Prirojena disfunkcija skorje nadledvične žleze

Endokrina patologija je povezana s patološko proliferacijo tkiva žleze. Hiperplazijo spremljajo virilizirajoče manifestacije. V središču bolezni so dedni dejavniki, kadar se encimske motnje pojavljajo v različnih obdobjih tvorbe hormonov. Zaradi teh motenj je določena pomanjkljivost v sintezi aldosterona in kortizola. Genetska narava prirojene disfunkcije nadledvične žleze se ugotovi s presejanjem. Glavno diagnozo in zdravljenje opravi endokrinolog, s spremljajočimi odstopanji pa lahko gastroenterolog in kardiolog ne delujeta.

Posebne lastnosti

Nadledvične žleze igrajo pomembno vlogo v telesu:

  • Proizvajajo hormone, ki so odgovorni za številne reakcije in procese v celicah in tkivih.
  • Žleze so sestavljene iz skorje in medule.
  • V kortikalnem tkivu se proizvajajo steroidi. Običajno se proizvajajo v optimalni količini, če pa se v določeni fazi pojavi mutacija gena, pride do disfunkcije skorje nadledvične žleze.

Danes se s pomočjo diagnostike zazna večina točkovnih mutacij genotipa. Na njihovo pripadnost je odvisno od kršitve proizvodnje kortikosteroidov z različno resnostjo moških manifestacij. Najnevarnejši pogoj je lipoidna hiperplazija, pri kateri so v nadledvičnih žlezah poškodovani vsi hormoni. Približno 97% bolnih otrok umre zaradi patologije že v zgodnjem otroštvu.

Patologija ima svojo klasifikacijo po ICD:

  1. Adrenogenitalne motnje (E25).
  2. Pomanjkanje encimov pri prirojenih adrenogenitalnih motnjah (E25.0).
  3. Adrenogenitalne motnje drugačne narave (E25.8).
  4. Nespecifične adrenogenitalne motnje (E25.9).

Zapleti

Vsi negativni učinki, povezani z insuficienco nadledvične žleze, v ozadju kongenitalne disfunkcije:

  • Stanje se poslabša zaradi hude dekompenzacije, razvije se stanje kome.
  • Med krizo se razkrije šibkost, vse do izredne utrujenosti telesa.
  • Krvni tlak pade na kritično točko, bruhanje in driska se ne ustavita.
  • To stanje vodi v dehidracijo in srčno popuščanje.
  • Koža spremeni pigmentacijo.
  • Zapleti so opaženi tudi pri nevropsihičnem sistemu. Bolnik ima konvulzivno stanje, delirij in letargijo.

Prognoza patologije je tesno povezana z obdobjem diagnoze. Če se diagnoza vzpostavi pravočasno pred hudimi kršitvami, se patologija bori s pomočjo najzahtevnejše hormonske terapije. Najtežje zdravljenje je opaženo pri otrocih s samotno disfunkcijo nadledvične žleze. Če je otrok odsoten ali je začel pozno, je otrok usoden.

Pri ljudeh so biokemične spojine, ki se pojavljajo v nadledvičnih žlezah, odgovorne za mnoge vitalne procese. Spoznajte pomembno vlogo parnega organa, pa tudi možnosti zdravljenja za različne patologije.

Obrazci

Prirojena disfunkcija skorje nadledvične žleze ima svojo klasifikacijo, ki določa klinično sliko. Obstajajo tri glavne oblike patologije:

  • Solterarya. Solterarna oblika pri otrocih je najpogostejša in najbolj nevarna v svojih pojavnih oblikah. Diagnosticiramo pri treh od štirih bolnikov, pri katerih je bila ugotovljena disfunkcija skorje nadledvične žleze. Razvoj te oblike je določen s popolnim porazom beljakovin z zmanjšano produkcijo kortikoidov, kortizola in aldosterona. Začetek patologije je zaznamovan od trenutka intrauterinega razvoja. Že po rojstvu patologijo spremlja nadledvična insuficienca in prevelika količina androgenov.
  • Virial je preprost. V preprosti virialni obliki so opaženi simptomi, podobni tistim, pri katerih je prišlo do izgube patologije. Novorojenčki manifestirajo hermafroditizem. Spolni organi se oblikujejo glede na tip moškega, vendar se ohrani notranja struktura reproduktivnega sistema. Pri fantih pride do povečanja spolnega organa, spremeni se barva skrotuma.
  • Neklasična. V neklasični obliki se patologija najde v kasnejšem obdobju. To se običajno zgodi, ko dekleta gredo k zdravniku zaradi odsotnosti menstruacije v določenem času. Včasih se patologija odkrije v ozadju zdravljenja neplodnosti med celovitim pregledom.

Simptomi

Poleg sprememb v spolnih značilnostih so značilne tudi specifične manifestacije disfunkcije skorje nadledvične žleze:

  1. Izboljšana sprememba tonusa kože (hiperpigmentacija). Izraznost je odvisna od resnosti adrenalne insuficience. Na odprtih delih telesa opazimo intenzivno temno barvo. Tudi zatemnitev kože je bolj opazna na območjih v stiku z oblačili. Barva kože ima široke razlike - bronast odtenek, razpršeno temnenje, dimno ali intenzivno porjavelost. Pigmentacija je vidna tudi na sluznicah. Barva na notranji površini lica, jezika, neba in dlesni se bo spremenila. Vagina ima modrikasto-črno barvo.
  1. Zmanjšanje telesne teže je značilno za vse bolnike s kronično insuficienco nadledvične žleze, ki so prisotni v ozadju disfunkcije. Včasih pride do zmerne izgube teže, ki ne presega 5 kg. V nekaterih zapletenih primerih se pri hudi telesni masi pojavlja huda hipotrofija do 25 kg.
  2. V osrednjem živčevju se pojavijo pomembne spremembe. Zdi se, da je bolnik zaspan, doživlja razdražljivost in depresijo. V nekaterih primerih je uspešnost popolnoma izgubljena. Spolna privlačnost pri odraslih je bistveno zmanjšana. Ob stalnih psiholoških pretresih in stresu pride do omedlevice.
  3. Na delu prebavil traja vztrajne prebavne motnje in absorpcija hranil. Razlog za to je slabost, zmanjšan apetit, bruhanje, bolečine v epigastrični regiji, mehko blato ali zaprtje. Podobni simptomi se lahko pojavijo skupaj ali izmenično.
  4. Pri biokemičnih procesih je opaziti zmanjšanje sinteze beljakovin, v manjši meri pa je motnja presnove ogljikovih hidratov. Določajo se nepravilnosti v presnovi kalija in natrija. Bolnik začne jesti slano hrano v velikih količinah zaradi telesnega boja s hiponatremijo.

Disfunkcija nadledvične žleze na sekundarni ravni je nespremenjena barva kože. Ni zmanjšanja pritiska, zasvojenosti s slano hrano in dispepsije. Glavni simptomi vključujejo šibko stanje in manifestacije hipoglikemije po določenem času po zaužitju hrane.

