Mehur v človeškem telesu služi kot rezervoar, v katerem se nabira urin, ki ga tvorijo ledvice. Za pravočasno odkrivanje možnih patologij se uporabljajo različne vrste preiskav, med katerimi je ultrazvočni pregled popolnoma varen in učinkovit.

Kaj narediti ultrazvok in kaj lahko določimo

Izvajanje ultrazvočnega postopka pomaga ugotoviti širok razpon odstopanj pri delu telesa in oceno različnih parametrov:

• določitev kontur, volumna, velikosti in debeline stene zadevnega telesa;
• določanje volumna tako imenovanega preostalega urina;
• vrednotenje dela sečil;
• pravočasno odkrivanje prisotnosti tumorjev;
• diagnosticiranje urolitiaze;
• odkrivanje bolezni v razvoju telesa;
• iskanje žarišč vnetja.

Torej, z majhno velikostjo organov, lahko zdravnik diagnosticira fibrozo stene, kronični cistitis. Z večjo velikostjo je možno, da so v mehurju kamni ali se razvije adenoma prostate. Po dešifriranju podatkov se posredujejo strokovnjaku z ozkim profilom (urologom ali nefrologom), ki postavi diagnozo.

Treba je omeniti, da se ultrazvočni pregled priporoča tudi, če ni očitnih znakov prisotnosti bolezni, vsaj enkrat na nekaj let, saj lahko takšno preprečevanje prepreči nastanek zapletov in začne zdravljenje, preden bolezen preide v kronično fazo.

Kazalniki stopnje mehurja

Mehur je organ, ki lahko spremeni svojo velikost glede na to, kako poln je. Ultrazvok mehurja pomaga določiti naslednje parametre:

1. Obrazec. Opis: Mehur ima lahko drugačno obliko, odvisno od stopnje njene polnosti in stanja v katerem se nahajajo organi ob njem. Na primer, pri ženskah je oblika neposredno povezana z lokacijo maternice, porodom (njihovo število), stanjem nosečnosti.
2. Strukturna struktura. Struktura mehurja v normalnem stanju mora biti ekonegativenoy. Na ta parameter, kot je ehogenost, vpliva starostno merilo: v starosti se poveča, če so prisotni kronični vnetni procesi.
3. Glasnost Volumen moških zastopnikov je nekoliko večji kot pri ženskah in v povprečju znaša 350–750 mililitrov. Pri ženskah se ta vrednost giblje v razponu od 250 do 550 mililitrov. Pomembne spremembe tega parametra zaradi nosečnosti, prisotnosti tumorskih tvorb, patologij pri spreminjanju organov v neposredni bližini, prejšnjih operacij in drugih dejavnikov niso izključene.
4. Debelina stene Oblikujejo jih zunanje vlaknate in notranje sluznice. Stopnja polnjenja telesa vpliva na debelino stene, zaradi česar lahko doseže v povprečju 2-4 milimetrov. Za vsako kršitev lokalnega tipa parametra se praviloma presoja pojavnost patologije.
5. Polnjenje in praznjenje. Stopnja polnjenja je običajno najmanj 50 mililitrov na uro. Pri kopičenju več kot 100 mililitrov urina oseba čuti prvi poziv za uriniranje. Odrasla oseba na dan mora izprazniti mehur vsaj 4-krat, medtem ko se v enem samem postopku izloči 150-250 mililitrov urina.
6. Količina ostanka urina. Ta indikator ne sme presegati 50 mililitrov v skladu z uveljavljenimi normami, obratno stanje pa kaže na morebitno odstopanje v delovanju telesa.

Interpretacija rezultatov ultrazvoka

Ultrazvočni pregled pomaga ugotoviti osnovne simptome za začetno diagnozo. Informacije, pridobljene kot rezultat postopka, se lahko različno razlagajo glede na to, kako so bile izvedene. Na to vpliva tudi usposobljenost strokovnjaka.

Pri dekodiranju ultrazvoka mehurja bodite pozorni na prisotnost ali odsotnost ehografskih znakov, ki kažejo na poškodbo organov:

1. Zgoščevanje sten. Stena je debela, če presega debelino 4-5 milimetrov. Hkrati pa obstaja izbor enotnega ali lokalnega tipa zgoščevanja. Identifikacija tega simptoma v večini primerov kaže na prisotnost kroničnega cistitisa. Takšno odstopanje lahko vodi do divertikul mehurja, parazitskih poškodb, tuberkuloze in drugih bolezni.
2. Spreminjanje velikosti Izraženo v povečanju ali obratno, zmanjšanje mehurja. Stanje, v katerem se mehur poveča, kaže na prekomerno raztezanje z urinom. To se zgodi, če se v telesu pojavi telo kamna ali tumorja, ki ga blokira in preprečuje pretok urina, kar povzroči njegovo kopičenje.
3. Obratni proces. Ko se mehur zmanjša, se pojavi kot posledica shistosomiaze v zadnji fazi razvoja, pogostega cistitisa, ki ga spremlja tuberkuloza, kirurških posegov in kemoterapije. Proces zmanjševanja velikosti lahko opazimo, če so v zadnji fazi razvoja prirojene anomalije ali nespecifične poškodbe organov.
4. Vnetna infiltracija ali prisotnost sedimenta. Ta simptom se razvije zaradi akutne faze vnetja mehurja, to je cistitisa. S sedimentom ali kosmiči, kot se imenuje tudi, pomeni kopičenje vnetnih celic, ki vključujejo epitelijske celice in levkocite. Manj pogosto oborino tvorijo kristali soli, oksalati. Akutni cistitis spremlja prisotnost mobilne usedline, katere lokalizacijsko mesto je zadnja stena organa. Ultrazvok lahko zazna ta simptom.
5. Ehogene tvorbe. To je eden od najpogostejših simptomov, opaženih zaradi ultrazvočnega pregleda. Formacije imajo lahko tumorsko in netumorsko naravo. Lahko imajo tako mobilno naravo kot tudi steno organa. Vrsto izobraževanja o ultrazvokih določa njihova ehogenost, npr. Kamen ima največjo ehogenost, minimalno - cisto.
6. Refluksni urin. Refluks pomeni proces metanja urina v uretre. Najbolj hudi primeri vodijo do njegove opustitve v ledvični medenici. Pojav takšnega simptoma je povezan z različnimi patologijami s sočasno blokado usta ureterjev. Refluks urina nastane zaradi prirojenih nepravilnosti, povezanih z razvojem sečnice, delovanjem mehurja; prisotnosti tujih subjektov. Diagnoza tega simptoma na ultrazvoku nakazuje potrebo po ponovnem študiju z Dopplerjem za določitev količine refluksa urina, smer njegovega toka. Poleg tega bo študija razkrila enega od 5 stopenj refluksa samega.

