Glomerulonefritis je imunska vnetna bolezen s primarno lezijo ledvičnih glomerulov, kot tudi z vpletenostjo tubul in intersticijskega (intersticijskega) tkiva.

Glede na razvojni mehanizem glomerulonefritis spada v skupino nalezljivo-alergijskih bolezni. Izraz "infekcijsko-alergijski" odraža nastanek infekcijskih alergij v kombinaciji z različnimi ne-imunskimi poškodbami organov. Obstajajo tudi avtoimunske oblike bolezni, ki jih povzročajo poškodbe ledvičnega tkiva z avtoprotitelesi, t.j. protiteles na svoje telo.

Glomerulonefritis je neodvisna bolezen, lahko pa se pojavi tudi pri številnih sistemskih boleznih, kot so sistemski eritematozni lupus, hemoragični vaskulitis, infektivni endokarditis itd.

Glomerulonefritis je ena najpogostejših ledvičnih bolezni pri otrocih, ki vodi do kronične odpovedi ledvic in zgodnje invalidnosti. Kar zadeva razširjenost, je to drugo po okužbi sečil med pridobljenimi boleznimi ledvic v otroštvu.

Akutni glomerulonefritis se lahko razvije v vsaki starosti, vendar je večina bolnikov mlajša od 40 let.

Razvoj glomerulonefritisa je povezan z akutnimi in kroničnimi boleznimi različnih organov, predvsem streptokokne narave.

Najpogostejši vzroki glomerulonefritisa so:

gnojne kožne lezije (streptoderma);

Vzrok za razvoj glomerulonefritisa so lahko tudi SARS, ošpice, norice.

Med etiološkimi dejavniki je ohlajanje telesa v vlažnem okolju ("jarkov" nefrit). Hlajenje povzroča refleksne motnje prekrvavitve ledvic in vpliva na potek imunoloških reakcij.

Obstajajo poročila o vzročni vlogi mikroorganizmov, kot sta Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Plasmodium malaria, Toxoplasma gondii in nekateri virusi.

Ponavadi je bolezen nastopila po 1-3 tednih pred streptokokno infekcijo v obliki faringitisa, tonzilitisa, škrlatinke, kožnih lezij - impetigo pyoderma. Ugotovljeno je bilo, da akutni glomerulonefritis praviloma povzročajo samo »neritogeni« sevi b-hemolitičnega streptokoka skupine A.

Domneva se, da če izbruh streptokokne A okužbe v otroški ekipi povzročijo nefritični sevi, se pri 3–15% okuženih otrok razvije nefritis, čeprav ima približno 50% otrok, ki obdajajo bolnega otroka, spremembe v urinu, tj. verjetno tolerirajo torpidni (asimptomatski, asimptomatski) nefritis.

Med otroki, ki so imeli škrlatinko, se pri bolnikih z 1% pojavijo akutni glomerulonefritis in 3-5% otrok, zdravljenih doma. Respiratorna virusna okužba pri otroku s kroničnim tonzilitisom ali prevozom kožnega nefritogenega streptokoka A lahko povzroči aktivacijo okužbe in povzroči pojav akutnega glomerulonefritisa.

Razvoj glomerulonefritisa je vedno povezan s kronično ali akutno okužbo, lokalizirano v različnih organih in običajno streptokokno. Glomerulonefritis se najpogosteje razvije na podlagi Staphylococcus aureus, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Toxoplasma gondii, plazmodije okužbe z malarijo ter invazije nekaterih virusov. V nekaterih primerih se glomerulonefrit razvije kot posledica cepljenja, zastrupitve s kemikalijami ali uporabe izdelkov, ki vsebujejo konzervanse.

Vodilni imunopatološki proces pri glomerulonefritisu je tvorba v krvi ali ledvicah, tako imenovani imunski kompleksi. Poleg tega je glavni antigen običajno nefritogeni streptokoki endostreptolizina A. Na samem začetku bolezni se v krvi oblikuje tipična slika: povečanje imunskih kompleksov in zmanjšanje CZ-komplementa, medtem ko C1, C2 in C4 ostanejo normalne. Poleg tega serumske koncentracije kažejo povečanje protiteles na O-an-istreptolizine (streptolizin-0), anti-NADase B (deoksiribonukleazo B) ali anti-NADase (nikotinamid adenin nukleotidaza) streptokoke. Med biopsijo ledvic v prvi fazi bolezni, od približno 28. dne do 42. dneva, je v testnem materialu glomerulna poškodba od 80 do 100%. vzdolž kletnih membran glomerularnih kapilar in mezangija se tvorijo grudaste zrnate usedline imunoglobulina G in N3 komplementa. Tretjina bolnikov ima tubulo-intersticijsko komponento. Opozoriti je treba, da se v akutni obliki bolezni oblikuje značilna slika proliferativnega endokapilarnega glomerulonefritisa. Vendar pa te vloge po največ dveh mesecih in pol niso več zaznane. Vendar pa lahko debelina mezangialnega matriksa in število mezangialnih celic ostane visoka še nekaj let. Skoraj vsakdo lahko dobi glomerulonefritis, toda moški, mlajši od 40 let, in otroci so najbolj dovzetni za to. Hkrati je pri otrocih glomerulonefritis najpogostejši od vseh ledvičnih bolezni, kar vodi v razvoj ledvične odpovedi in / ali zgodnje invalidnosti in je na drugem mestu po prevalenci, po drugi strani le pri okužbah sečil.

Akutni difuzni glomerulonefritis se razvije 6–12 dni po okužbi, običajno streptokokno (grlo, tonzilitis, pioderma); b-hemolitična streptokoka skupina A je najbolj nefritogenična, zlasti sevi 12 in 49. Značilni so naslednji simptomi:

hematurija (pogosto bruto hematurija);

zvišanje krvnega tlaka.

Pri otrocih ima akutni glomerulonefritis običajno cikličen potek, s hitrim začetkom, v večini primerov se konča z okrevanjem. Pri odraslih je pogostejša izbrisana varianta s spremembami v urinu brez pogostih simptomov, s postopnim sprejemanjem kroničnega poteka.

Prvi znaki akutnega glomerulonefritisa se pojavijo 1-3 tedne po nalezljivi bolezni ali izpostavljenosti drugim dejavnikom. Bolezen se začne s splošno slabostjo, glavobol, slabost, bolečine v hrbtu, hlajenje, izguba apetita. Morda se telesna temperatura dvigne na zelo veliko število. Označena bledica obraza, edem vek, močno zmanjšanje količine urina.

Zmanjšanje volumna urina lahko traja 3 do 5 dni, po tem pa se diureza poveča, vendar se glede na analize zmanjša relativna gostota urina.

Druga značilnost je prisotnost krvi v urinu - hematurija. Urin postane barva "mesa slop" ali postane temno rjava ali črna. V primeru mikrohematurija se barva urina ne spremeni. Ob začetku bolezni prevladujejo sveži eritrociti, nato pa se izpušča predvsem luženje.

Edem je eden najbolj značilnih simptomov glomerulonefritisa. Ponavadi se nahajajo na obrazu, pojavijo se zjutraj, zvečer se zmanjšajo. Pred razvojem vidnega edema, približno 2-3 litrov. tekočina lahko ostane v mišicah, podkožnem tkivu. Pri otrocih s prekomerno telesno težo v predšolskem obdobju je težje ugotoviti edeme, včasih pa jih določajo le nekatera zbitost podkožnega tkiva.

Hipertenzija (zvišanje krvnega tlaka) je opažena v približno 60% primerov. Pri hudem glomerulonefritisu lahko zvišanje krvnega tlaka traja več tednov. Poraz kardiovaskularnega sistema v akutnem toku glomerulonefritisa je opažen pri 80-85% otrok.

Lahko pride do povečanja jeter, sprememb v funkciji centralnega živčnega sistema.