Diagnostika

Osnove študij o disfunkciji skorje nadledvične žleze so:

  1. Krvni testi V biološkem materialu so zaznane visoke ravni oksiprogesterona (vmesni steroid) v krvi, ki presegajo normo za 10-100-krat.
  2. Pri neonatalnem presejanju se diagnosticira klasična vrsta hormonske produkcijske motnje. Zahvaljujoč sodobni opremi je mogoče preizkusiti slino otroka. Vsi pozitivni rezultati v zgodnji starosti zahtevajo ponavljajoče se raziskave. Ravni testosterona so določene v 4 mesecih življenja. Njegove vrednosti je mogoče preseči 10-krat.
  3. Sprememba adrenokortikotropnega hormona pomaga identificirati disfunkcijo nadledvične žleze. V primeru solitarne oblike se plazemski renin zazna tudi v tem ozadju. Otroka z izrazitimi spremembami v strukturi genitalij testiramo na kariotip (niz sklopov kromosomov). Če je v genetskem nizu prisoten kariotip 46XX, to vpliva na disfunkcijo nadledvične žleze.
  4. V primeru solitarne oblike se vedno ugotovi povečanje ravni natrija in klora, medtem ko se indeksi natrija in kalija v primerjavi z drugimi zmanjšata.
  5. Ultrazvok je potreben za odkrivanje spola. Ocenjuje se stanje maternice, jajčnikov in epruvet. Običajno se pri študiji nadledvičnih žlez skozi ultrazvok odkrije njihova hiperplazija.

Zdravljenje

Zdravljenje disfunkcije nadledvične žleze je povezano z vzroki za nastanek patologije in njenih zapletov. Osnova terapevtskih ukrepov - uvedba hormonske nadomestne terapije, ki traja vse življenje. Uvedba hormonskih zdravil lahko nadomesti pomanjkanje kortizola in zavira androgeno funkcijo nadledvične skorje. Odmerki za vsakega bolnika so izbrani individualno, pri čemer je treba upoštevati starostno kategorijo, telesno težo in njeno območje.

Ženskam s pozno diagnozo disfunkcije nadledvične žleze in nastankom spolnih organov v moški strukturi se ponudi kirurški poseg. Plastika pomaga vrniti ženski videz v genitalije. Tudi dolgoročno zdravljenje s peroralnimi hormonskimi kontraceptivi.

Najbolj podaljšan učinek imata deksametazon in prednizon. Uspešno se uporabljajo pri zdravljenju odraslih, vendar je njihov vpliv na telo otroka neugoden z vidika rasti. Dojenčkom in otrokom, mlajšim od 14 let, se predpiše zdravljenje s hidrokortizonom. V nekaterih primerih se fiziološka raztopina slane raztopine daje, če se med zdravljenjem oblikuje presežek mineralokortikoida v telesu.

Patologija temelji na genetskih motnjah, zato v naravi ni zelišč in proizvodov, ki bi sintetizirali ali zavirali hormone. Za zdravljenje insuficience nadledvične žleze bo zaradi njihove disfunkcije potrebna uporaba sintetičnih kortikosteroidov.

Kot vzdrževalna terapija se tinkture in decoctions uporabljajo za povečanje telesnih zaščitnih lastnosti in izboljšanje stanja črevesja v primeru prebavnih motenj.

Prav tako lahko ugotovite, če gledate ta videoposnetek o anterogeni sindrom, glavni vzrok te bolezni je kršitev nadledvičnih žlez.

Kongenitalna disfunkcija skorje nadledvične žleze (VDCN)

VDCN (prirojena disfunkcija skorje nadledvične žleze) ni ena bolezen, ampak cela skupina dednih bolezni. Bolezen, povezana s slabšo sintezo nadledvičnih hormonov, se imenuje VDKN. Pozdravljeni, dragi bralec. Nahajate se na blogu "Hormoni so normalni!". Moje ime je Dilyara Lebedeva, jaz sem avtor tega bloga. Preberite o meni na strani "O avtorju", da me spoznate bolje.

VDCN se deduje avtosomno recesivno, to pomeni, da se bolezen manifestira z enako pogostnostjo pri dečkih in deklicah. Adrenogenitalni sindrom, hiperplazija skorje nadledvične žleze so sinonim za VDKN.

Sinteza hormonov nadledvične skorje (kortikosteroidi), ki vključujejo kortizol, aldosteron in androgene, vključuje številne encime. Genetska okvara v kateremkoli od njih vodi v neko obliko te bolezni. Zato je veliko različnih oblik kongenitalne hiperplazije, ki so večinoma nezdružljive z življenjem. Zato novorojenčki s takšnimi oblikami umrejo kmalu po rojstvu.

V 90% primerov je prirojena hiperplazija nadledvične žleze posledica napake encima 21-hidroksilaze (P450c21). Preostale oblike redko najdemo.

V tem članku se bomo osredotočili na to obliko prirojene disfunkcije skorje nadledvične žleze. O drugih oblikah lahko preberete v članku »Redke oblike prirojene adrenalne hiperplazije«.

VDCN, ki jo povzroča 21-hidroksilazna napaka

Pri ljudeh različnih narodnosti je prevalenca te oblike prirojene disfunkcije skorje nadledvične žleze zelo različna. Pri beli rasi se pomanjkanje 21-hidroksilaze pojavi v približno 1:14 000 novorojenčkih. Ta pokazatelj je bistveno višji pri aškenaskih Judih - do 19% novorojenčkov. Med Eskimi Aljaske - 1 za 282 novorojenčkov.

Kako se razvija VDKN?

Zaradi genetske motnje encima se zmanjša sinteza le kortizola in aldosterona, kar povzroča adrenalno insuficienco. Zmanjšanje nadledvičnih hormonov vodi do povečanja ACTH (hormona hipofize, ki uravnava nadledvične žleze). ACTH povzroča adrenalno hiperplazijo in povečano sintezo androgenov.

Ker 21-hidroksilaza ni vključena v sintezo androgenov, sinteza teh hormonov ni blokirana in njihova sinteza je okrepljena z delovanjem ACTH. Zaradi povečanja ravni androgenov se razvije hiperandrogenizem, ki povzroča spremembe v spolnih organih in rast dlak na nezaželenih mestih. Zato se je prej ta bolezen imenovala adrenogenitalni sindrom. Priporočam, da si preberete članek »Ali je ženska vedno hirzutizem patologija?«, S katero lahko ocenite stopnjo hirzutizma in ugotovite približno naravo povečane telesne dlake.

Resnost simptomov je lahko drugačna. To je odvisno od obsega napake encima 21-hidroksilaze. Odvisno od resnosti napake se razlikujejo 3 variante VDCH.

  1. Solterarna oblika.
  2. Enostavna virilna oblika.
  3. Neklasična oblika (post-pubertalna).

Več o vsakem obrazcu.

Solterjeva oblika

Ko je delovanje encima 21-hidroksilaze popolnoma blokirano, se razvije VDCH-oblika spajkanja. V tej obliki je oslabljena sinteza glukokortikoidov in mineralokortikoidov, katerih glavni predstavniki so kortizol oziroma aldosteron.

Z zmanjšanjem ravni aldosterona pride do izgube natrija in vode, zato je ta oblika tako imenovana. To je približno 75% vseh primerov prirojene hiperplazije, povezane z 21-hidroksilazno napako. Tako je oblika, ki izgublja sol, najpogostejša oblika te bolezni.