Kako se pripraviti na ultrazvok

Pri diagnozi je zelo pomembno pravilno izvajanje vseh pripravljalnih postopkov, preden se opravi študija. Osnovne zahteve za pripravo na ultrazvok so enake za moške in ženske. Ne smemo pozabiti, da mora biti organ, ki ga pregledujemo, poln, za kar se morate poskusiti izogibati praznjenju in piti potrebno količino tekočine - približno 2 litra nekaj ur pred začetkom postopka.

Tudi o pripravi na ultrazvok mehurja vpliva na način izvajanja raziskav. Obstajajo 4 glavne metode.

Transabdominalna metoda

Ko transabdominalna metoda postopka zahteva izvedbo predhodnih ukrepov, ki so sestavljeni v pripravi črevesja in polnjenju mehurja. Če želite to narediti, predpisana posebna prehrana za 1-2 dni pred študijo.

Priporočljivo je tudi, da se iz prehrane izključijo zelenjava in sadje, ki niso bili toplotno obdelani. Za zmanjšanje plinov je treba telo pripraviti z mikroklizami, glicerinskim svečkam, aktivnim ogljem ali drugimi zdravili.

Potrebno je pripraviti in mehur. Približno 4-5 ur pred postopkom, morate piti 2-3 kozarca vode in se poskusite vzdržati odhoda na stranišče. Ko je polnjenje mehurja zakasnjeno, lahko vzamete diuretike, ki jih je predpisal zdravnik.

Transrektalna metoda

Transrektalna ultrazvočna metoda vključuje praznjenje rektuma. Obstaja več načinov priprave, vključno z uporabo mikroklizav, glicerinskih sveč, uporabo odvajala, ki ima rastlinsko osnovo.

Uporaba mikroklizav zahteva naslednje elemente: Janetova brizga, raztopina, pomeni podmazati konico. Kot raztopino lahko pripravimo decoction iz kamilice ali fiziološko raztopino, dodamo olje in segrejemo tik pred uporabo. Nato pokličite raztopino, namažite konico z vazelinom ali katerokoli maščobno kremo. Raztopino je treba injicirati počasi, hkrati pa dihati globoko. Po odstranitvi vložka je priporočljivo, da ležite na boku vsaj 15 minut.

Praznjenje črevesja prispeva k jemanju zdravil z odvajalnim učinkom, kot so fitolaks, senadeksin, mukofalk in drugi.

Druge raziskovalne metode

Transvaginalna ultrazvočna metoda zahteva čiščenje črevesja kot predpogoj. Polnjenje telesa ni potrebno.

Transuretralno metodo sestavljajo opazovanje pripravljalnih ukrepov za zagotovitev dobre prenašanja zdravila. Zato je treba pred raziskovanjem na podlagi te metode izključiti uporabo obilne hrane, alkoholnih pijač in tobačnih izdelkov.

Priporočljivo je tudi, da vnaprej pazite na razpoložljivost nekaterih stvari:

• Plenice ali brisače za enkratno uporabo;
• serviete;
• kondom;
• pokrovi za čevlje.

Kako je postopek

Najpogostejša transabdominalna metoda raziskav.

Najprej, bolnik leži na kavču. Po sprostitvi spodnjega dela trebuha iz oblačil sledi postopek nanašanja posebnega gela. Nato zdravnik postavi senzor na območje, na katerega se nanaša gel, in pri majhnem pritisku na želodec pregleda bližnji mehur in organe.

Študija traja približno 20 minut. Po tem pacient dobi obrazec, iz katerega je razviden izid postopka.

Kontraindikacije za raziskave

Na splošno ultrazvoka ni mogoče izvesti v prisotnosti:

• rane;
• opekline;
• pioderma;
• herpes;
• kožna tuberkuloza;
• Liamova bolezen;
• vnetnih procesov.

Zato se je treba pred izvedbo postopka posvetovati z zdravnikom, da bi preprečili morebitne zaplete.

Ultrazvok mehurja - patologija (predavanje o diagnostiki)

Članek je v izdelavi.

Megaureter na ultrazvoku, poglej tukaj.

Ultrazvok za urinsko inkontinenco tukaj.

Anomalije mehurja na ultrazvoku

Kliknite na slike za povečavo.

dvojni mehur: prejme ipsilateralni sečevod in ima ločeno sečnico
septum: septum lahko razdeli mehur znotraj na dva ali več predelkov
Ageneza: nespremenljivost kloake
ureterokele: ekspanzija intravezikalnega dela sečevoda

Stranska telesa v mehurju na ultrazvoku

Tujki v mehurju so pogosteje katetri zaradi medicinskih manipulacij (zdrobljen kateter). Bolniki z vznemirjeno psiho lahko injicirajo tujke skozi sečnico. Tujki na ultrazvoku - mobilne hiperehoične strukture s senco ali brez.

Kamni na mehurju na ultrazvoku

Kamni se lahko selijo v mehur iz višje ležečih območij. Ustanovitev urina zaradi obstrukcije izliva mehurja s hiperplazijo prostate, nevrogenim mehurjem, strikturami uretre, divertikulami sečnice ali mehurja ali cistokelami povzročajo nastanek kamnov v mehurju. Kamni na mehurju se lahko tvorijo na neapsorbirajočem šivu, gobici, katetru ali drugih tujih telesih, ki so osnova za tvorbo kamna.

Slika Pri ultrazvoku je kamen v mehurju hiperehoična vključitev z akustično senco, v CDC-ju pa je artefakt utripanja. Na prerezu v ležečem položaju (1, 2) se pojavi dvom - to sta dva zaokrožena ali en podolgovat kamen. Pri obračanju na strani (3) se določi en sam zaokrožen račun manjše velikosti, ki je veljal za artefakt ogledala.