Z ugodnim potekom bolezni in pravočasno diagnozo in zdravljenje, 2-3 tedne kasneje, edemi izginejo, krvni tlak se normalizira. Ponavadi se okrevanje po akutnem glomerulonefritisu pojavi v 2–2,5 mesecih.

Obstajata dve najbolj značilni obliki akutnega glomerulonefritisa:

Ciklična oblika (hitro se začne)

Latentna oblika (za katero je značilen postopen začetek) ni redka in njena diagnoza je zelo pomembna, saj bolezen pogosto v tej obliki postane kronična.

Vsak akutni glomerulonefritis, ki v enem letu ni povsem izginil, se šteje za kronično.

Razlikujemo naslednje klinične oblike kroničnega glomerulonefritisa:

Nefrotična oblika - najpogostejša oblika primarnega nefrotičnega sindroma.

Hipertenzivna oblika. Med simptomi že dolgo časa prevladuje arterijska hipertenzija, medtem ko urinarni sindrom ni zelo izrazit.

Mešana oblika. V tej obliki obstajajo nefrotični in hipertenzivni sindromi.

Latentna oblika To je dokaj pogosta oblika; ponavadi se kaže le blagi urinski sindrom brez hipertenzije in edemov.

Razlikuje se tudi hematurna oblika, saj lahko v nekaterih primerih kronični glomerulonefrit manifestira hematurijo brez pomembne proteinurije in splošnih simptomov.

Vse oblike kroničnega glomerulonefritisa lahko občasno povzročijo recidive, ki zelo spominjajo ali popolnoma ponavljajo vzorec prvega akutnega napada difuznega glomerulonefritisa. Še posebej pogosto se pojavijo poslabšanja jeseni in spomladi in se pojavijo 1-2 dni po izpostavljenosti dražilnemu, najpogosteje streptokokni okužbi.

Zapleti glomerulonefritisa

Pri akutnem difuznem glomerulonefritisu se lahko pojavijo naslednji zapleti:

Akutno srčno popuščanje (v manj kot 3% primerov);

Akutna ledvična odpoved (pri 1% bolnikov);

Akutna ledvična hipertenzivna encefalopatija (preeklampsija, eklampsija);

Možgansko krvavitev;

Akutna motnja vida (prehodna slepota);

Prehod na kronični difuzni glomerulonefritis.

Eden od dejavnikov kroničnega vnetja ledvic je lahko ti hipoplastična displazija ledvic, zaostajanje razvoja ledvičnega tkiva iz kronološke starosti otroka.

S progresivnim potekom, ki se ne odziva na aktivno imunosupresivno terapijo, se kronični difuzni glomerulonefritis preide v končno fazo - sekundarno nagubano ledvico.

Glomerulonefritis je ena najpogostejših ledvičnih bolezni pri otrocih, ki vodi do kronične odpovedi ledvic in zgodnje invalidnosti.

Diagnoza akutnega glomerulonefritisa temelji na pojavu pri mladostnikih po bolečini v grlu ali ARVI - edem, glavobol, arterijska hipertenzija in rezultati naslednjih laboratorijskih testov.

Značilni znaki glomerulonefritisa so:

Hematurija - prisotnost krvi v urinu. Urin postane barva "mesa slop" ali postane temno rjava ali črna. V primeru mikrohematurija se barva urina ne spremeni. Ob začetku bolezni prevladujejo sveži eritrociti, nato pa se izpušča predvsem luženje.

Proteinurija (albuminurija) je običajno zmerna (do 3-6%), traja 2-3 tedne.

Mikroskopska preiskava urinskega sedimenta kaže hialinske in zrnate cilindre, v makrohemetriji pa eritrocite.

Študija očistka endogenega kreatinina kaže zmanjšanje filtracijske sposobnosti ledvic.

Zimnitsky test zazna zmanjšanje diureze, nokturije. Visoka relativna gostota urina kaže na ohranjeno koncentracijo ledvic.

Krv poveča vsebnost preostalega dušika (akutna azotemija), sečnina, ASL-O in ASH titer. Vsebnost kreatinina, holesterola se poveča.

Pri preučevanju ravnotežja kislin in baz v krvni acidozi; zaznano je zmanjšanje albumin, alfa in beta globulini.

V krvi je levkocitoza, pospešen ESR.

V dvomljivih primerih se izvede ledvična biopsija, čemur sledi morfološka študija bioptičnega materiala.

Hospitalizacija v oddelku za nefrologijo

Prehrana številka 7a: omejitev beljakovin, edem, omejevanje soli, hipertenzija

Antibiotiki (za akutni post-streptokokni glomerulonefritis ali prisotnost žarišč okužbe)

Imunosupresivi in ​​glukokortikoidi so neučinkoviti pri post-infekcijskem, post-streptokoknem akutnem glomerulonefritisu. Imunosupresivna terapija - glukokortikoidi in citotoksična zdravila - v primeru poslabšanja kroničnega glomerulonefritisa. Glukokortikoidi so indicirani za kronični glomerulonefritis in kronični glomerulonefritis z minimalnimi glomerularnimi spremembami. Pri membranskem kroničnem glomerlonefritisu učinek ni jasen. V primeru membranoproliferativnega kroničnega glomerulonefritisa in fokalne segmentne glomeruloskleroze so glukokortikoidi neučinkoviti. Prednizolon je predpisan za 1-8 mg / kg / dan 6–8 tednov, čemur sledi hitro zmanjšanje na 30 mg / dan (5 mg / teden) in nato počasno (2,5–1,25 mg / teden) do popolna odpoved. Impulzno zdravljenje s prednizonom se izvaja z visoko aktivnostjo CGN v prvih dneh zdravljenja - 1000 mg kapljične kapljice 1 r / dan 3 dni zapored. Po zmanjšanju aktivnosti kroničnega glomerulonefritisa je možno mesečno pulzno zdravljenje, dokler se ne doseže remisija.

Citostatiki (ciklofosfamid 2-3 mg / kg / dan peroralno ali intramuskularno ali intravensko, klorambucil 0,1-0,2 mg / kg / dan oralno, kot alternativna zdravila: ciklosporin 2,5-2 3,5 mg / kg / dan peroralno, azathioprine 1,5–3 mg / kg / dan peroralno so indicirani za aktivne oblike kroničnega glomerulonefritisa z visokim tveganjem za napredovanje ledvične odpovedi, kot tudi, če obstajajo kontraindikacije za dajanje glukokrikoidov, t pri uporabi slednjega (v slednjem primeru imajo raje kombinirano uporabo, ki dovoljuje e) za zmanjšanje odmerka glukokortikoidov). Impulzno zdravljenje s ciklofosfamidom je indicirano za visoko aktivnost kroničnega glomerulonefritisa, bodisi v kombinaciji s pulzno terapijo s prednizolonom (ali v ozadju dnevnega dajanja prednizolona), bodisi v izolaciji brez dodatnega prednizolona; v slednjem primeru mora biti odmerek ciklofosfamida 15 mg / kg (ali 0,6–0,75 g / m2 telesne površine) i / v mesečno:

Sočasna uporaba glukokortikoidov in citostatikov velja za bolj učinkovito monoterapijo z glukokortikoidi. Splošno sprejeto je predpisovanje imunosupresivnih zdravil v kombinaciji z antitrombotičnimi zdravili, antikoagulanti - ti večkomponentnimi shemami: 3-komponentna shema (brez citotoksičnih zdravil): prednizon 1–1,5 mg / kg / dan v 4-6 tednih, nato 1 mg / kg / dan dan, nato zmanjša za 1,25–2,5 mg / teden pred prekinitvijo zdravljenja + heparin s 5000 ie 4 p / dan za 1-2 meseca s prehodom na fenindion ali acetilsalicilno kislino v odmerku 0,25– 0,125 g / dan, ali sulodeksid v odmerku 250 ME 2-krat na dan oralno + Dipyridamole 400 mg / dan peroralno ali intravensko. 4-komponentna shema Kinkayd-Smith: prednizon 25-30 mg / dan znotraj 1-2 meseca, nato zmanjšajte odmerek za 1,25-2,5 mg / teden, da prekličete + Ciklofosfamid 100-200 mg za 1 - 2 meseca, nato polovica odmerka za doseganje remisije (ciklofosfamid se lahko nadomesti s klorambucilom ali azatioprinom) + Heparin 5000 U, 4 p / dan 1–2 mesece s prehodom na fenildion ali acetilsalicilno kislino ali sulodeksid + Dipiridamol 400 mg / dan znotraj ali v / v. Ponticellijeva shema: začetek zdravljenja s prednizolonom - 3 dni zapored pri 1000 mg / dan, naslednjih 27 dni prednizon 30 mg / dan peroralno, drugi mesec - klorambucil 0,2 mg / kg (izmenično prednizolon in klorbutin). Steinbergova shema - pulzno zdravljenje s ciklofosfamidom: 1000 mg IV mesečno za leto. V naslednjih 2 letih - 1-krat v 3 mesecih. V naslednjih 2 letih - 1-krat v 6 mesecih.

Antihipertenzivno zdravljenje: kaptopril 50–100 mg / dan, enalapril 10–20 mg / dan, ramipril 2,5–10 mg / dan t

Diuretiki - hidroklorotiazid, furosemid, spironolakton

Antioksidantna terapija (vitamin E) pa ni prepričljivih dokazov o njeni učinkovitosti.

Zdravila za zniževanje lipidov (nefrotski sindrom): simvastatin, lovastatin, fluvastatin, atorvastatin v odmerku 10–60 mg / dan v 4-6 tednih z nadaljnjim zmanjšanjem odmerka.

Antiprombocitna zdravila (v kombinaciji z glukokortikoidi, citostatiki, antikoagulanti; glejte zgoraj). Dipyridamole 400-600 mg / dan. Pentoksifilin po 0,2-0,3 g / dan. Tiklopidin 0,25 g 2 p / dan

Plazmafereza v kombinaciji s pulznim zdravljenjem s prednizolonom in / ali ciklofosfamidom je indicirana pri zelo aktivnem kroničnem glomerulonefritisu in pomanjkanju učinka zdravljenja s temi zdravili.

Kirurško zdravljenje. Presaditev ledvic v 50% je zapletena zaradi ponovitve presadka, v 10% zaradi zavrnitve presadka.

Zdravljenje posameznih morfoloških oblik

Mesangioproliferativni kronični glomerulonefritis

S počasi progresivnimi oblikami, vklj. z nefritisom IgA ni potrebna imunosupresivna terapija. Pri visokem tveganju za napredovanje - glukokortikoidi in / ali citostatiki - 3 in 4-komponentne sheme. Učinek imunosupresivnega zdravljenja na dolgoročno prognozo ostaja nejasen.

Membranski kronični glomerulonefritis

Kombinirana uporaba glukokortikoidov in citostatikov. Pulzno zdravljenje s ciklofosfamidom 1000 mg IV mesečno. Pri bolnikih brez nefrotičnega sindroma in normalne ledvične funkcije so zaviralci ACE.

Membranoproliferativni (mezangiokapilarni) kronični glomerulonefritis

Zdravljenje osnovne bolezni. Zaviralci ACE. Ob prisotnosti nefrotičnega sindroma in zmanjšane funkcije ledvic je upravičeno zdravljenje z glukoktikoidi in ciklofosfamidom z dodatkom protitrombocitnih sredstev in antikoagulantov.

Kronični glomerulonefritis z minimalnimi spremembami

Prednizon 1 do 1,5 mg / kg 4 tedne, nato 1 mg / kg vsak drugi dan še 4 tedne. Ciklofosfamid ali klorambucil z neučinkovitostjo prednizona ali nezmožnostjo prekinitve zaradi recidivov. Z nadaljevanjem recidivov nefrotskega sindroma - ciklosporina 3-5 mg / kg / dan (otroci 6 mg / m2) 6-12 mesecev po doseganju remisije.

Imunosupresivno zdravljenje ni dovolj učinkovito. Glukokrtikoida predpisana za dolgo časa - do 16-24 tednov. Bolnikom z nefrotičnim sindromom se prednizon predpiše 1–1,2 mg / kg dnevno 3 do 4 mesece, nato pa vsak drugi dan 2 meseca, nato pa se odmerek zmanjša do odpovedi. Citostatiki (ciklofosfamid, ciklosporin) v kombinaciji z glukokortikoidi.

Fibroplastični kronični glomerulonefritis

V osrednjem procesu se zdravljenje izvaja v skladu z morfološko obliko, ki je privedla do njenega razvoja. Difuzna oblika - kontraindikacija za aktivno imunosupresivno zdravljenje.

Zdravljenje v skladu s kliničnimi oblikami se izvede, kadar ni mogoče izvesti biopsije ledvic.

Latentna oblika glomerulonefritisa. Aktivna imunosupresivna terapija ni indicirana. Pri proteinuriji> 1,5 g / dan predpisanih zaviralcev ACE.

Hematurna oblika glomerulonefritisa. Trajni učinek prednizona in citostatikov. Bolniki z izolirano hematurijo in / ali majhno proteinurijo so zaviralci ACE in dipiridamol.

Hipertenzivna oblika glomerulonefritisa. Zaviralci ACE; ciljna raven krvnega tlaka - 120-125 / 80 mm Hg. Pri eksacerbacijah se citostatiki uporabljajo kot del 3-komponentne sheme. Glukokortikoide (prednizon 0,5 mg / kg / dan) lahko dajemo kot monoterapijo ali kot del kombiniranega režima.

Nefrotična oblika glomerulonefritisa - indikacija za 3-ali 4-komponentno shemo

Mešana oblika - 3- ali 4-komponentni režim zdravljenja.

Zdravljenje glomerulonefritisa

Cilj zdravljenja kroničnega glomerulonefritisa: povečati stopnjo preživetja bolnikov, da se čim bolj odloži trenutek prenosa bolnika na program za presaditev dializa in ledvic.

Dejavnosti, ki vodijo do tega cilja, so:

zmanjšanje vpliva dejavnikov napredovanja glomerulonefritisa in zmanjšanje pojavnosti ali popolne razgradnje nefrotičnega sindroma.

Pri nefrotičnem sindromu se prvi standardni odmerek prednizolona predpisuje po 2-2,5 mg / kg / dan per os neprekinjeno vsaj 4 tedne, v tem času pa brez remisije - do 6–8 tednov, s prehodom v izmenični način ( tj. vsak drugi dan) režim v odmerku% zdravljenja 6-8 tednov z nadaljnjim zmanjšanjem odmerka 5 mg na teden, dokler zdravilo ni popolnoma prekinjeno.

Glede na odgovor na prvi standardni tečaj prednizona se nefrotski sindrom deli na:

- steroidno občutljivi (remisija kot odziv na zdravljenje, običajno vsaj 4 tedne);

- Pozno občutljiva (remisija po 6-8 tednih od začetka zdravljenja);

- odporna na steroide (ne odziva se v 8 tednih po uporabi standardnega zdravljenja s prednizonom).

Povratni nefrotski sindrom je razdeljen na:

- steroid-odvisna (relapsa pod pogoji znižanja odmerka prednizona ali ne več kot dva tedna po njenem preklicu);

- pogosto ponavljajoče se (recidivi več kot dvakrat na pol ali 3 ali večkrat na leto);

- redko ponavljajoči (recidivi manj kot 3-krat na leto).

Pri steroidno občutljivem nefrotnem sindromu prednizolon ustavi še en ponovitev, ki se nadaljuje v standardnem odmerku, dokler ne prejmemo treh normalnih urinskih testov, čemur sledi izmenični potek do 6-8 tednov. Pulse z metilprednizolonom (št. 3 vsak drugi dan) pospešuje začetek remisije, vendar ga ne podaljša.