V kliniki VDKN, ki ustvarja izgubo, razlikuje dva sindroma:

  1. Nadledvična insuficienca
  2. Presežek androgena

Razvoj kongenitalne disfunkcije skorje nadledvične žleze se začne pri razvoju ploda. Manifestacije te bolezni so že vidne ob rojstvu.

Pri deklicah se zdi:

Tako imenovana ženska hermafroditizem je že najdena pri novorojenčku, saj je v razvoju ploda prisoten presežek androgenov.

Ženski hermafroditizem je takrat, ko je genotip ženski, genitalije pa se oblikujejo glede na tip moškega.

Pri deklici z VDKN se lahko hermafroditizem manifestira na različne načine: od preprostega povečanja klitorisa do fuzije sramnih ustnic z nastankom psevdo-skrotuma in penisa podobnega klitorisa z odpiranjem sečnice. Struktura notranjih spolnih organov (vagina, maternica in jajčniki) z disfunkcijo nadledvične žleze je vedno normalna.

Fantje kažejo naslednje:

Fantje imajo povečano velikost penisa in hiperpigmentacijo skrotuma (temno modo).

Če ne začnete zdravljenja, bolezen hitro napreduje. Območja rasti kosti se hitro zaprejo, bolniki pa ostanejo zakržljali. Pri dekletih se pod delovanjem prevelikih androgenov ne bo pojavila menstruacija.

Adrenalna insuficienca se razvije zaradi zmanjšanja sinteze kortizola in aldosterona. Simptomi odpovedi se začnejo manifestirati že 2-3 tedne otrokovega življenja.

Pri novorojenčkih se nadledvična insuficienca manifestira s počasnim sesanjem, bruhanjem, dehidracijo in zmanjšano mobilnostjo kot pomembnim simptomom - povečano hiperpigmentacijo (zatemnitev kože). Več o manifestacijah nadledvične insuficience lahko preberete v članku »Adrenalna insuficienca«.

Enostavna oblika virila

Pri zmerno vzdrževani encimski aktivnosti 21-hidroksilaza se adrenalna insuficienca ne razvije. Vendar pa ostaja enak izrazit presežek androgenov, ki povzroča spremembe v zunanjih spolnih organih, kot v primeru oblike izgub.

Neklasična oblika (po puberteti)

Če je genetska okvara encima neznatna, je zmanjšanje kortizola in aldosterona zmerno. Zato se ACTH rahlo poveča, kar pa v veliki meri ne poveča sinteze androgenov.

Torej, ko nonclassical obliki VDNK nadledvične žleze ne razvije, kot tudi kršitve v strukturi zunanjih spolnih organov ob rojstvu ni odkrita.

Patologijo najdemo, ko se ženska začne pregledovati zaradi neplodnosti in menstrualnih motenj - v 50% primerov za hirzutizem (povečana rast las) - v 82% primerov za akne (v aknah) - v 25% primerov.

Ampak včasih so nekatere klinične manifestacije ali upad reproduktivne funkcije popolnoma odsotne, kar pomeni, da obstaja genetska napaka, vendar ni tako izrazita, da ne povzroča večjih zdravstvenih težav.

Diagnoza kongenitalne disfunkcije nadledvične žleze

Zaradi blokade sinteze kortizola in aldosterona se poveča sinteza ne le androgenov, temveč tudi njihovih predhodnikov, saj povečana raven ACTH (hipofizni hormon, ki prizadene nadledvične žleze) še vedno zagotavlja povečano stimulacijo skorje nadledvične žleze.

Glavni marker VDCH, ki ga povzroča 21-hidroksilazna napaka, je kortizolski predhodnik 17-hidroksiprogesteron (17-OHPg). Norm 17-OHPg v krvi - do 6 nmol / l.

Če je nivo 17-OHPg večji od 30 nmol / l, to potrjuje prisotnost pomanjkanja 21-hidroksilaznega encima. Pri bolnikih s klasičnimi oblikami VDKH je raven 17-OHPg večja od 45 nmol / l.

Če ima vrednost 17-OHPg mejno vrednost (6-30 nmol / l), se priporoča 24-urni test z zdravilom Sinakten (ACTH).

Vzorec je naslednji. Po določitvi osnovne koncentracije 17-OHP se v mišico vbrizga 1 mg sinakten-depota, nato pa se po 24 urah ponovi 17-OHPg. Če raven 17-OHPg ne preseže 30 nmol / l, lahko to diagnozo izključimo.

Toda v zadnjem času je prišlo do nekaterih težav s testom zaradi pomanjkanja zdravila, zato se vsi bolniki z vprašljivimi rezultati genetsko preučujejo glede mutacij v genu CYP21.

Poleg povečanja 17-OHPg je za to obliko VDKN značilno povečanje androgenov: dehidroepiandrostendion-sulfat (DEA-C) in androstendion.

Za obliko izgube soli je značilno povečanje aktivnosti renina v plazmi, kar odraža pomanjkanje aldosterona. Poleg tega se s klasičnimi oblikami poveča raven ACTH.

Če je to prirojena bolezen, kako jo lahko odkrijemo pri novorojenčkih? V ta namen poteka neonatalni presejalni test v naši državi, pa tudi v razvitih državah. Sestoji iz jemanja vzorcev krvi iz pete novorojenčka za 4-5 dni in določanja glavnega označevalca te patologije, tj. 17-OHP, kot v primeru odkrivanja kongenitalnega hipotiroidizma, fenilketonurije in drugih prirojenih bolezni.

Zdravljenje z VDCN

Najprej želim povedati, da zdravljenje te patologije leži v vseživljenjskem dajanju zdravil, saj je napaka encimov genetska in ni možnosti, da bi jo vplivali.

V primeru oblike, ki izgublja sol, in preproste oblike virila za zdravljenje insuficience nadledvične žleze, otroci dobijo tablete hidrokortizona v dnevnem odmerku 15-20 mg na kvadratni meter telesne površine ali prednizon - 5 mg na kvadratni meter telesne površine. Odmerki so razdeljeni tako, da se 1/3 vzame zjutraj in 2/3 čez noč za maksimalno supresijo ACTH.

Fludrokortizon (mineralokortikoid) v odmerku 50-200 mg / dan se doda tudi v primeru oblike, ki izgublja sol.

Če je ženska genotipizirana, se diagnoza postavi pozno in genitalije so že razvite glede na tip moškega, kirurški poseg je morda potreben za plastiko zunanjih genitalij.

Odstranitev neželenih dlak poteka z različnimi metodami odstranjevanja dlak.

Ne-klasično obliko zdravimo, če so izražene klinične manifestacije v obliki kozmetičnih napak (povečane telesne dlake ali akne) in zmanjšanje reproduktivne funkcije.

V tej obliki se 0,25-0,5 mg deksametazona ali 2,5-5 mg prednizolona dajo ponoči, da bi hipofizo preprečili tvorbo ACTH. Tudi pri ženskah z antiandrogeni, kot je ciproteron, ki je del peroralnih kontraceptivov, kot je Diane-35, se dobro zdravijo tudi akne in hirzutizem.

Pri moških ne-klasična oblika pomanjkanja 21-hidroksilaze ne potrebuje zdravljenja.