Divertikul mehurja na ultrazvoku

Vizualizacija divertikula je mogoča le, če je njena velikost manjša od 1 cm, brez mehurja izstopa anehoični divertik, včasih se vizualizira vrat divertikula, divertikul lahko izgine ali poveča. Divertikul mehurja je izboklina sluznice mehurja zaradi lokalne slabosti detruzorja. Devertikul je povezan z vratom lumena mehurja. Divertikulum izhlapi, ko je mehurček prazen. Divertikulum z ozkim vratom se počasi izprazni in verjetnejša je zastoj urina. Zadrževanje urina v divertikulu vodi do okužbe in tvorbe kamnov.

Ultrazvok jasno prikazuje divertikulum in vrat. Če ima divertikulum mehurja ozek vrat, je težko pokazati povezavo z lumenom mehurja. Pri prikazu divertikularnega vratu je lahko transrektalni ultrazvok boljši od transabdominalnega ultrazvoka. CDUS je lahko koristen pri diferenciaciji, ki kaže gibanje urina skozi luknjo v divertikularnem vratu. Ta urinski tok je najbolje dokazan z Valsalvinim manevrom. Diagnozo divertikula mehurja lahko olajšamo tudi z ultrazvočnim pregledom pri različnih stopnjah polnjenja mehurja.

Kongenitalne divertikale mehurja so redke in ponavadi samostojne, večina pa se nahaja parauretalno vzdolž zadnjega roba mehurja.

Pridobljene divertikule so pogosto mnogokratne in so posledica kronično povišanega intravesičnega pritiska v kombinaciji z obstrukcijo anatomskega ali nevropatskega izločanja mehurja. Majhne razlike med hipertrofiranimi mišičnimi snopi se imenujejo celice ali vrečke. Čeprav je njegovo razlikovanje nekoliko poljubno in subjektivno, je v tem vrstnem redu primerno obravnavati celice, vrečke in divertikule kot vse bolj resne manifestacije kronično povečanega intravezikalnega pritiska.

Tumorji se lahko pojavijo v divertikulumu, ki se z ultrazvokom pokaže kot trdna masa s cistično lezijo. CDUS je lahko koristen pri razlikovanju tumorja od krvnega strdka v divertikulu. Divertikularni tumor, ki se kaže z ultrazvokom, ni mogoče dokazati s cistoskopijo, če je divertikularni vrat ozek. Diverticularni rak praviloma vdre v perivisno tkivo zaradi odsotnosti mišične plasti.

Cistitis na ultrazvoku

Ko je cistitis na ultrazvoku določen z difuzno ali žariščno zgostitvijo stene mehurja. Cistitis cističen
eozinofilni cistitis in kondilom lahko zelo oponašata tumor mehurja.

Hemoragični cistitis se pogosto pojavi po obsevanju medenice, kjer ultrazvočni pregled kaže hipervaskularizacijo v odebeljeni steni in strdek v lumnu.

Emfizemski cistitis je nenavaden zaplet okužbe sečil, ultrazvočni pregled pa kaže intramuskularne ehogene žarišča, ki spremljajo reverberacijski artefakt, ki ga povzroča plin.

Tuberkulozni cistitis se razvije pri približno tretjini bolnikov s tuberkulozo zgornjih sečil. V zgodnji destruktivni fazi bolezni ultrazvok kaže odebelitev sluznice z nepravilnim robom zaradi koalesciranja sluznice in ulkusov. V poznejši fazi bolezni se ultrazvok mehurja zmanjša z odebeljeno steno zaradi transmuralne fibroze.

Schistosomiasis mehurja na ultrazvok

Pri shistosomazi so stene mehurja in sečil zgoščeni, neenakomerni in slabo raztegnjeni, njihova ehogenost se lahko poveča zaradi kalcifikacije, ki običajno prizadene intramuralne prostore in ne vpliva na normalno krčenje mehurja. Slabo praznjenje mehurja pomeni prisotnost akutnega vnetnega procesa, pa tudi dolgotrajne ali ponavljajoče se okužbe. Hidronefroza in hidroureter, lahko zazna tudi gosto usedlino v ledvični medenici zaradi vnetja sečil.

Tumorji mehurja za ultrazvok

Čeprav ultrazvok ni primarna slikovna metoda za uprizoritev tumorjev mehurja, lahko zagotovi splošne informacije o globini invazije tumorja v pravilno mišico ali živo maščobno tkivo, DDC pa lahko razkrije vaskularizacijo tumorja. Ultrazvok je koristen tudi za prikaz ne-neoplastičnih lezij mehurja, kot so kamen, cistitis, divertikulum in ureterokela. Prikazuje tudi pretok urina iz odprtine sečevoda ali skozi divertikularni vrat. V primerjavi s transabdominalnim ultrazvokom transrektalni ultrazvok kaže vidnejše lezije mehurja v hrbtni steni ali vratu mehurja.

Večina tumorjev mahunega mehurja je večkrat, vendar je praviloma lokalizirana na enem območju. Za takšne tumorje je značilen pojav polipoznih izrastkov (egzofitična oblika). Hkrati je treba poskusiti ugotoviti, ali pride do kalitve stene pralnega mehurčka ali ne. Nekateri tumorji povzročajo lokalizirano odebelitev stene gibljivega mehurja zaradi infiltrativne rasti (endofitna oblika). V primeru shistosomiaze, kot tudi v primeru tumorja, lahko zaradi vložka odkrijete hiperehoična področja. Krvni strdek in tumor z ultrazvokom sta identična in združena s hematurijo. 2. Benigni tumorji mahunega mehurja (polipi) so zelo redki, mobilni in imajo tanko nogo (cistoskopijo, biopsijo). Zgostitev noge tumorja kaže na prisotnost vnetja, pogosteje pa je znak raka mehurja. 3. Granulomi (npr. Tuberkuloza) povzročajo več lokalnih zgostitev sten in med dolgotrajno boleznijo se pogosto oblikuje »mikrocista« - majhen mehurček, ki je ob raztezanju boleč, kar vodi do pospešenega izločanja. Vsaka kronična okužba zmanjša zmogljivost pralnega mehurja. Schistosomiasis pogosto proizvaja več ploskih ploščic ali polipoznih struktur. Tumorska lezija mejnega mehurja praviloma ne spremlja boleče raztezanje. 4. Trauma. Če je po poškodbi določena lokalizirana odebelitev stene perila mehurja, se izvede študija majhne medenice, da se izključi prisotnost tekočine (krvi ali pranja) zunaj perila. Če je odebelitev posledica hematoma, potem, ko ponavljate študijo čez dan. oteklina postane manj. 5. Lokalno odebeljevanje stene mahukega mehurja se lahko pojavi tudi s shistosomiozo, ki se z ustrezno terapijo ali neodvisno zmanjša ali izgine.