Zdravljenje steroid-odvisnega ali pogosto recidivnega nefrotičnega sindroma:

1. Ponavljajoči (krajši) ciklusi kortikosteroidov z dolgotrajnim menjavanjem v odmerku 0,5 mg / kg.

2. Uporaba individualnega najmanjšega odmerka kortikosteroidov, pri katerem se doseže in ohrani remisija, medtem ko se izmenični sprejem minimalne doze, ki podpira remisijo, lahko nadaljuje 1-2 leti.

3. Enotni potek citostatičnega zdravljenja.

4. Ciklosporin A (Sandimmun) v standardnem odmerku (do 5-6 mg / kg / d) 6 mesecev z majhnim odmerkom prednizolona. Po tem lahko prednizon prekliče, nadaljuje zdravljenje z enim ciklosporinom. Večina bolnikov po ukinitvi ciklosporina daje ponavljajoči se NS.

5. Dostop levamisola 2,5 mg / kg vsak drugi dan na podlagi majhne doze prednizona s preklicem v 2-3 mesecih. Do 50% bolnikov vzdržuje remisijo v tej shemi.

Pulzno zdravljenje z metilprednizolonom je eden od načinov za premagovanje odpornosti na steroide in se izvaja v odmerku 20-30 mg / kg na infuzijo (ne več kot 1000 mg) intravensko 30 minut. Zdravilo se razredči v 50-100 ml fiziološke raztopine.

Pred uvedbo metilprednizolona za ponovno vzpostavitev intravaskularnega volumna pri hipovolemični nefrotiki se 10 do 20% raztopine albumina injicira intravensko s hitrostjo 5-10 ml / kg ali reopoliglucinom iz istega izračuna, da se doseže večja učinkovitost zdravila.

Pulzno zdravljenje z metilprednizolonom je indicirano za hitro progresivno glomerulonefritis, lupusni nefritis, tudi v kombinaciji s plazmaferezo, s citostatiki. Uporablja se v različnih režimih zdravljenja za steroidno odporni nefrotski sindrom.

Protokol za spremljanje bolnika, ki je prejemal kortikosteroidno terapijo za glomerulonefritis:

Merjenje teže (dnevno).

Merjenje rasti (ob sprejemu in izpustu).

Merjenje diureze (dnevno).

Spremljanje krvnega tlaka (dnevno).

Študija elektrolitov v krvi (kalcij, kalij, natrij, klor) (1-krat v 10-14 dneh).

Test urina za dnevno proteinurijo (1-krat v 10-14 dneh).

Spremljanje stanja prebavnega trakta:

• diastaza urina, amilaza v krvi (1-krat v 10-14 dneh).

Kontrola levkocitov v urinu, urinski test za bakteriurijo.

Nadzor duševnega zdravja.

Zdravila za preprečevanje in zdravljenje neželenih učinkov zdravljenja s kortikosteroidi.

Kalcij, vitamin D.

Antacidi, encimi, preparati za cholagogue, biološki pripravki, obnavljanje normalne črevesne flore.

Antihipertenzivna zdravila (glej tabelo 1).

Načrtovano zdravljenje ledvične arterijske hipertenzije:

Pri nefrotičnem sindromu pri otrocih se citotoksična zdravila uporabljajo za odpornost na steroide (vključno z odpornostjo proti ultra visokim odmerkom kortikosteroidov), odvisnost od steroidov in pogosto ponovitev nefrotičnega sindroma v primeru zapletov, ki zahtevajo ukinitev prednizolona. Vendar kontrolirane študije ne morejo potrditi njihove učinkovitosti.

Standardni citostatiki (per os).

Leikeran 0,2 mg / kg / dan 2 meseca.

Endoxan 2 mg / kg / dan.

Pred tem je bilo zdravljenje podaljšano v vzdrževalnem odmerku:

Leikeran 0,1 mg / kg / dan 2 meseca.

Endoxan 1 mg / kg / dan.

Impulzno zdravljenje s ciklofosfamidom je indicirano za hitro progresivno glomerulonefritis, lupusni nefritis v odmerku 10–12–14 (do 20) mg / kg na odmerek enkrat v 3 mesecih v obdobju 1-3 let v kombinaciji z majhnim ali zmernim odmerkom prednizolona v izmeničnem načinu..

Učinek citotoksične terapije pri otrocih z nefrotskim sindromom:

citostatična terapija povzroči remisijo pri 100% otrok s steroidno občutljivim nefrotskim sindromom in pri 25% otrok s steroidno odpornim nefrotskim sindromom;

citotoksična terapija podaljša remisijo v primerjavi s terapijo s prednizonom pri bolnikih, občutljivih na steroide, od 8,5 meseca do 3 leta 9 mesecev.

To je indicirano za steroid-odvisen in pogosto rekurentni nefrotski sindrom pri otrocih, v primeru zapletov, ki zahtevajo ukinitev prednizolona in potek citostatikov. Uporaba tega zdravila poveča občutljivost na prednizon in povzroči remisijo v primeru variant nefrotičnega sindroma, odpornega proti steroidom (predvsem pri fokalni segmentni glomeruloskopiji). Vendar se odvisnost od prednizolona zmanjša le v času uporabe ciklosporina A. t

Zdravilo je na voljo kot raztopina za per os 100 mg v 1 ml in 25, 50, 100 mg kapsulah. Običajno se uporabljajo odmerki 150 mg / m2 na dan, vendar ne več kot 200 mg / m2 na dan ali 3,5–6 mg / kg na dan, s tečajem od 8–12 tednov do 6–12 mesecev glede na izmenično dajanje prednizolona v odmerku 0 5-1 mg / kg na 48 ur Poleg tega se lahko ciklosporin A uporablja s steroidno odpornim nefrotskim sindromom v kombinaciji s pulzno terapijo z metilprednizolonom (glej spodaj); Zdravilo je bolje uporabiti v obliki kapsul zaradi boljših farmakokinetičnih lastnosti, vendar je v obliki raztopine primernejše za odmerjanje.

Merila za ustrezen odziv na zdravljenje s ciklosporinom A vključujejo zmanjšanje proteinurije pod 10 mg / kg / dan, vsebnost albumina v krvnem serumu pa več kot 35 g / l (popolna remisija); proteinurija 10-50 mg / kg / dan, vsebnost serumskega albumina 35 g / l (delna remisija) z nepoškodovanimi ledvičnimi funkcijami.

Med zdravljenjem s ciklosporinom A se pojavijo zapleti ledvic (zmanjšanje glomerularne filtracije zaradi vazokonstriktornega delovanja na arteriole, povečana raven sečnine, kreatinina), prebavni sistem (slabost, bruhanje, anoreksija), hiperplazija dlesni, trombocitopenija, konvulzije, hiperurikemija.

Kontraindikacije za uporabo ciklosporina A so: nefrotski sindrom neznane etiologije, huda ledvična odpoved, huda nenadzorovana arterijska hipertenzija, pomembne tubulo-intersticijske spremembe, odkrite med biopsijo ledvic, stanja primarne imunske pomanjkljivosti.

Med zdravljenjem je potrebno: ponovno določiti koncentracijo ciklosporina A v krvi (prvič po 1 tednu od začetka zdravljenja, nato enkrat vsaka 2 tedna, koncentracija 100-150 ng / ml), spremljanje krvnih preiskav (določanje kreatinina, sečnine) kalija, alfa-amilaze, sečne kisline, trombocitov 1 na 7-10 dni), diureza, krvnega tlaka (dnevno). Z zvišanjem ravni serumskega kreatinina nad starostno normo ali 30% začetne ravni se odmerek ciklosporina A zmanjša za 50%, z normalizacijo tega indikatorja pa se zdravljenje nadaljuje v enakem odmerku.