Napoved

Prognoza je v celoti odvisna od pravočasnosti diagnoze, ki preprečuje izrazite motnje v strukturi zunanjih spolnih organov pri dekletih. Pomembna je tudi ustreznost terapije, to je, če je odmerek zdravil nezadosten ali obstajajo znaki prevelikega odmerjanja, potem večina bolnikov ostane kratek, ženske pa imajo maskulinizacijo.

Vse to vodi do kršitve psihosocialne prilagoditve. Toda z ustreznim zdravljenjem, tudi pri ženskah, ki imajo obliko, ki izgublja sol, je možen normalen začetek in nosečnost.

S toploto in skrbjo, endokrinologinja Dilyara Lebedeva

Prirojena disfunkcija skorje nadledvične žleze

Izraz VDKN združuje več dednih bolezni, povezanih z motnjami hormonskega in fizičnega razvoja. Prirojena nenormalnost - disfunkcija skorje nadledvične žleze, povzroča okvaro encimov, ki so odgovorni za proizvodnjo hormonov. Obstajajo različne manifestacije te kršitve, nekatere od njih so življenjsko nevarne, druge pa samo zmanjšujejo raven udobja. Če je diagnoza pravilno postavljena, in hormonska terapija je uvedena pravočasno, bolezen ne bo vplivala na rast in nastanek spolnih značilnosti.

Simptomi

Ker se otrok rodi s to patologijo, je v večini primerov mogoče zaznati takoj po rojstvu. Presežek androgenih steroidnih hormonov povzroča moški podoben razvoj. Simptomi disfunkcije skorje nadledvične žleze so simptomi hermafroditizma pri deklicah, rojeni so z napačnimi moškimi genitalijami. Ni vedno jasno vidna, včasih se patologija izraža z rahlim povečanjem sramnih ustnic, medtem ko se notranji organi razvijejo brez patologij.

Pri moških v otroštvu, genitalnega organa povečane velikosti, mošnja postane temna barva. Včasih je spol novorojenčka nepravilno določen, patologija pa se odkrije le nekaj let kasneje. Če se bolezen ne upošteva, se simptomi nadledvične disfunkcije najprej kažejo v hitri rasti, opažajo se dlake na prsih in trebuhu. Bolnik lahko že v zgodnjem otroštvu doživi spolno vzburjenje.

V adolescenci prirojena disfunkcija skorje nadledvične žleze povzroči zaustavitev razvoja skeletnega sistema, oseba preneha rasti. Lahko se razvije neplodnost, ženske nimajo menstruacije, maternica je nerazvita, jajčniki so majhni z cistami. Nepravilni telesni deleži - široka ramena, ozki boki, najstnice ne razvijejo normalnih mlečnih žlez. Poleg težav s fiziologijo imajo pacienti pogosto težave s socialno prilagoditvijo.

Vzroki in zaporedje razvoja bolezni

Dedna bolezen pri otrocih je odvisna od mnogih dejavnikov, pri nekaterih etničnih skupinah pa je prirojena disfunkcija skorje nadledvične žleze pogostejša. Zaradi mutacij genov v kortikalnem sloju se hormoni začnejo proizvajati nepravilno. Kot neželeni učinek se razvije adrenalna insuficienca, s sintezo encimov parovajo žleze.

Takšne spremembe v telesu vodijo do prekomerne vsebnosti hormona ACTH, ki ga proizvaja hipofiza. Povzroča povečanje velikosti nadledvičnih žlez in povečano proizvodnjo moških hormonov - androgenov.

Pomanjkanje glukokortikoidov je vzrok za nezadostno proizvodnjo glukoze v jetrih. Pomanjkanje te spojine vodi v šibkost, zmanjšano motorično aktivnost, razvoj mišične atrofije. Posledično se insulin dvigne, začne se hipoglikemija. Zmanjšanje aldosterona se kaže na naslednji način: kalij nadomešča natrij, nastane presežek ene alkalijske kovine in pomanjkanje drugega. Pacientov pritisk postane nizek zaradi pomanjkanja tekočine v telesu.

Razvoj patologije vodi do zmanjšanja krvnega tlaka, kar prispeva k pomanjkanju kateholaminov. Stanje krvnih žil se poslabša, oskrba s krvjo v perifernih žilah je motena. Notranji organi nimajo dovolj hrane, njihovo delo je moteno. Tripsin se ne sintetizira v trebušni slinavki, zmanjša se proizvodnja klorovodikove kisline v želodcu. Zaradi motenj v delovanju gastrointestinalnega trakta je pogosto prisotna slabost, hrana se ne absorbira, apetit izgine.

Osnova za spolne hormone je holesterol, pomanjkanje pa vodi v razvoj neplodnosti. Zato imajo pacienti težave s spočetjem in rojeni otrok je lahko podedovan. Da bi zmanjšali škodo zaradi pomanjkanja hormonov, centralni živčni sistem proizvaja velike količine kortikotropina. Nato se aktivirajo melanociti, kar povzroči zatemnitev kože.

Solterjeva oblika

Značilna značilnost je popolna blokada encima 21-hidroksilaze. Produkcija aldosterona in kortizola je oslabljena. Ko se aldosteron zmanjša z VDCH, se voda skupaj z natrijem izloči iz telesa. Solterarna oblika prirojene patologije se kaže že v prvih dneh življenja, bolniki imajo adrenalno insuficienco in povišane ravni androgenov. Če ni pravočasnega zdravljenja, je možna smrt.

Zunanje genitalije samic so po videzu podobne moškemu. Fantje pri starosti dveh let imajo izrazito mišičasto tkivo, vegetacija se pojavi v predelu dimelj. Poslabšanje se začne 5 dni po rojstvu:

  • Obstaja bruhanje;
  • Otrok postane letargičen, nerada vzame prsi;
  • Otrok veliko izgubi težo.

Enostavna oblika virila

Virilic VDKN je manj nevaren kot samotar, saj se proizvodnja 21-hidroksilaze zmanjša, vendar se ne ustavi popolnoma. Ta patologija je manj pogosta in se pojavi brez razvoja adrenalne insuficience. Podobno kot oblika izgube soli vodi do motnje v razvoju zunanjih spolnih organov, ki se začne na dvanajstem tednu fetalnega razvoja. Toda anomalije ravnotežja med vodo in soljo se ne upoštevajo.

Neklasična oblika

Privede do zmanjšanja aldosterona in kortizola, vendar stopnje ne dosežejo kritične točke. Nekoliko povečana vsebnost adrenokortikotropnega hormona. Zato se pri dojenčkih genitalije razvijejo brez anomalij, nezadostnosti nadledvične žleze ni opaziti. Pri samicah je možno odkriti bolezni nadledvične žleze po pojavu znakov virilizacije v adolescenci. Običajno se pacienti obrnejo na zdravnika s pritožbami zaradi prekomerne rasti las, menstrualnih okvar ali neplodnosti. Obstajajo primeri, ko oseba vse življenje živi s patologijo in ne opazi nobenega nelagodja.