Tranzitni celični rak mehurja z ultrazvokom

Večina tumorjev mehurja je prehodni celični karcinom, ki predstavlja približno 90% vseh primarnih malignih lezij. Moški pogosteje trpijo kot ženske, približno tretjina prehodnih rakavih celic pa je med diagnozo multifokalnih (slika 3). Najpogosteje se pojavijo v območju podlage trigona ali mehurja ali na stranskih stenah. Prikazujejo različne vzorce rasti, vključno s papilarnim, infiltracijskim in mešanim papilarnim in infiltrativnim. Z ultrazvokom se manifestirajo kot polipoidne ali plakirane lezije. Vnetje mehurja, otekanje ali pooperativne spremembe lahko posnemajo slab infiltracijski tumor. Tumorji mehurja, ki segajo v lumen, so običajno dokaj ehogeni in ostajajo fiksirani s spremembo položaja bolnika. To odkritje se razlikuje od hematoma mehurja, ki se premika, ko bolnik spremeni položaj.

Slika 3. Večcelični karcinomi sečnega mehurja pri 74-letniku. Ultrazvok sečnega mehurja v prečni ravnini prikazuje več papilarnih tumorjev (puščic) v mehurju.

Tranzitni celični karcinomi imajo pogosto kalcifikacijo, ki jo povzroča distrofična kalcifikacija, običajno na nekrotični površini tumorja. Tumorji mehurja, ki so bili mešani, kažejo hrbtne zvočne sence in utripajoče artefakte, ki se pojavijo pri testiranju kristalnega materiala ali grobe površine lezije z uporabo Dopplerjevega ultrazvoka (slika 4). Kalciniran tumor mehurja je treba ločiti od kamna v mehurju po njegovi neodvisni lokaciji in pomanjkanju gibanja s spremenjenim položajem bolnika.

Včasih se tumorji mehurja odkrijejo s transrektalnim ultrazvokom, ki je bil izveden za oceno prostate. Tumorji malega mehurja na področju trigona ali vratu so še posebej dobro izraženi v transrektalnem ultrazvoku (sl. 5). Ultrazvok z barvnim Dopplerjem (CDUS) kaže na vaskularizacijo tumorja in pogosto kaže linearne žile v steblu tumorja. CDUS je uporaben za razlikovanje tumorja od krvnega strdka, ki ne kaže vaskularizacije v strdku. V eni študiji vaskularni tumor, ki je bil opažen na CDUS, ni bil povezan s stopnjo tumorja ali histopatološkim razredom.

Globina prodiranja v steno in vpletenost sosednjih organov sta najpomembnejša elementa upodobitve raka sečnega mehurja. Ultrazvok ni vizualizacijska metoda za uprizarjanje tumorja mehurja, vendar je mogoče predlagati globino invazije tumorja v pravo mišico in primarno maščobno tkivo [11,12]. Papilarni tumor brez konturne deformacije mehurja kaže na odsotnost pomembne invazije na glavno mišico (sl. 6). Tumor z invazijo v pravilno mišico pokaže togost in deformacijo konture mehurja pod tumorjem (slika 7). Vkljucenost periskopičnega maščobnega tkiva se lahko predlaga, ko tumor zapusti pričakovano konturo mehurja (slika 8). Transrektalni ultrazvok lahko pokaže ekspanzijo tumorja mehurja na prostato, kar kaže na slabo izraženo hipoehojsko lezijo v prostati, ki je kontinuirana s tumorjem mehurja. CDUS lahko na vidnem mestu med njimi pokaže pomembna plovila
tumor in prostato, kar kaže na invazijo na tumor prostate.
Slika 4. Kalcificiran karcinom prehodnih celic mehurja pri 54-letniku. (A) Vzdolžni ultrazvočni pregled mehurja kaže maso z odmevno površino (puščico) in zvočno senčenje hrbta, kar kaže na kalcinirano maso. (B) Ultrazvočni ultrazvočni ultrazvok razkriva utripajoči artefakt, ki se pojavi na površini lezije, kar kaže na kalcifikacijo. UB = mehur.
Slika Majhen prehodni celični karcinom v bližini vratu mehurja pri 47-letniku. (A) Transrektalni ultrazvok v prečni ravnini prikazuje majhno maso polipoida (puščice) blizu vratu mehurja. (B) Ultrazvok z barvnim Dopplerjem prikazuje plovilo v steblu mase (puščica). P = prostata.

Drugi primarni tumorji mehurja na ultrazvoku

Planocelularni karcinomi predstavljajo 5% raka sečnega mehurja in najpogostejši ne-tranzitivni tumor celic mehurja. Običajno so povezani s kroničnim draženjem urinskih kamnov, dolgotrajnimi katetri, kroničnimi ali ponavljajočimi se okužbami in shistosomijo. Čeprav se skvamoznih karcinomov ni mogoče radiološko razlikovati od prehodnih celičnih karcinomov, se ponavadi kažejo kot sedeče mase z ali brez ekstrakcijske ekspanzije. Papilarni tumorji ali pretežno intravezikalni vzorci rasti niso značilni za skvamozne celice. Prognoza tega tumorja je slaba, saj so leiomiome najpogostejše, od nagnjenosti k zgodnji infiltraciji. Adeno-epitelijski benigni tumorji mehurja. Za njih je značilna prisotnost manj kot 2% mehurja s počasno in neinvazivno rastjo, brez raka. Običajno jih najdemo v kupoli in uničimo prekrivno sluznico (sl. 9). trigon mehur [7,13]. Adenokarcinomi so lahko tudi drugi benigni tumorji brez mehurja, povezani s kroničnim draženjem. Cistitis glan-vključujejo nevrofibrom, ganglionevrom in ekstradullaris, mehur exstrophy in ostanki ograjenega nadledvične feokromocitome (paragangliomas) so povezani tudi z adenokarcinomom [7,14,15]. Ti tumorji so ne-epitelijski mezen-sečni mehur [13]. Kalcifikacija je pogostejša pri tumorjih Himala, ultrazvok pa običajno kaže adenokarcinom kot pri drugih tumorjih. Druga redka razmejitev, ki je bila lobirana, hipoehojska masa v karcinomih mehurja so stene stene mehurja z rakom majhnih celic, izbočene tako znotraj kot zunaj ter karcinosarkom [7]. mehurja (sl.10). Hemangiom je benigni prirojeni tumor, ki ga običajno najdemo pri otrocih in mladostnikih. Najpogostejši histološki tip je kavernozen hemangiom, druge vrste pa kapilarni in venski hemangiomi. Večina jih vključuje submukozne in detrusularne mišice. Hemangiomi se mehurja ponavadi pojavijo hiperekoično med ultrazvokom. Pogosto se žgane, ultrazvok pa pokaže nazaj zvočno senčenje (sl.11).