V nasprotnem primeru se zdravljenje prekine in ponovno predpiše s 50-odstotnim odmerkom, pri čemer se normalizira raven kreatinina, nato pa se poveča na izvirno. Z zmanjšanjem glomerularne filtracije za 50% se zdravilo prekine. V primeru arterijske hipertenzije so predpisani zaviralci kalcijevih kanalov (nifedipin pod jezikom). Uporaba teh zdravil (zaradi zmanjšanja vazokonstriktorskega učinka na arteriole) je upravičena skozi celotno obdobje ciklosporina A. Če je nevrotoksičnost (oslabljena zavest, konvulzije), zdravilo prekine, dokler se stanje ne normalizira.

Zdravljenje akutnega proliferativnega glomerulonefritisa

Zdravljenje oligurije in znaki povečanja izvenceličnega volumna se začnejo z izključitvijo soli iz prehrane in omejitve tekočine, zdravljenja z diuretiki. Z učinkovito diuretično terapijo se krvni tlak normalizira, če se to ne zgodi, dodamo antihipertenzivno zdravljenje. Ko azotemija omeji vnos fosfatov in kalija, se uporablja dializa. Zdravljenje poteka za okužbo, ki je povzročila OGN, če je dokazana njegova etologija.

Zdravljenje hitro progresivnega glomerulonefritisa

Peroralno dajanje prednizona in citostatikov je neučinkovito. Impulzno zdravljenje z metilprednizolonom se izvaja sočasno s plazmaferezo, običajno 5-6 postopkov, čemur sledi preklop na izmenični potek prednizolona s postopnim zmanjšanjem odmerka na 20-30 mg vsak drugi dan, s sočasnim dajanjem ciklofosfana v odmerku 10-20 mg / kg enkrat na dan. mesečno do 6 postopkov.

Zdravljenje membranoproliferativnega glomerulonefritisa

Trenutno ni optimalnega standardnega protokola za zdravljenje IGPD. Najbolj učinkovito dolgoročno zdravljenje s kortikosteroidi v izmeničnem načinu in z antitrombocitnimi zdravili. Prednizolon se predpisuje v odmerku 2 mg / kg / dan vsak drugi dan v enem letu, nato pa se počasi zmanjšuje na 20 mg / dan vsak drugi dan in v tem odmerku se uporablja 3 do 10 let. Pri prvi vrsti MPGN je učinek na upočasnitev napredovanja boljši. Vendar se verjetnost remisije ne poveča. Začetek remisije lahko prispeva k pulznemu zdravljenju z metilprednizolonom na začetku zdravljenja. Z napredovanjem bolezni se zdravljenje ustavi, kontrolira se krvni tlak. Z napredovanjem zavirata tudi antitrombocitna zdravila - aspirin in dipiridamol.

Pri difuznem mezangioproliferativnem in mezangiokopilarnem glomerulonefritisu je obravnavana učinkovitost dolgotrajne (za več let) uporabe prednizolona v izmeničnem načinu.

Zdravljenje bolezni minimalne spremembe

Standardna terapija za bolezen minimalnih sprememb je predpisovanje prednizolona (prednizon) v odmerku 2,0-2,5 mg / kg na dan vsaj 4 tedne, brez učinka, kolikor je mogoče, do 8 tednov. Dnevni odmerek se vzame v 3 odmerkih. Neprekinjen tečaj se zamenja z mesečnim izmeničnim potekom prednizona v odmerku 2/3 dneva zdravljenja, ki ga jemljemo enkrat zjutraj, nato počasi zmanjšujemo, dokler zdravilo ne preneha popolnoma.

Večina otrok z ITM se odziva na vnos prednizona z razvojem popolne remisije. Le majhen del otrok (približno 20%) uspe doseči en potek zdravljenja s prednizonom, pri veliki večini otrok pa se bolezen ponovi. Pri redkih ponovitvah nefrotičnega sindroma (manj kot 1-krat v 6 mesecih) se uporabljajo ponavljajoči se terapiji s prednizonom. Pri pogostih recidivih (več kot 2-krat na leto) ali s steroidno odvisnostjo (ponovitve se pojavijo pri manjšem odmerku prednizolona ali manj kot dva tedna po njeni prekinitvi) so ponavljajoči se cikli prednizona krajši, do 3 normalnih urinov, sledi izmenično. Začetni odmerek se lahko zmanjša na minimum, kar povzroči remiscijo pri bolniku (vendar ne manj kot 1 mg / kg), kot tudi podporo - na minimum, ki se ne pojavi. Ta najmanjši odmerek se lahko predpiše za dolgo časa (1-2 leti), da se ohrani remisija, z nadaljnjim zelo počasnim zmanjšanjem do odtegnitve. Če kortikosteroidov ni možno ponoviti (neželeni zapleti), se zdravljenje s citotoksičnimi zdravili - leukeranom (klorbutin) izvaja v odmerku 0,2 mg / kg na dan ali ciklofosfamidu (endoksanu) v odmerku 2 mg / kg na dan. Ti odmerki se uporabljajo 8 do 12 tednov ali 2 meseca, sledi pa jim vzdrževalno zdravljenje še 2 meseca v odmerku 1/2 zdravljenja. Če citostatiki niso povzročili prenehanja recidivov, uporabite cikposporin-A v odmerku do 5-6 mg / kg na dan pod nadzorom koncentracije zdravila v krvi za 6-9 mesecev. Bolniki s kortikosteroidno odpornim nefrotskim sindromom, ki so posledica BMI, se lahko odzovejo na remisijo na zdravljenje s citostatiki ali ciklosporinom A.

Zdravljenje fokalne segmentne glomeruloskleroze z metodo Mendoza

Metilprednizolon v odmerku 30 mg / kg (ne več kot 1000 mg) se daje intravensko.

3-krat na teden - 2 tedna;

1-krat na teden - 8 tednov;

2-krat na teden - 8 tednov;

Enkrat na mesec - 6 mesecev.

Prednizolon per os v odmerku 2 mg / kg (ne več kot 60 mg) v izmeničnem načinu se vključi v 2 tednih od začetka zdravljenja, čemur sledi počasno zmanjšanje odmerka v 12 mesecih. V odsotnosti učinka se od 11. tedna doda ciklofosfamid 8 tednov.

Zdravljenje fokalne segmentne glomeruloskleroze z Waldo metodo

Metilprednizolon v odmerku 30 mg / kg (ne več kot 1000) se daje intravensko: t

3-krat na teden - 2 tedna;

Enkrat na teden - 6 tednov.

Na začetku tretjega tedna se poveže prednizon v odmerku 2 mg / kg (ne več kot 80 mg) v izmeničnem načinu in ciklosporin A v odmerku 6 mg / kg na dan (ne več kot 300 mg).

Po 8. tednu od začetka zdravljenja se infuzija metilprednizolona ustavi, odmerek prednizona se zmanjša na 1 mg / kg (ne več kot 40 mg) v izmeničnem načinu 5 mesecev, nato na 0,5 mg / kg (ne več kot 20 mg) - v Po 6 mesecih, po katerem se zdravljenje s prednizolonom prekine, se odmerek ciklosporina A do konca zdravljenja zmanjša na 3 mg / kg na dan (ne več kot 150 mg).

Približno 20% otrok s FSGS je občutljivo na prednizon, nekateri od njih imajo recidive proteinurije po prekinitvi prednizolona. V teh primerih je priporočljivo 8-tedensko zdravljenje s ciklofosfamidom (endoksanom), da bi se prekinitev ponovila. Včasih je lahko ciklofosfamid učinkovit pri tistih bolnikih, ki so bili sprva občutljivi na kortikosteroide, nato pa so pridobili sekundarno odpornost proti njim.

