieto brez beljakovin, omeji vnos kalija iz hrane. Drenaža rane, odstranitev področij nekroze. Pri izbiri odmerka antibiotikov je treba upoštevati resnost poškodbe ledvic.

Hemodializo predpisujemo s povečanjem ravni sečnine na 24 mmol / l, kalija - do 7 mmol / l. Indikacije za hemodializo so simptomi uremije, acidoze in overhidracije. Da bi preprečili zaplete, ki so posledica presnovnih motenj, nefrologi vse pogosteje izvajajo zgodnjo in profilaktično hemodializo.

Prognoza in preprečevanje

Smrtnost je odvisna predvsem od resnosti patološkega stanja, ki je povzročilo razvoj akutne odpovedi ledvic. Na izid bolezni vplivajo starost bolnika, stopnja ledvične disfunkcije in prisotnost zapletov. Pri preživelih bolnikih so ledvične funkcije popolnoma obnovljene v 35-40% primerov, deloma v 10-15% primerov. 1-3% bolnikov potrebuje stalno hemodializo. Preprečevanje obsega pravočasno zdravljenje bolezni in preprečevanje bolezni, ki lahko povzročijo ARF.