Redki odrasli sarkomi mehurja vključujejo leiomiosarkom, fibrosarkom in osteosarkom. Radiološki podatki teh sarkomov niso specifični in diferenciacija med njimi ali velikimi invazivnimi prehodnimi celičnimi karcinomi je težavna [7]. Rabdomiosarkomi so najpogostejša maligna bolezen medeničnega tkiva v pediatrični skupini, ki se lahko pojavi v sami steni mehurja ali iz sosednjih struktur in sekundarno vključuje mehur. Veliki tumorji, podobni cvetači, z lokalno invazivnim rastnim vzorcem in zgodnjimi hematogeni in limfnimi metastazami so značilne manifestacije rabdomiosarkoma [16].

Primarni limfom mehurja je izjemno redek, vpletenost sekundarnega sistemskega limfoma pa je pogostejša. Nepravilnost, odebelitev in nodularna struktura stene mehurja so nespecifični radiološki podatki in se radiološko ne razlikujejo od prehodnega celičnega karcinoma [7]. Nefrogeni adenom je neobičajna oblika metaplazije urotelnih celic kot odziv na poškodbo ali kronično vnetje. Z ultrazvokom se te lezije pojavijo kot več majhnih cističnih ali papilarnih vozlišč [17].

Sekundarni tumorji mehurja za ultrazvok

Mehur je lahko neposredno zajet s primarnimi malignimi novotvorbami sosednjih medeničnih organov ali z metastazami iz oddaljenih primarnih mest. Maligni tumorji rektosigmoidnega kolona, ​​prostate, maternice in jajčnikov lahko vključujejo mehur z ravnimi fazami s peritonealno inokulacijo. Najpogostejša primarna mesta so želodčni, mlečni, blagi in maligni melanom. Metastatski tumorji mehurja se pojavljajo kot polipoidne lezije, podobne značilnim prehodnim celičnim karcinomom ali ploskim infiltracijskim lezijam [20]. CDUS kaže vaskularizacijo metastatskih tumorjev, ki ponavadi spominjajo na vaskularizacijo primarnega tumorja [21].

Približno tretjina adenokarcinomov mehurja so karcinomi uraka, najpogosteje mucinozni adenokarcinomi. Pogosti so kalcifikacije psalma. Ultrazvok kaže neprekinjen tumor v srednjem delu sprednjega dela mehurja s klinasto ekstravazivno ekspanzijo v perivealnem prostoru do popkovnice (sl. 1 2). Okuženi ostanki remissants lahko kažejo podobne rezultate ultrazvoka [22,23]. Druge urakalne anomalije, kot so urinska cista ali divertikul, se lahko prikažejo tudi z ultrazvokom [22].

Fistula mehurja na ultrazvoku

Mehur je lahko vpleten v piskanje s sosednjimi organi, kot so vagina, maternica ali črevesje. Etiologija teh fistul vključuje porodniške zaplete, maligni tumor na medenici, radioterapijo, vnetno črevesno bolezen ali iatrogene ali travmatične vzroke [33]. Svinjski rep se običajno pojavi po spodnjem carskem rezu, kar povzroča urinsko inkontinenco ali menerijo. Čeprav je sama fistula težko pokazati z ultrazvokom, lahko postavimo diagnozo tako, da pokažemo dvojne ehogene linije med endometrom in mehurjem [34] (sl. 19). Vendar pa je to ugotovitev ultrazvoka težko razlikovati od rezultatov nezapletenega carskega reza [35].

Pazite, vaš diagnostik!

Patologija mehurja pri ultrazvoku

Diverticula mehurja in pseudodivertikula: visoka incidenca divertikularnega karcinoma.
• Pravi divertikuli: neumni, ponavadi samotni slepi žep stene mehurja (prolabirovany stena mehurja med mišičnimi vlakni na območjih prirojenega slabljenja).
• Psevdodvertikle: več izboklin zaradi odebelitve stene mehurja (ponavadi zaradi obstruktivne ali nevrogene disfunkcije).

Zgoščevanje sten mehurja: stena hipertrofija, trabekule sečnega mehurja.
• Zgoščevanje stene> 8 mm z napolnjenim mehurjem.
• Običajno se pojavi, ko pride do uriniranja iz mehurja.

Rak mehurja mehurja:
• Razmeroma široko območje odebelitve stene.
• CDA: slikovita slika tumorskih žil.

Polipozni tumorji mehurja: polipozni ali polipozni tumorji, "papilomi mehurja", so ponavadi neinvazivni karcinomi, katerih stopnje so določene v skladu z merili, prikazanimi na sliki.
• Omejena odebelitev stene mehurja z izbočenjem v lumen.
• Površina tumorja ima običajno lobularno strukturo (včasih ehoično).
• Heterogena notranja struktura jeke.
• CDA: slikovita slika tumorskih žil.

Ureterocele:
• Echogenic strip, ki štrli v lumen mehurja (invaginacija ustja sečevoda).
• Zapora uretera.

Benigna hiperplazija prostate:
• Okrogla ali grčasta izboklina v srednjem režnju prostate.

Sediment, gnoj, krvni strdki:
• Sediment: jasno določen ehogeni sloj, ki se premika s spremembo položaja telesa,
• strdki: okrogla ali vilična območja povečane ehogenosti; se razlikujejo od polipoidnih tumorjev zaradi videza gibanja ali turbulence kot odziv na spremembo položaja ali zardevanje mehurja (tamponada mehurja s strdko v krvi).
• strdki in usedline: odsotnost notranjih posod v CDE.

Kamen:
• Odmev z visoko amplitudo.
• Distalna akustična senca.
• Mobilnost.

Tuje telo: npr. Sten iz sečnice, trajni kateter.
• Uretarski stent (drenaža): ehogeni dvojni trak v sečevodu.
• Balonski kateter: značilna oblika, zaobljen ehogeni balon, lumen napolnjen s tekočino, ehogeni center in dvojna stena.