Sodobne diagnostične metode

Preden bolnika pošlje diagnozi, mora zdravnik prisluhniti njegovim pritožbam in narediti popolno sliko bolezni. Neonatalni presejalni test se uporablja za diagnosticiranje VDCN v razvitih državah. Po 4-5 dneh po rojstvu otroka vzamejo krvni test. 17-hidroksiprogesteron deluje kot marker za to kršitev. Laboratorijski podatki pri zdravih osebah ne smejo kazati več kot 6 nmol / liter.

Opravljena je študija ultrazvočnih preiskav žlez, ki omogočajo ugotavljanje stanja skeletnega sistema v prirojeni obliki. Študije kažejo, da imajo bolniki s povišanim krvnim sladkorjem pomanjkanje steroidnih hormonov. Pogosto je prisotnost patologije ocenjena po prehodu krvi in ​​urina, ki niso tako dragi kot genetske študije. Povečana količina renina kot tudi izločanje natrija skupaj z urinom kažejo na izgubljeno obliko.

Zdravljenje z VDCN

Bolezen je nemogoče popolnoma ozdraviti, vse hormonske motnje, disfunkcija nadledvične žleze z izrazitimi simptomi pa zahtevajo zdravila. Predpisati zdravljenje naj zdravnik, ki lahko izbere pravo zdravilo. Odmerek lahko izračuna le zdravnik. Za obnovitev hormonov jemljite hormone, ki vključujejo:

  • Hidrokortizon;
  • Deksametazon;
  • Fludkortizon.

Ko je klinična slika sestavljena, mora bolnik strogo upoštevati priporočila zdravnika. Predpogoji za manifestacijo izboljšav - ohranjanje zdravega načina življenja in diete. Če se zdravila ne absorbirajo skozi gastrointestinalni trakt ali če bolezen poteka v hudi obliki, je potrebna intravenska ali intramuskularna uporaba zdravil. Pomembno je upoštevati predpisani odmerek zdravil in jih ne prenehati jemati.

Če ima dekle nepravilno genitalije, boste morda morali opraviti plastično operacijo. Da se znebite aken in las na nezaželenih mestih, so predpisani peroralni kontraceptivi. Prav tako se lahko znebite povečane dlakavosti po laserskem odstranjevanju dlak. Če je bolnik pod stresom ali ima občutek manjvrednosti, potrebuje obisk psihologa.

Preprečevanje

Edini način, da se zaščitite pred boleznijo, je, da se pred začetkom otroka preizkusijo v zdravstveni ustanovi. Zdravnik bo izdelal kartico reproduktivnega zdravja staršev, ki bo določila verjetnost, da ima otrok mutacijo. Pogosto se patologije pojavljajo le, če sta mati in oče nosilca mutiranega gena. Seveda se prevozniki morda ne zavedajo, da imajo težave z genetiko.

Po posvetovanju zdravniki opravijo testiranje. Običajni kazalci kažejo, da lahko par ima zdravega otroka. Če se VDKN zazna le pri enem od zakoncev, se gen ne sme prenesti na otroka. Še posebej pomembno je, da se takšne študije prenesejo na ženske, ki so imele spontani splav. Tako bo zdravnik lahko pobral zdravila, katerih sprejem bo omogočil tudi bolnikom z identificiranimi boleznimi, da pridobijo otroke.

Prehrana za bolnike z VDKN

Ker proizvodnja spolnih hormonov prispeva k holesterolu, je pomembno, da v prehrano vključimo živila, bogata s to spojino. Vsebuje jo živila živalskega izvora, zato je zelo nezaželeno držati se vegetarijanske prehrane. Pacienti s solno izgubo potrebujejo ne samo živalske maščobe, temveč tudi slano hrano. Pomembno je, da uživate dovolj tekočine, toda pitje kave in čaja je nezaželeno. Ugodnost bo prinesla svežo zelenjavo in sadje, ki jih je treba dnevno vključiti v meni.

Napoved

Začne se zgodnejše zdravljenje, večja je verjetnost izboljšanja. Vendar pa je v primeru izgubljene oblike velika stopnja umrljivosti dojenčkov. Pomanjkanje apetita in mišična distrofija sta lahko vzrok za anoreksijo. V primeru oblike virila je prognoza pozitivna, vendar pogosto ženska zahteva kirurški poseg. Pri odkrivanju androgenitalnega sindroma mora biti oseba ves čas svojega življenja pod nadzorom zdravnika.

Pri bolnikih, ki sledijo zdravju, so simptomi veliko manj. Če redno jemljete hormonska zdravila, se bodo kosti razvile v normalno stanje. Bolnik ne bo premajhen, njegova figura se bo oblikovala, ne da bi motila razmerja. Zdravo otroka bo mogoče zamisliti in roditi.

Kako poteka nosečnost z disfunkcijo skorje nadledvične žleze

Ni vedno disfunkcija skorje nadledvične žleze pri ženskah vodi do neplodnosti. Veliko je primerov, ko bolniki uspejo zanositi tudi brez hormonskih zdravil. Androgeni so vključeni v sintezo estrogena, če pa je ta proces okrnjen, se opazi slaba ovulacija ali pa se sploh ne začne. Notranji del sluznice maternice v prvi polovici cikla ni dovolj zrel, na koncu pa ni pripravljen za nošenje otroka. Posledično se plod ne more utrditi ali se tveganje za spontani splav poveča.

Zato imenovanje zdravil, ki zavirajo sintezo androgenov, daje rezultate le v primeru izrazitega VDCH. Pogosto so bolnikom predpisani oralni kontraceptivi ali OK z antiandrogenim učinkom. Po nosečnosti so nosečnice kontraindicirane pri vnosu metilprednizolona in deksametazona, saj lahko ta zdravila povzročijo spontani splav.

VDCN, ki jo povzroča defekt hidroksilaze

Pod vplivom encima 21 hidroksilaze 17a-hidroksiprogesteron preide v 11-deoksikortizol, progesteron pa v 11-deoksikortikosteron. Poleg pridobljenih spojin nastajajo hormoni aldosteron in kortizol. Kongenitalni sindrom se razvija na podlagi encimskih okvar, ki zmanjšajo vsebnost teh hormonov. Posledica je povečana sinteza androsterona, ki povzroči androgenizacijo.

Če opazite kakršnekoli znake VDCH, se obrnite na endokrinologa, ki bo pripravil popolno klinično sliko in dal navodila za testiranje. Le z rezultati laboratorijskih preiskav lahko zdravnik natančno postavi diagnozo in predpiše zdravljenje. Samozdravljenje v tem primeru lahko le škodi, toda pacient lahko izboljša splošno stanje, če vodi zdrav življenjski slog.

Prirojena disfunkcija skorje nadledvične žleze

RCHD (Republiški center za razvoj zdravja, Ministrstvo za zdravje Republike Kazahstan)
Različica: Klinični protokoli Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan - 2017

Splošne informacije

Kratek opis

Kongenitalna disfunkcija skorje nadledvične žleze (adrenogenitalni sindrom, prirojena hiperplazija nadledvične žleze) je skupina bolezni z avtosomno recesivno dedovanjem, ki temelji na okvari enega od encimov ali transportnih proteinov, ki sodelujejo pri biosintezi kortizola [1,2].

Kode (e) ICD-10:

Datum razvoja / revizije protokola: 2017.