Ponavljajoci ali dolgotrajni ciklusi ciklofosfamida niso priporoceni zaradi možnih dolgotrajnih zapletov - skleroze spolnih žil in malignih tumorjev. Med primarno rezistentnimi na kortikosteroidi lahko ciklofosfamid pri nekaterih bolnikih povzroči popolno ali delno remisijo. Trenutno je najpogostejša pulzna terapija z metilprednizolonom po Ponticellijevem in Waldovem režimu, od katerih je vsaka dopolnjena s citostatiki ali ciklosporinom-A. Pri otrocih se ciklosporin-A uspešno uporablja tudi brez pulznega zdravljenja z metilprednizolonom. Z neučinkovitostjo imunosupresivnega zdravljenja za upočasnitev napredovanja bolezni se uporablja dieta z nizko vsebnostjo beljakovin in inhibitorji angiotenzin-konvertirajočega encima.

Zdravljenje membranske nefropatije z uporabo Ponticellijeve metode

pulzno zdravljenje z metilprednizolonom - 3 dni;

metilprednizolon 0,4 mg / kg - 27 dni;

potem klorambucil 0,2 mg / kg / dan 28 dni.

Izvedli smo 3 cikle.

Vrednotenje terapije za idiopatsko membransko nefropatijo je težko zaradi velikega števila spontanih remisij. Najboljši rezultati so doseženi pri uporabi določene sheme. Glede na toksičnost imunosupresivnega zdravljenja in veliko število spontanih remisij se intenzivno zdravljenje izvaja z izrazitim nefrotskim sindromom ali z jasno nagnjenostjo k napredovanju. Metoda izbire je imenovanje inhibitorjev angiotenzinske konvertaze in omejitev beljakovin v prehrani, da se upočasni napredovanje bolezni.

Ni učinkovitega zdravljenja za A-nefropatijo, prednizon in citostatiki so neučinkoviti. Podskupina bolnikov s hudo proteinurijo, ki ima malo ali nič hematurije, z manjšimi morfološkimi spremembami, je občutljiva na kortikosteroide, z izginotjem proteinurije in odsotnostjo napredovanja bolezni. V randomizirani študiji je bila dokazana učinkovitost dolgotrajnega zdravljenja z azatioprinom 2 mg / kg v kombinaciji z izmeničnim potekom prednizona. Pri nekaterih bolnikih je učinek posledica prehrane brez glutena, tonzilektomije, antitrombocitnih zdravil. V fazi napredovanja bolezni se omejevanje beljakovin v prehrani in zaviralci angiotenzinske konvertaze uporabljajo za upočasnitev.

Medicinska izobraževalna literatura

Izobraževalna medicinska literatura, spletna knjižnica za študente na univerzah in zdravstvenih delavcih

Zdravljenje kroničnega glomerulonefritisa

4. Patogenetsko zdravljenje

Patogenetsko zdravljenje kroničnega glomerulonefritisa vpliva na glavni mehanizem razvoja bolezni - avtoimunski vnetni proces in tako lahko pomembno vpliva na potek in prognozo CGN.

N. A. Mukhin in I. Yeree Tareeva (1991), ob upoštevanju resnosti sodobne patogenetske terapije nefritisa, možnosti njegovih različnih zapletov, priporočamo pred začetkom zdravljenja:

1. ocenijo resnost poškodbe ledvic in stopnjo aktivnosti procesa;
2. utemelji diagnozo poslabšanja kroničnega nefritisa;
3. ovrednotiti rezultate predhodnega zdravljenja;
4. reševanje deontoloških problemov, povezanih s spolom in starostjo;
5. če je možno opraviti punkcijsko biopsijo ledvic, pojasnite morfološko varianto glomerulonefritisa.

Mehanizem delovanja patogenetske terapije je opisan v poglavju Ch. “Zdravljenje akutnega glomerulonefritisa”. Ponovno je treba spomniti, da patogenetsko zdravljenje vpliva na poškodbe bazalne membrane in mezangija z imunskimi kompleksi in protitelesi; o sproščanju vnetnih mediatorjev in aktivnosti kininskega sistema; o spremembah v intravaskularni koagulaciji; o funkciji fagocitoze.

4.1. Zdravljenje glukokortikoida

Indikacije za terapijo z glukokortikoidi so:

• nefrotična oblika kroničnega glomerulonefritisa, ki ne traja več kot 2 leti; istočasno so najboljši rezultati opazni pri redkih ponovitvah nefrotičnega sindroma, najhujše - z neprekinjenim trajnim delovanjem nefritisa;
• latentna oblika kroničnega glomerulonefritisa (oblika z izoliranim sečilnim sindromom) v trajanju največ 2 leti v akutni fazi s hudo proteinurijo in težnjo po razvoju nefrotskega sindroma.

Glukokortikoidi so najučinkovitejši pri naslednjih morfoloških variantah kroničnega glomerulonefritisa: »minimalne« spremembe, membranski glomerulonefritis, mezanohiproliferativni in mezangiomembranski glomerulonefritis. Prav tako so učinkovitejši pri hipovolemični varianti nefrotskega sindroma z visoko aktivnostjo renina v plazmi (I. Ye. Tareeva, 1995). Glukokortikoidi niso učinkoviti za mezangiokapilarno, proliferativno-fibroplastično glomerulonefritis in fokalno-segmentno glomerulosklerozo ter dajejo majhen učinek s proliferativno-membranskim glomerulonefritisom.

N. Mukhin in I.E. Tareeva (1991) menita, da je dajanje prednizona v odmerku 1 mg / kg na dan 2 meseca optimalno s postopnim počasnim zmanjševanjem odmerka in prehodom na podporno terapijo.

Po mnenju M. Ya Ratnerja in L. S. Biryukove (1992) je dnevni odmerek prednizona 60-80 mg, potek zdravljenja traja od 4-8 tednov do 3-6 mesecev. Začnite zdravljenje z 10-20 mg na dan, nato pa v 4-6 dneh odmerek povečate na optimalno dnevno. V tem odmerku zdravljenje traja 3-4 tedne, po katerem se zdravilo postopoma ukine, njegov odmerek pa se zmanjša za 1 /₂-1 tableta (2,5-5 mg) vsake 2-3 dni. Potek zdravljenja, če je potrebno, ponovite po 3-6-12 mesecih. Odmerki prednizona, manjši od 50 mg na dan, so neučinkoviti.

Z visoko aktivnostjo kroničnega glomerulonefritisa, izrazitih simptomov nefrotičnega sindroma, hitrega napredovanja, je s metilprednizolonom (metipred, sledrol) indicirano pulzno zdravljenje - 1000 mg zdravila se injicira intravensko dnevno 3 dni, nato pa preide na odmerek prednizona, ki ga je bolnik prejel pred pulzom. zdravljenje.

Pri zdravljenju glukokortikoidov je treba zapomniti in pravočasno diagnosticirati neželene učinke zdravil (glej poglavje "Zdravljenje bronhialne astme").

Glukokortikoidi so kontraindicirani pri hipertenzivnih in mešanih oblikah kroničnega glomerulonefritisa, pri kroničnem nefritisu v fazi kronične ledvične odpovedi.

4.2. Zdravljenje s citostatiki

Indikacije za zdravljenje s citostatiki: t

• nefrotična oblika kroničnega glomerulonefritisa v odsotnosti učinka zdravljenja z glukokortikodom, kot tudi z razvojem stranskih učinkov glukokortikoidne terapije ali razvoja glukokortikoidne odvisnosti; dodajanje citotoksičnega prednizona v teh primerih omogoča zmanjšanje odmerka prednizona in posledično zmanjšanje resnosti njegovih stranskih učinkov in odvisnosti od prednizona;
• kombinirana oblika kroničnega glomerulonefritisa (kombinacija nefrotskega sindroma in hude arterijske hipertenzije).

Citostatiki so učinkoviti v istih morfoloških variantah kot prednizon in poleg tega v mezangiokapilarni varianti, v kateri prednizon ne učinkuje.