Patologija mehurja pri ultrazvoku

Menijo, da je pri akutnih in kroničnih vnetnih boleznih ehografija neinformativna. Toda v naši praksi smo s to tehniko uspeli doseči veliko.

Akutni cistitis

Stena je nekoliko zgoščena, nizka ehogenost (postane hidrofilna).

Skoraj vedno pri spreminjanju položaja telesa je mogoče vizualizirati nežne plavajoče odmeve, celo majhne kamne.

Pri vnetnih procesih, zlasti nekrotičnih, imajo stene neenakomerno debelino in ehogenost. V votlini mehurja so eho-pozitivni delci vedno v suspendiranem stanju (deli deskvamirane sluznice, strdki gnoj, sediment v velikih količinah).

Kronični cistitis

S kroničnim, zlasti gnojnim, cistitisom, pride do globoke poškodbe sten, kar lahko privede do njihove deformacije, gubanja in na nekaterih mestih do kalcifikacije. Občasno se lahko oblikujejo več pregrad, ki ustvarjajo sliko trabekularnega mehurja in lažnega divertikula.

Endometrioza

Stena mehurja je lahko prizadeta zaradi odnašanja celic endometrija med ginekološkimi posegi. Ehografsko je endometrioza lokalizirana v obliki omejenega odebelitve stene z majhnimi cistami (satovji).

Diagnoza je uspešnejša med menstruacijo, ko pride do žleznega otekanja. Ehokardiografija cist pred menstruacijo je hiperehoična, med menstruacijo nizke ehogenosti. Kljub tej specifičnosti je endometriozo stene mehurja težko razlikovati od infiltrirajočega raka.

Amiloidoza

To je ena od manifestacij primarne amiloidoze sečil.

Ehografija za diagnozo te patologije ni informativna, saj ni posebnih ehografskih znakov, čeprav se včasih pojavijo spremembe v stenah, ki so značilne za razjede in nekrozo.

Holesteroza mehurja

Ehografsko se lahko manifestira kot neenakomerno zgoščevanje fokalnih sten. Ta območja imajo nekoliko večjo ehogenost kot preostala stena. V votlini je mogoče zaznati holesterolne kamne z večjo ehogenostjo, z neenakimi prekinjenimi robovi, ki se zlahka uničijo in plavajo v urinu v obliki rahlo ehogenih, brezobličnih ostankov.

Gangrena mehurja

Ta vnetna nekroza stene, ki nastane zaradi različnih kemičnih, infekcijskih in organskih vzrokov, vendar bolj pogosto zaradi njihove kombinacije. Na ehogramu je stena neenakomerno odebeljena (edematozna), obrisi sluznice so neenakomerni, presihajoči, različne ehogenosti, ponavadi nizke. V mestih z nizko ehogenostjo se lahko mikroperforacije nahajajo z nastankom prog in celulitisa mehurčnega tkiva. V votlini mehurja se nahajajo plavajoči ehogeni fragmenti zavrnjene sluznice. Zapore urina zaradi blokade z ostanki sečnice in dodatka sekundarne okužbe povzročijo sekundarni cistitis in pielonefritis. Ledvice se lahko povečajo zaradi edema parenhimskega območja, medenice, kasneje se tudi čašica razširi.

Parazitske lezije

Ehinokokoza

V redkih primerih pride do prodiranja ehinokokov skozi steno medeničnega organa in paravesical celuloznega tkiva.

Ehinokokne ciste se pogosto nahajajo v posterolateralnih površinah, rastejo zelo počasi, ehokardiografija se ne razlikuje od ehinokokne ciste drugih organov.

Shistosomatoz (bilgartsioza)

Manifestira se s hematurijo in bolečim uriniranjem. Ehografski interes je v tem, da je stena mehurja stanjšana, ima povečano ehogenost in med poslabšanjem procesa se odkrijejo odebelitev v obliki povečane ehogenosti, majhna področja nizke ehogenosti (razjede), infiltrati in majhni papilomi. Najbolj značilni ehografski znaki so številne majhne celice kalcifikacije v stenah mehurja in spodnje tretjine sečevoda. Oblikujejo se lahko tudi kamni, katerih jedro lahko služi kot šistosomska jajca. Hkrati se razvije pielonefritis (ekspanzija medenice in skodelice), nastanejo kamni. Območje parenhima se zoži, postane heterogeno in vsebuje tudi kalcifikacije.

Kamni

Ena izmed najpogostejših bolezni mehurja, ki prizadene otroke in odrasle; ehografsko enostavno diagnosticirati v 100% primerov.

Kamni se lahko zaradi oslabljenega odtoka urina zaradi adenoma prostate, divertikuloze, travme in drugih vzrokov migrirajo iz ledvic ali obliko v mehurju. Kamni katere koli velikosti na ozadju gluhe tekočine (urina) so lokalizirani kot formacije srednje in visoke akustične gostote. Včasih lahko z velikimi kamni nastane akustična senca.

Eholokacija velikih kamnov katere koli gostote ne povzroča težav, kar pa ne velja za majhne kamne, še posebej, če v mehurju ni dovolj urina. Z majhno količino urina v mehurju so kamni, zlasti majhni, lahko med gubami sluznice. Njihova vizualizacija je mogoča s spreminjanjem položaja telesa (na levi, desni strani) in v položaju kolena-komolca s fiksno sondo v projekciji mehurja. Kemična sestava kamnov (fosfati, urati, oksalati ali mešani) ne vpliva na kakovost ehograma, kar je prednost ehografije pred radiološkimi metodami in cistoskopijo.

Tumorji

Tumorji mehurja se delijo na benigne in maligne.

Za benigne tumorje so fibroidi, fibroidi, papilomi (polipi) itd. Najpogostejše so papile, ki so lahko enojne, večkratne, majhne in velike. Papiloma se nahaja v obliki ovalne ali podolgovate oblike izobraževanja, ki štrli v votlino mehurja, z enakomernimi konturami, na tanki steblo, povečano ehostrukturo. Papilomi so nagnjeni k hitri rasti in malignosti.

Maligni tumorji mehurja so pogosti, še posebej pred kratkim, mnogo let po nesreči v jedrski elektrarni v Černobilu.

Bolj pogosti je papilarni rak, ki ima podoben odmev s papilomom, vendar se od slednjega razlikuje po prisotnosti široke baze (nog).