Kratice, uporabljene v protokolu:

Uporabniki protokola: endokrinologi, pediatri, splošni zdravniki, strokovnjaki za nalezljive bolezni.

Kategorija bolnikov: otroci in odrasli.

Lestvica ravni dokazov:

Razvrstitev

· Enostavna oblika virila (BW 51);
· Oblika za spajkanje (BW 47);
· Odložena virusna (neklasična, pozna) oblika (BW 14);
· Hipertenzivna oblika.

Vzroki prirojene disfunkcije skorje nadledvične žleze (VDCN):
Mutacije gena, ki kodira beljakovine StAR (lipoidna hiperplazija skorje nadledvične žleze);
· Pomanjkanje 20,22-desmolaze (11b-hidroksilaze);
· 17b-hidroksilaza / 17,20-liaza pomanjkanje;
• pomanjkanje 3b-hidroksisteroidne dehidrogenaze;
· Pomanjkanje 21-hidroksilaze; pomanjkanje 11v-hidroksilaze;
· Pomanjkanje oksidoreduktaze.

Opomba! Pojav napak encimov, odgovornih za biosintezo steroidnih hormonov, je povezan z mutacijami, ki jih povzroča patologija sistema HLA (BW 51, BW 47, BW 14).

Diagnostika

METODE, PRISTOPI IN DIAGNOSTIČNI POSTOPKI. T

Pritožbe in anamneza
Možne pritožbe:
· Napačna struktura zunanjih genitalij;
· Pospešen fizični in zgodnji spolni razvoj moških;
· Grob glas;
· Zgodnejši pojav acnae vulgaris;
· Visoko povpraševanje po soli;
· Ponavljajoče bruhanje in driska;
· Neplodnost
V zgodovini:
· Primeri podobne bolezni pri sorodnikih;
· Rojstvo v družini velikih otrok;
· Ponavljajoče bruhanje in driska s hospitalizacijo v nalezljivih bolnišnicah;
· Umrli otroci v družini v prvih mesecih življenja zaradi pogostih bruhanja in pljuvanja;
· Nenavadno huda bolezen.

Fizični pregled
Med fenotipskimi manifestacijami pomanjkanja encimov, odgovornih za biosintezo steroidov v skorji nadledvične žleze, obstaja jasna povezava z vrsto mutacije.
V primeru plitvega defekta 21-hidroksilaze, ki le škoduje biosintezi glukokortikoidov (enostavna oblika virusa) ob rojstvu:
· Velika teža;
· Pri deklicah je lažni ženski hermafroditizem;
Pri dečkih, makrogenetomija (velik penis in velikost skrotuma) z zmanjšano testozo.

Kasneje pri otrocih obeh spolov:
· Pospeševanje fizičnega razvoja;
· Pospešitev okostenitve;
· Prezgodnji spolni razvoj (CPD):
- za dekleta, za heteroseksualce;
- za dečke, po izoseksualnem tipu.
· Hiperpigmentacija kože, zlasti na področju zunanjih genitalij;
V puberteti: hipogonadizem, včasih resničen (odvisen od gonadotropina).
· V odraslem stanju v nezdravljenih primerih opazimo kratko rast, pri moških - hipoplazijo testisov, neplodnost; pri ženskah znaki hiperandrogenizma (hipertrihoze različne stopnje, grob glas, menstrualne motnje do amenoreje, neplodnost, prekomerno razvite mišice).

Z globoko okvaro 21-hidroksilaze, ki poškoduje, skupaj z biosintezo glukokortikoidov, tvorbo mineralokortikoidov (oblika izgubljenega virila), se zmanjša proizvodnja ne samo kortizola, ampak tudi aldosterona.
Klinično je pri otrocih "sindrom izgube soli" (bruhanje, driska, znaki dehidracije, zmanjšan BCC in krvni tlak) določen zaradi zmanjšanja reabsorpcije natrija, povečane potrebe po soli.
Poleg tega:
· Pri deklicah je lažni ženski hermafroditizem;
· Pri dečkih, makrogenetomija v prisotnosti zmanjšanih testisov;
· Prezgodnji spolni razvoj (CPD):
- dekleta - za heteroseksualce
- za dečke, po izoseksualnem tipu.

Neklasična oblika VDKN
Značilnost: pospešena rast pri majhnih otrocih, zgodnja puberteta z videzom virilizacije zunanjih genitalij različne jakosti pri dekletih in obilno mladostno akno. V odrasli dobi: kratka rast, ženske imajo znake hirzutizma, vključno z. čelna plešavost, nepravilna menstruacija, neplodnost; pri moških hipoplazija testisov.

S pomanjkljivostjo 11β-hidroksilaze, ki vodi do povečane tvorbe 11-deoksikortikosterona in posledično prekomerne sinteze aldosterona, nastane hipertonična oblika VDCH.
Poleg arterijske hipertenzije imajo otroci tudi simptome hipokalemije - mišično oslabelost, poliurijo, polidipsijo.

Laboratorijski testi: t

Genetski pregled za ugotavljanje vrste mutacije (glej tabelo - 1)
Tabela 1. Korespondenca genetske okvare s klinično sliko pomanjkanja 21-hidroksilaze

CT je oblika, ki izgublja sol, PV je preprosta oblika virila, NC je neklasična oblika.

Kariotipiranje:
· Odkrivanje kariotipa 46, XX označuje genetski ženski spol in izključuje prisotnost testisov pri otroku.

Biokemijski test krvi:
· Hiperkalemija, hiponatremija, hipokloremija, povečana aktivnost renina v plazmi (ARP) - v obliki samotarnih;
· Hipernatremija, hipokalemija, povečana aktivnost ARP - s hipertenzivno obliko.

Hormonski profil *
· Za zgodnjo diagnozo VDCH - neonatalni presejalni test v porodnišnici z določitvijo 17-OH progesterona v suhih krvnih madežih novorojenčka
• Pri otrocih in odraslih s predhodno nediagnosticirano boleznijo se določijo koncentracije kortizola, ACTH, 17-OH progesterona in dihidroepiandrosterona (DHEA) v krvi. V primeru enostavnih oblik virila in virila, ki izgublja sol, so opazili: zmanjšano ali normalno raven kortizola, povišan nivo ACTH, 17-OH progesteron, DHEA.
* Prenatalna diagnostika VDK ni prejela široke klinične uporabe. Kljub temu je dokazano, da imenovanje deksametazona nosečnici z pozitivnim rezultatom testa za VDCH vodi do zmanjšanja ali celo preprečevanja virilizacije zunanjih spolnih organov pri plodu.

Instrumentalne študije
· Ultrazvok medeničnih organov: ko se odkrijejo kariotip 46, XX, jajčniki in maternica;
· CT nadledvičnih žlez: dvostranska hiperplazija skorje;
· Rentgen leve roke: napredovanje stopnje okostenitve z enostavnimi oblikami virila in solitarnih virusov;
· Vaginografija za pojasnitev prisotnosti vagine in njene strukture.

Indikacije za strokovno svetovanje:
· Posvetovanje z ginekologom - za oceno stopnje virilizacije zunanjih genitalij;
· Posvetovanje z urologom (za otroke) - odločitev, ali je potrebno popraviti zunanje spolne organe v skladu z izbrano etažo potnega lista.
· Genetsko svetovanje staršem probandov, sibom za identifikacijo CYP21A2.