T. N. Krasnov in E. M. Shilov (1993) sta ugotovila pozitiven rezultat zdravljenja citostatikov s fokalnim segmentnim glomerulonefritisom (glomeruloskleroza se začne izključno v jukstamelularnih nefronih, v proces so vključeni ločeni glomeruli - v njih so osrednje spremembe - sklerotični posamezni segmenti žilnega snopa - segmentni pri 66% bolnikov. Pozitivni rezultati so bili doseženi tudi s fibroplastičnim glomerulonefritisom.

Uporabljajo se naslednji citostatiki: antimetaboliti (imuran, azatioprin, 6-merkaptopurin), alkilirajoča sredstva (klorbutin, leuke rane, ciklofosfamid), ciklosporin (sandimun).

Azathioprine (imuran) in merkaptopurin predpisujeta 2-3 mg na 1 kg telesne mase bolnika (150–200 mg na dan), ciklofosfamid - 1,5-2 mg / kg (100-150 mg na dan), leukeran - 0,2 mg / kg za 4-8-10 tednov. Nadaljnje priporočeno vzdrževalno zdravljenje v dnevnem odmerku 1 /₂ ali Uz tega odmerka, za 6-12 mesecev.

Pri zdravljenju citostatikov so možni hudi zapleti: anemija, levkopenija, trombocitopenija, agranulocitoza, pancitopenija, hemoragični cistitis, azoospermija.

Da bi zmanjšali neželene učinke, je priporočljivo, da se citostatiki predpisujejo v kombinaciji s prednizonom (20-30 mg na dan) in s sredstvi, ki povečujejo levkopoezo (natrijeva nukleinska kislina, leukogen, pentoksil).

M. Ya. Ratner (1978, 1980) v kombinirani terapiji s prednizonom priporoča naslednje odmerke citostatikov: 30 mg prednizolona + 0,15-0,2 mg / kg klorbutina ali 30 mg prednizolona + 1,0-2,5 mg / kg azatioprina ali 30 mg prednizolona + 1,5- 2,5 mg / kg ciklofosfamida.

Kombinirana uporaba zmernih odmerkov prednizolona s citostatiki ni slabša glede učinkovitosti pri masivni terapiji s kortikosteroidi in ima prednosti pred slednjimi: neželeni učinki zdravil so manj izraziti, remisija je bolj obstojna, opazni so recidivi redkeje, boljši rezultati najbližjih izidov kroničnega glomerulonefritisa.

V zadnjih letih se je za zdravljenje najhujše in najhitreje progresivne nefrotske variantne glomerulonefritisa uporabljala pulzno zdravljenje s previsokimi odmerki ciklofosfamida. Zdravilo se daje intravensko po 10-20 mg / kg 1-krat na 4 tedne.

Leta 1994 so T. N. Krasnov, E. M. Shilov, I. Ye. Tareeva objavili rezultate zdravljenja 44 bolnikov z nefrotično obliko kroničnega glomerulonefritisa s to metodo. Pulzno zdravljenje s ciklofosfamidom je bilo učinkovito pri 59% bolnikov, vključno s polovico bolnikov, odpornih na tradicionalne metode zdravljenja. 89% bolnikov je dobro prenašalo zdravljenje. Dober dolgoročni rezultat so opazili pri bolnikih z normalno ravnijo kreatinina in trajanjem bolezni, ki ni daljše od 2 let. Dober učinek je bil dosežen z membranskim, mezangioproliferativnim in mezangiokapilarnim nefritisom, manj izrazit učinek pri žarišni segmentni glomerularni sklerozi in fibroplastični glomerulonefritis. Za doseganje pozitivnega terapevtskega učinka je potrebno dolgoročno zdravljenje (vsaj 6 g ciklofosfamida 6 mesecev ali več). Nezadostno trajanje zdravljenja močno poslabša prognozo, zlasti pri bolnikih z zvišano koncentracijo kreatinina.

S. Ponticelli (1984) je predlagal naslednjo shemo glukokortikoidnih in citotoksičnih zdravil (izmenično). V prvih treh dneh prvega meseca zdravljenja se metil-prednizolon daje intravensko v odmerku po 1 g, v naslednjih 27 dneh pa se metilprednizolon uporablja peroralno v dnevnem odmerku 0,4 mg / kg, tj. 28 mg s telesno maso 70 kg; drugi mesec bolnik jemlje samo klorambucil (leukeran) v odmerku 0,2 mg / kg, t.j. 14 mg zdravila s telesno težo 70 kg.

I.Ye. Tareeva (1995) predlaga uporabo naslednje kombinirane sheme pulznega zdravljenja: prvi dan se intravenozno v naslednjih dveh dneh injicira 800-1200 mg ciklofosfamida in 1000 mg metilprednizolona, ​​samo metilprednizolon.

V zadnjih letih je bil imunosupresiv ciklosporin (Sandimmune) uporabljen za zdravljenje nefrotičnih variant kroničnega glomerulonefritisa. Zdravilo zmanjša produkcijo interlevkina-2 in drugih citokinov z aktiviranimi T-limfociti. Ciklosporin se daje v odmerku 5–7 mg / kg na dan (D. Faulds, 1993). Zdravilo je učinkovitejše pri nefrotičnem sindromu z minimalnimi morfološkimi spremembami kot pri žariščni segmentni glomerulosklerozi in membranskem nefritisu. V primeru odpovedi ledvic zdravljenje s ciklosporinom ni priporočljivo.

Ciklosporin velja za zdravilo druge izbire in je predpisan za refraktornost bolezni drugim metodam zdravljenja. Ciklosporin daje številne neželene učinke (hipertrihozo, hiperplazijo, povečano koncentracijo kreatinina v krvi), za preprečevanje katerih je priporočljivo spremljati raven zdravila v krvi.

4.3. Zdravljenje z antikoagulanti in antitrombocitnimi zdravili

Heparin zmanjša intravaskularno hemokagulacijo, agregacijo trombocitov, ima protivnetne, antidepresivne in diuretične učinke ter lahko zmanjša krvni tlak. Indikacije za imenovanje heparina: t

• nefrotična oblika kroničnega glomerulonefritisa (z glomerularno filtracijo vsaj 35 ml / min), če ni učinka zdravljenja z glukokortikoidi in citostatiki;
• kronični glomerulonefritis s hudim edemom, zmerno arterijsko hipertenzijo (krvni tlak ne več kot 160/90 mm Hg), kot tudi ob začetku odpovedi ledvic;
• nagnjenost k trombozi pri kroničnem glomerulonefritisu.

Heparin se injicira pod kožo trebuha v količini 5000-10.000 enot 4-krat na dan 6-8 tednov, čemur sledi postopno zmanjšanje odmerka in umik zdravila. Zdravljenje s heparinom poteka pod nadzorom časa strjevanja krvi (ne smete ga več kot dvakrat povečati v primerjavi z začetno vrednostjo).

Po zdravljenju s heparinom je mogoče uporabiti posredne antikoagulante (fenilin, pelentan itd.) V odmerku, ki vzdržuje protrombinski indeks na ravni 50-60% 1-2 meseca. Antiagreganti se uporabljajo veliko pogosteje, najpogosteje so zvončki v dnevnem odmerku 225-400 mg (možno je povečanje dnevnega odmerka na 600-800 mg), trajanje tečaja je 8-12 mesecev ali več. Curantile je mogoče predpisati za skoraj vse oblike kroničnega glomerulonefritisa, razen hematuric.

Kontraindikacije za imenovanje antikoagulantov in antitrombocitnih zdravil so hemoragična diateza, peptični ulkus in razjeda na dvanajstniku. Heparin je kontraindiciran pri glomerularni filtraciji manj kot 35 ml / min.