Maligni tumorji sečnega mehurja, kljub nozološki diferenciaciji, katere ehografija v večini primerov ni mogoča, se nahajajo kot formacije različnih velikosti in ehogenosti, običajno štrleče v votlino mehurja, z neenakomernimi intermitentnimi robovi, s heterogeno površino (centri nekroze, proliferacije, kalcifikacije). in drugi.).

Določena težava je diagnoza trdnega raka, ki se pogosto nahaja na hrbtni steni kot okrogla ali ovalna tvorba z neenakomernimi intermitentnimi robovi in ​​široko osnovno, rahlo (do 2 mm) oteklino nad sluznico v votlini mehurja. Tumor na rak je heterogen v strukturi, izmenično izmenjujemo območja z različno ehogenostjo, vendar več kot visoko akustično gostoto, s prisotnostjo kalcifikacij.

Uporaba intrakorporalnih posebnih sond (transuretralna, rektalna in vaginalna) omogoča natančno določitev stopnje in globine infiltracije raka na steni mehurja in s tem izboljšanje diagnoze raka mehurja.

Prva faza - tumor vpliva samo na sluznico in bazalno membrano.

Druga faza - tumor vpliva na del mišične plasti. Ehografsko se nahaja kot okrogla, nižja ehogenost kot stena, tvorba z neenakimi konturami.

Tretja faza - tumor vpliva na celotno debelino mišične plasti.

Četrta faza - tumor vpliva na celotno debelino mišične plasti, infiltrira se v membransko celulozo.

Od druge stopnje lahko ehografija precej natančno opiše in navede prizadeto območje. V zvezi s tem, da bi izboljšali zgodnjo diagnozo žariščnih lezij mehurja brez izjeme, je treba pri pregledu drugih organov preučiti tudi mehur.

V naši praksi smo med kompleksnim pregledom odkrili 263 primerov raka sečnega mehurja: prva faza - 0, druga faza - 127, tretja faza - 42 in četrta faza - 94. Ugotovili smo, da so vsi bolniki imeli enega od najverjetnejših znakov raka urina. mehur - uriniranje s krvjo.

Tako lahko uporaba ultrazvočnih naprav z visoko ločljivostjo, opremljenih z intracorporealnimi sondami, omogoči hitro in natančno zbiranje dokaj objektivnih informacij o stanju mehurja in predvsem o žariščih sten in prisotnosti kamnov.

Interpretacija ultrazvoka mehurja: norma in patologija

Za pravilno diagnozo, predpisovanje zdravljenja z zdravili in preprosto oceno stanja mehurja potrebuje urolog podatke iz ultrazvočnega pregleda pacienta. Toda za bolnika sam pregled ni nič manj pomemben, saj lahko tudi mehur z normalno ehogenostjo ima skrite težave. Poleg tega le ultrazvok mehurja omogoča, da ugotovite in popravite patologijo, ki je ni mogoče odkriti brez pomoči ultrazvoka.

Norma

Kot del razlage rezultatov ultrazvočne diagnostike je še posebej pomembnih več parametrov, ki vplivajo na diagnozo. Upoštevajte njihove normalne in patološke značilnosti.

Video 1. Ultrazvočni mehur je normalen.

Obrazec

Nivo polnjenja in stanje sosednjih organov pomembno vplivata na obliko sečnine. Slike preseka nam kažejo zaobljeno obliko, vzdolžno pa ovalni organ. Meje zdravega mehurja so vizualno opredeljene kot enakomerne in jasne.

Značilnosti telesa pri ženskah

Pri ženskah je oblika sečnine odvisna od tega, ali je ženska noseča v času pregleda.

Moški mehur se razlikuje od moškega v krajši, vendar širši obliki, ki ga mora diagnostikati nujno upoštevati pri dešifriranju raziskovalnih podatkov.

Struktura

Normalna struktura mehurja je eho-negativna (anehoična), vendar se ehogeničnost s starostjo povečuje. To je posledica kroničnega vnetja, ki pušča svoj pečat na stanje organa pri starejših bolnikih.

Glasnost

Ženska sečnina je v povprečju 100-200 ml manjša kot pri moških in znaša od 250 do 550 ml (medtem ko je volumen moškega mehurja 350-750 ml). Poleg tega se lahko stene telesa raztegnejo, tako da lahko v velikih in velikih moških volumen mehurja doseže 1 liter. (v stanju napolnjenosti).

Otroški mehur ima svoje značilnosti: njegova prostornina se povečuje, ko otrok raste. Starostne norme volumna mehurja pri zdravih otrocih:

• dojenčki (do 1 leta starosti) - 35-50 ml;
• od 1 do 3 let - 50-70 ml;
• od 3 do 5 let - 70-90 ml;
• od 5 do 8 let - 100-150 ml;
• od 9 do 10 let - 200-270 ml;
• od 11 do 13 let - 300-350 ml.

Če ultrazvočna diagnostika pokaže povečanje ali zmanjšanje organa, je potrebno podrobnejši pregled mladega pacienta, da se ugotovijo vzroki tega pojava.

Stene z mehurčki

Po celotni površini telesa morajo biti njegove stene enotne, debeline 2 do 4 mm (debelina je neposredno odvisna od stopnje polnjenja telesa). Če je zdravnik na ultrazvočni sliki opazil lokalno redčenje stene ali njen pečat, je to lahko dokaz patologije, ki se je začela.

Preostali urin

Pomemben dejavnik, potreben za študij med ultrazvočnim pregledom, je količina urina, ki ostane v votlini mehurja po uporabi stranišča.

Običajno indikator ostankov urina ne sme presegati 10% skupnega volumna organa: v povprečju do 50 ml.

Kako izračunati količino?

Običajno se merjenje volumna mehurja pojavi v procesu ultrazvočnega pregleda z uporabo mobilnega ultrazvočnega aparata. Zmogljivost organa je mogoče izračunati samodejno: zdravnik mora za to ugotoviti parametre, kot so volumen (V), širina (B), dolžina (L) in višina (H) mehurja.

Za izračun je uporabljena formula V = 0.75хВхLхN

Kaj gledate?

Pri ultrazvočnem pregledu mehurja med drugim bodite pozorni na:

• hematurija (prisotnost delcev krvi v urinu, zlasti pri otrocih);
• sperme v urinu moških bolnikov (to lahko pomeni, da se vsebina genitalnih žlez vrže v sečnino).