Opomba! Ko je hermafroditska struktura zunanjih genitalij sestavljena iz: genetika, psihologa, ginekologa, urologa, endokrinologa, ki odloča o izbiri najprimernejšega nadstropja potnega lista.

Diagnostični algoritem VDKN v neonatalnem obdobju:


Shema - 2. Diagnostični algoritem VDKN pri pred pubertetnih otrocih in odraslih

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza in utemeljitev za dodatne raziskave

Zdravljenje

Zdravila (aktivne sestavine), ki se uporabljajo pri zdravljenju

Zdravljenje (ambulanta)

TAKTIKA OBDELAVE NA RAVNI AMBULATORJA:
Cilj zdravljenja z VDCH je izbrati najmanjši učinkovit odmerek glukokortikoidov. Vzdrževanje bolnikov s pomanjkanjem 21-hidroksilaze zahteva stalno vzdrževanje ravnotežja med presežnimi glukokortikoidi, kar vodi v razvoj Cushingovega sindroma z zaviranjem rasti, prekomerno telesno težo, zvišanim krvnim tlakom in pomanjkanjem razvoja hiperandrogene, pospešene rasti in starosti kosti. Osnova terapije za vse oblike CDMA je dajanje glukokortikoidov, ki omogočajo kompenzacijo pomanjkanja kortizola in s tem zatiranje pretiranega izločanja ACTH. Posledično se zmanjša proizvodnja steroidov nadledvičnih žlez, ki se s to encimsko enoto sintetizirajo v presežku. Obstajajo različna zdravila, ki imajo glukokortikoidno aktivnost: hidrokortizon, prednizon, deksametazon.
Ne glede na strukturo zunanjih spolnih organov s pomanjkanjem 21-hidroksilaze, je priporočljivo vzgajati otroke z kariotipom 46 oziroma XX na ženski spol.

Zdravljenje brez zdravil:
Način - 2
Tabela številka 15
V obliki samotno - dodatni sprejem 1-2 gr. sol.

Zdravljenje z drogami:
Pri otrocih z območji z odprto rastjo, zlasti mlajšimi otroki, je treba tablete analoge hidrokortizona obravnavati kot najbolj optimalna zdravila. Začetni dnevni odmerek hidrokortizona, potreben za zaviranje prekomernega izločanja ACTH pri dojenčkih, lahko doseže 20 mg / m2.
Pri otrocih, starejših od enega leta, mora biti povprečni dnevni odmerek hidrokortizona 10-15 mg / m 2. Zdravilo se daje trikrat na dan v enakih odmerkih (ob 7.00, 15.00 in 22.00).
Vsi otroci z obliko VDNK, ki izgublja sol, so prikazani z dodatnim namenom fludrokortizona v odmerku 0,05–0,2 mg / dan v 1-2 odmerkih, kot tudi dodaten uvod v 1-2-gramski vnos s hrano. sol.
Pri dojenčkih je potreba po mineralokortikoidu večja in lahko doseže 0,3 mg / dan (odmerek lahko razdelimo v 3 odmerke).
Pri otrocih brez kliničnih znakov sindroma izgube lahko pride do subklinične pomanjkljivosti mineralokortikoidov, katerih merilo je povečana raven renina. V takih primerih je prikazano tudi imenovanje fludrokortizona.
Pri otrocih z zaprtimi ali blizu območij rasti je modno uporabljati prednizon ali deksametazon.
Z izrazito nizko rastjo, ki jo spremlja napredovanje v starosti kosti, je treba uporabiti pripravke genskega inženiringa človeškega hormona za izboljšanje napovedi rasti.
V klasični obliki VDCH se uporabljajo majhni odmerki glukokortikoidov (na primer 5-10 mg prednizolona na dan za 2 odmerka).

Seznam osnovnih zdravil (s 100% verjetnostjo uporabe):

Fludrokortizon 0,05 - 0,15 mg / dan v 2 deljenih odmerkih (6, 17 ur).
• Pri otrocih v prvem letu življenja lahko odmerek doseže 0,3 mg / s v 3 odmerkih (po 6 h - 1/2 dni. Odmerki pri 14 in 22 urah -. Dneh.

V kombinaciji s kuhinjsko soljo (do 2 grama na dan)

Seznam dodatnih zdravil (manj kot 100% verjetnost uporabe):
Simptomatsko zdravljenje po indikacijah.

Kirurški poseg: ne.

Nadaljnje upravljanje:
Zapisnik spremljanja otrok prvega leta življenja
Pogostost opazovanja 1-krat v 1-3 mesecih:
· Nadzor ravni elektrolitov - mesečno (za izbiro odmerka fludrokortizona);
· Raven 17 OH P vsake 3 mesece (za izbiro odmerka hidrokortizona);
· Dinamika telesne teže in raven krvnega tlaka pri vsakem odmerku.

Opomba! Treba je opozoriti, da nezadostna supresija hiperandrogenizma v prvem letu življenja ne vodi do pomembnega napredovanja kostne starosti, medtem ko prevelik odmerek glukokortikoidov v tem obdobju negativno vpliva na končno rast bolnikov;

Opomba! Za ARP pri otrocih, mlajših od 1 leta, ni standardov, zato ta indikator ni primeren za ocenjevanje ustreznega nadomestnega zdravljenja z mineralokortikoidno terapijo.

Protokol za spremljanje otrok pred puberteto
Pogostost opazovanja 1 čas v 6 mesecih:
· Stopnja rasti, dinamika teže, krvni tlak;
· Ocena stopnje spolnega razvoja po Tannerju;
· Določanje starosti kosti;
· Določanje ravni 17OH P, testosterona, ARP; Ultrazvok nadledvičnih žlez in mod (z dolgotrajno dekompenzacijo).

Opomba! Za to starostno skupino sta krivulja rasti in napredovanje starosti kosti med merili za ustreznost zdravljenja. Zmanjšanje stopnje rasti kaže na preveliko odmerjanje glukokortikoidov. Povečanje hitrosti rasti v primerjavi s starostnimi normami in starostjo kostne starosti za več kot eno leto starosti v enem letu kaže na nezadosten odmerek glukokortikoidov. Ciljna raven 17OH P je zgornja meja norme ali nekoliko višja.

Protokol spremljanja mladostnikov
Pogostost opazovanja 1-krat v 3-6 mesecih:
· Stopnja rasti, starost kosti (določena enkrat v 6 mesecih), dinamika telesne mase, spolni razvoj, krvni tlak;
· Nivoji 17OH P;
· ARP;
· Dekleta - ultrazvok medeničnega organa in ravni testosterona;
· Fantje - ultrazvok testisov.

Opomba! Otroci pred puberteto in mladostniki so lahko informativni pri določanju ravni testosterona, ki odražajo trajanje obstoječega hiperandrogenizma. Rahlo povečanje 17OHP z normalno stopnjo testosterona ne zahteva povečanja odmerka hidrokortizona.

Pri odraslih
Spremljanje plodnosti in presnovnih tveganj (teža, krvni tlak, lipidni profil, denzitometrija); pri moških, ultrazvok ali MRI testisov vsakih 3-5 let.