4.4. NSAID

NSAIDs zavirajo renalno ciklooksigenazo in zmanjšajo sintezo vnetnih prostaglandinov, zmanjšajo zagotavljanje vnetne koncentracije z energijo, imajo blag imunosupresivni učinek, zmanjšajo agregacijo trombocitov in odlaganje fibrina v glomerularnih kapilarah, zmanjšajo prepustnost bazalne membrane, kar bistveno zmanjša proteinurijo.

Poleg teh pozitivnih učinkov nesteroidna protivnetna zdravila zmanjšajo glomerularno filtracijo, renalni plazemski pretok, zmanjšajo izločanje natrija v urinu in zvišajo krvni tlak (M. Ya. Ratner, 1978; S. I. Ryabov, 1980). V zvezi s tem so indikacije za zdravljenje nesteroidnih protivnetnih zdravil z nefritisom znatno zožene.

NSAID-i so učinkoviti z minimalnimi in proliferativnimi spremembami v ledvičnih glomerulih, ki se pojavijo z zmernim nefrotičnim sindromom.

Indikacije za imenovanje NSAID v CGN:

• latentna oblika kroničnega glomerulonefritisa s proteinurijo od 0,3 do 0,5 g na dan z zmerno eritrociturijo z ohranjeno ledvično funkcijo in normalnim krvnim tlakom;
• nefrotična oblika kroničnega glomerulonefritisa, zmerno huda (skupna vsebnost beljakovin v krvi ni manjša od 55 g / l, albumin ni manjši od 30 g / l), če je zaželeno, da se proteinurija zmanjša za kratek čas ali je nemogoče zdraviti z glukokortikoidi in citostatiki; ne sme biti velikega edema.

Indometacin se najprej daje v dnevnem odmerku 50 mg (1 tableta po 0,025 g, 2-krat na dan po obroku), nato na 4 dni odmerek poveča za 25 mg na dan in zmanjša na 150 mg na dan. Ko se glomerularna filtracija zmanjša na manj kot 40 ml na minuto in se vsebnost kreatinina v krvi poveča, se indometacin takoj prekliče. Priporočljivo je piti indometacin z mlekom, da se zmanjšajo učinki poškodb sluznice želodca.

Namesto indometacina se lahko uporabi Brufen (ibuprofen), ki draži želodec. Začetni odmerek zdravila Brufen je 400 mg na dan (1 tableta po 0,2 g 2-krat na dan), nato pa se odmerek poveča za 200 mg 1-krat na 4 dni in prinese do 1200 mg na dan.

Zdravljenje z indomethacinom ali brufenom v največjih odmerkih se izvaja v 3-6 tednih, če pa se proteinurija zmanjša za več kot 10-krat v primerjavi z začetnim odmerkom, se odmerek zdravila zmanjša (1 tableta se prekliče vsakih 3-6 dni), pri čemer se doseže 1-2 tableti. na dan. Če se pri tej dozi proteinurija ne poveča, jo lahko vzamete več mesecev. Če po 4-6 mesecih od trenutka, ko je dosežen minimalni odmerek, proteinurija ne poveča, potem se zdravilo vzame vsak drugi dan.

Nesteroidna protivnetna zdravila pogosto povzročajo neželene učinke: razvoj erozivnega gastritisa, razjede želodca in dvanajstnika, arterijsko hipertenzijo (glejte poglavje »Zdravljenje revmatoidnega artritisa«).

Ko pride do teh zapletov, se zdravljenje ustavi. Pri zdravljenju nesteroidnih protivnetnih zdravil je treba nadzorovati krvni tlak, raven kreatinina v krvi, količino proteinurije, glomerulno filtracijo. NSAIDs so kontraindicirani pri bolnikih s CGN s sindromom hudega edema, arterijsko hipertenzijo in odpovedjo ledvic.

4.5. Zdravljenje z aminokinolini

4-aminokinolinski pripravki (rezokhin, delagil, klorokin, plaquenil) imajo zmerni imunosupresivni učinek, stabilizirajo lizosomske membrane, zmanjšajo donos proteolitičnih encimov iz lizosomov, zavirajo sintezo proinflamatornih prostaglandinov, zmanjšajo agregacijo trombocitov.

Indikacija za imenovanje aminokinolinskih spojin je kronični glomerulonefritis z izoliranim sečilnim sindromom.

Delagil se običajno predpisuje v tabletah po 0,25 g ali plaquenil v tabletah po 0,2 g v odmerku 1 tableti enkrat na dan za dolgo časa (8-12 mesecev ali več). Med zdravljenjem je potrebno spremljati krvni test (možna je levkopenija), pregledati refrakcijski medij očesa s špranjsko svetilko in stanje mrežnice z oftalmoskopijo (možna je njena degeneracija).

4.6. Pasivna imunoterapija s protitelesi proti HLA

Pasivna imunoterapija s protitelesi proti HLA ima tudi imunosupresivni učinek, medtem ko se število B-limfocitov zmanjšuje, nastaja anti-nefrotska avtoprotitelesa, znatno se povečuje diureza, zmanjšuje se proteinurija in manifestira se tudi imunoregulacijski učinek.

Indikacije za pasivno imunoterapijo s protitelesi proti HLA so nefrotična oblika kroničnega glomerulonefritisa in nefrotski sindrom drugega gena. Serum, dobljen pri ženskah, katerih senzibilizacija na antigene HLA je bila posledica predhodnih nosečnosti, ki niso združljive s sistemom HLA, se uporablja kot terapevtsko zdravilo, ki vsebuje anti-HLA protitelesa. Potek zdravljenja je sestavljen iz 2-4 intravenskih injekcij v plazmi, vsaka s prostornino ne več kot 225 ml.

4.7. Efektivna terapija

Pri hudih poslabšanjih kroničnega glomerulonefritisa, visoke aktivnosti vnetnega procesa se uporabljajo metode eferentne terapije: plazmafereza in hemosorpcija.

Plazmaferezo izvajamo 1-2 krat na teden z odtegnitvijo v eni seji 1 1 /₂-2 l plazme. Plazmafereza prispeva k znatnemu zmanjšanju vsebnosti imunskih kompleksov, imunoglobulinov, vnetnih mediatorjev. Kontraindikacije za plazmaferezo so kardiovaskularna insuficienca, anemija, trombocitopenija s hemoragičnim sindromom.

Hemosorpcija prispeva k razstrupljanju telesa in v določeni meri povzroči imunosupresivni učinek. Oddajajo se 1-2 krat na teden.

4.8. Kombinirana terapija

Pri hudih oblikah CGN (membranske, proliferativne membrane), ki so odporne na zdravljenje z zgoraj navedenimi metodami, se priporoča persistentni nefrotski sindrom, hitro progresivni glomerulonefritis, kombinirana kombinirana terapija s citostatiki, antikoagulanti, antiagreganti in prednizolonom. To zdravljenje je še posebej učinkovito pri nefrotično-hipertenzivni obliki CGN: pozitiven učinek opazimo pri 50% bolnikov.

Pri štirikratnem zdravljenju se priporočajo naslednji odmerki:

• citostatiki (imuran ali ciklofosfamid) - 2-3 mg / kg na dan;
• prednizon - 20-40 mg na dan; V zadnjem času se priporoča vključitev velikih odmerkov prednizona - 60–100 mg na dan 6–8 tednov, čemur sledi zmanjšanje odmerka;
• heparin - 20.000 ie na dan;
• zvoki - 400-600 mg na dan.

Zdravljenje pri teh optimalnih odmerkih traja 6-8 tednov, čemur sledi postopno zmanjšanje odmerkov sestavin sheme. Namesto ciklofosfamida lahko leukeran vključimo v odmerku 0,2 mg / kg na dan.

Metoda kombinirane terapije prispeva k pomembnemu izboljšanju mezangioproliferativnega glomerulonefritisa kot tudi fibroplastičnih sprememb v glomerulih. Ta metoda je učinkovita pri nefrotskih in mešanih oblikah in je neučinkovita pri hipertenziji.