Patologije

Pri dešifriranju ultrazvočnih podatkov se lahko odkrijejo resne nepravilnosti, ki jih je treba takoj začeti zdraviti, da bi se izognili zapletom.

Sediment v urinu (kosmiči in suspenzija)

Pri analizi urina ali med ultrazvokom mehurja lahko bolnik pokaže luske in suspenzije, ki so mešanica različnih celic (eritrociti, levkociti ali epitelijske celice). V sečnini lahko dobimo celice iz sten sečnice in to ne pomeni patologije. Vendar pa lahko sediment v urinu kaže tudi na razvoj nekaterih bolezni, kot so: t

• pielonefritis (vnetje, pogosto bakterijsko v naravi);
• nefroza (cela skupina bolezni ledvic);
• cistitis (vnetna bolezen mehurja);
• glomerulonefritis (poškodbe glomerulov);
• tuberkuloza (vzrok te hude nalezljive bolezni je Kohova palica);
• uretritis (vnetni proces v sečnici);
• ledvična distrofija (patologija z nastajanjem maščobe v ledvičnih strukturah);
• urolitiaza (v urinarnem sistemu, tvorba peska in kamenja, tj. kamni);
• diabetes mellitus - je značilno pomanjkanje insulina in prizadene številne telesne sisteme, vključno z urinom.

Cistitis

Vnetni proces v mehurju se imenuje cistitis.

V kronični obliki bolezni ultrazvok ponuja priložnost, da vidite odebelitev sten mehurja, kot tudi sediment na dnu organa. Več podrobnosti tukaj.

Ali lahko vidim rak na ultrazvoku? Če zdravnik sumi na razvoj onkološkega procesa, bo priporočil, da se opravi transabdominalni ultrazvočni pregled kot najbolj udoben in informativen. Zagotovila bo priložnost ne le za ugotavljanje prisotnosti tumorja, temveč tudi za oceno stopnje njegovega širjenja ter velikosti in strukturnih značilnosti.

Ultrazvok vam omogoča, da ocenite:

• zmogljivost mehurja;
• jasnost njegovih kontur;
• infiltracija stene;
• pojav tumorjev zunaj telesa;
• vrsto rasti in obliko tumorja;
• regionalne metastaze;
• stanja bližnjih bezgavk.

Otekle bezgavke ne pomenijo vedno njihovih metastaz - lahko so posledica različnih procesov: od banalnega praska do vnetja v sosednjih območjih.

Pri ultrazvoku lahko vidite in ocenite stanje zgornjega urinarnega trakta, pri čemer navedete prisotnost razširitve sečevoda in ledvic. Dejstvo je, da se lahko votli sistem sečevoda in ledvic poveča zaradi raka sečevoda ali obolenja sečil. Vendar pa bo glavni pokazatelj tukaj določitev stopnje bolezni in navedeni simptomi bodo ponovno določeni.

Če po raziskavi ostaja dvom, je diagnozo bolje dopolniti z intrakavitarnimi ultrazvočnimi tehnikami (npr. Transvaginalno ali transrektalno).

Polip

Izraz "polip" v medicini se razume kot benigno izobraževanje, ki je vidno v votlini organa. Lahko se nahaja tako na široki podlagi kot na majhni in tanki nogi.

Če se polip nahaja v votlini mehurja, je pomembno oceniti njegovo obliko, velikost in natančno lokacijo.

Nevrogena disfunkcija

Z nevrogenskimi motnjami mehurja na zaslonu ultrazvočnega aparata zdravnik ne bo videl posebne slike. Spremembe bodo podobne znakom, ki so jih opazili v primeru zapore, kar pomeni, da bo zaznano:

• spreminjanje oblike telesa, njegova asimetrija;
• trabekularnost in zadebljanje sten;
• divertikule;
• kamni in usedline v votlini sečnine.

Diverticula

V vreči v steni mehurja je v medicini dobil ime »divertikulum« (glej sliko na desni).

Komunicira z glavno votlino s pomočjo vratu - posebnega kanala.

S to patologijo je potrebno ehografsko skeniranje organa.

Pomagala bo oceniti lokalizacijo, velikost in obliko divertikula, dolžino vratu in njegovo povezavo s sosednjimi tkivi in ​​organi.

Če se odkrije divertikulum, so nujno potrebne urodinamske študije (cistometrija ali uroflowmetry) za oceno obstrukcije.

Krvni strdki

Ehografsko lahko krvne strdke opredelimo kot formacije s povečano ehogenostjo nepravilne oblike. Redko imajo zaokroženo ali polkrožno obliko. Za njih je značilna tudi nehomogena ehogenost in neenakomerni robovi, ki imajo lahko hipoekološke vključke, ki so podobne žariščem ali večplastnim trakom (to je posledica laminacije strdka).

Le v prisotnosti trdovratnih sedimentov, ki nastanejo iz delcev krvi in ​​epitelija, lahko opazimo relativno ehogeno homogenost strdka.

Kamni v votlini

Concretions (drugo ime za kamne) v mehurju se ne razlikujejo od podobnih tvorb v ledvicah ali žolču. Vse so strukture visoke gostote, ki ne izvajajo odmevnih žarkov. Zato so na zaslonu naprave vizualizirani kot bele formacije s temnimi sledmi akustične sence zadaj.

Posebnost kamnov je mobilnost. Za razliko od tumorjev se ne vežejo na stene telesa, zato zlahka spremenijo svoj položaj, ko se bolnik premakne. Ta značilnost je osnova za zanesljivo ločevanje kamna od tumorja med diagnozo (slednji ne bo spremenil svojega položaja, ker je fiksiran v tkivu organa).

Kaj še lahko vidite?

Ultrazvočni pregled mehurja lahko zazna naslednje pojave:

• tujki v votlini;
• žilne patologije;
• povratni refluks urina;
• vnetja;
• razvojne nepravilnosti;
• visoka aktivnost mehurja;
• inkontinenco

Zaključek

Protokol študije se izda bolniku takoj po ultrazvočnem pregledu, vendar mora le lečeči zdravnik opraviti popoln prepis rezultatov.

Slika 1. Protokol sklepanja ultrazvoka sečnega mehurja.

Bolnik ne sme zanemariti postopka: ultrazvočni pregled mora biti (kot ga je predpisal zdravnik) občasno, če so bile ugotovljene druge razmere, kot je običajno. To je zdravstveno vprašanje.