Kazalniki učinkovitosti zdravljenja:
· Ustrezni antropometrični indeksi, pravočasna pubertetna ofenziva, odsotnost kriznih razmer.

Zdravljenje (bolnišnica)

TAKTIKA OBDELAVE NA STACIONARNI RAVNI
V prvem letu življenja se feminizirajoča plastika izvaja v specializiranih bolnišnicah z izkušnjami pri izvajanju teh operacij in specializirani ekipi kirurgov, anesteziologov in endokrinologov. Pri dekletih z nizko stopnjo virilizacije (do 3. razreda, po Praderjevi klasifikaciji z nizko podskupino urogenitalnega sinusa) je priporočljivo izvesti enostopenjsko plastiko, vključno s klitoroplastiko z ohranjanjem nevrovaskularnega svežnja in introitoplastike.

Karta opazovanja bolnikov, usmerjanje bolnikov (sheme, algoritmi) - št.

Zdravljenje brez zdravil: v primeru oblike izgube virila, dodatni odmerek 1-2 grama. soli na dan.

Zdravljenje z zdravili za akutno adrenalno insuficienco:
· Pred hospitalizacijo: hidrokortizon 25–50 mg i / m (starši);
· V sprejemnem prostoru - hidrokortizon (suspenzija), 100 mg / m2 - v / v jet enkrat.

V oddelku za endokrinologijo (somatsko, terapevtsko), v ICU:
· Hidrokortizon 100-200 mg / m2 / dan. infuzijo ali intravensko kapljanje - 1-2 dni;
· NaCl, 0,9% + glukoza, 5-10% m / m zamašek 450-500 ml / m2 - 1 uro, nato 2-3 l / m2 / dan;
· Nadzor ravni kalija, natrija, glukoze;
· Nadzor krvnega tlaka, srčni utrip vsake 2 uri;
· Z normalizacijo ravni kalija, natrija - prehod na / m injekcijo hidrokortizona s postopnim zmanjševanjem odmerka in prehodom na peroralna zdravila;
· Fludrokortizon se 3-krat predpisuje v odmerku hidrokortizona 2 / dan

Fludrokortizon 0,05 - 0,15 mg / dan v 2 deljenih odmerkih (6, 17 ur)
• Pri otrocih v prvem letu življenja lahko odmerek doseže 0,3 mg / s v 3 odmerkih (po 6 h - 1/2 dni. Odmerki pri 14 in 22 urah -. Dneh.

V kombinaciji s kuhinjsko soljo (do 2 grama na dan)

Seznam dodatnih zdravil (manj kot 100% verjetnost uporabe): zdravljenje povezanih bolezni, ki so povzročile krizo nadledvične insuficience.

Kirurški poseg
Ime kirurških posegov: klitorotomija, plastična vagina.
Indikacije:
· Kirurški popravek zunanjih genitalij pri deklicah z VDKN je treba izvesti samo z očitno dvojnimi zunanjimi spolnimi organi (z II in višjo stopnjo virilizacije po Prader A.M.);
· Z namenom pravilne psihološke in socialne prilagoditve deklet je treba v zgodnji starosti (do 2-2,5 leta) izvesti klitoroplastiko (klitorotomijo, ne pa tudi klitorektomije) z delno ali popolno disekcijo urogenitalnega sinusa;
· Druga faza feminizacijske operacije (vaginalna plastična kirurgija) je priporočljiva ne prej kot 15-17 let, saj predhodno zdravljenje z glukokortikoidnimi zdravili samo po sebi prispeva k feminizaciji telesa: razvoju mlečnih žlez, maternice, vagine in videzu menstruacije. Skladnost s temi roki je pomembna tudi zato, ker, če je potrebno, bougienage v pooperativnem obdobju (potrebno za preprečevanje stenoze) zahteva motivacijo bolnika.

Nadaljnje upravljanje
Pogostost opazovanja 1-krat v 1-3 mesecih:
· Nadzor nivoja elektrolitov - mesečno;
· Stopnja 17ONR vsake 3 mesece;
· Dinamika telesne teže in raven krvnega tlaka pri vsakem odmerku.
Opomba! Merilo za ustreznost nadomestnega zdravljenja pri dojenčkih je predvsem krivulja povečanja telesne mase. Zadovoljivo pridobivanje telesne teže, pomanjkanje regurgitacije kažejo na učinkovito zdravljenje.
· Nadzor nad elektroliti v krvi - za izbiro odmerka fludrokortizona;
· Stopnja 17OHP je določena za izbiro odmerka hidrokortizona.

Opomba! Nezadostno zatiranje hiperandrogenizma v prvem letu življenja ne vodi do pomembnega napredovanja kostne starosti, medtem ko prevelik odmerek glukokortikoidov v tem obdobju negativno vpliva na končno rast bolnikov.
Opomba! Pri otrocih, mlajših od 1 leta, ni standardov za ARP, zato ta indikator ni priporočljiv za uporabo ustrezne nadomestne terapije z mineralokortikoidom.

Protokol spremljanja za otroke pred puberteto.
Pogostost opazovanja 1 čas v 6 mesecih:
· Stopnja rasti, dinamika teže, krvni tlak;
· Ocena stopnje spolnega razvoja po Tannerju;
· Določanje starosti kosti;
· Določanje ravni 17OH P, testosterona, ARP; Ultrazvok nadledvičnih žlez in mod (z dolgotrajno dekompenzacijo).
Opomba! Za to starostno skupino sta krivulja rasti in napredovanje starosti kosti med merili za ustreznost zdravljenja. Zmanjšanje stopnje rasti kaže na preveliko odmerjanje glukokortikoidov. Povečanje stopnje rasti v primerjavi s starostnimi normami in starostjo kostne dobe starejšega potnega lista več kot eno leto v enem letu kaže na nezadosten odmerek glukokortikoidov. Ciljna raven 17ONR je zgornja meja norme ali nekoliko višja.

Protokol za spremljanje mladostnikov.
Pogostost opazovanja 1-krat v 3 do 6 mesecih:
· Stopnja rasti
· Določanje starosti kosti (1-krat v 6 mesecih);
· Dinamika teže, spolnega razvoja, krvnega tlaka, ravni 17ON P, testosterona (za dekleta), ARP;
· Ultrazvok medeničnih organov;
· Ultrazvok nadledvičnih žlez in mod (z dolgotrajno dekompenzacijo).
Opomba! Otroci pred puberteto in mladostniki so lahko informativni pri določanju ravni testosterona, ki odražajo trajanje obstoječega hiperandrogenizma. Rahlo povečanje ravni 17HON pri normalnih ravneh testosterona ne zahteva povečanja odmerka hidrokortizona.

Kazalniki učinkovitosti zdravljenja:
· Ustrezni antropometrični kazalniki;
· Pravočasen začetek pubertete;
· Pomanjkanje kriznih razmer.

Hospitalizacija

Indikacije za načrtovano hospitalizacijo:
· Potreba po zunanjih spolnih organih.

Indikacije za nujno hospitalizacijo:
· Akutna adrenalna insuficienca.

Informacije

Viri in literatura

  1. Zapisniki sej Skupne komisije za kakovost zdravstvenih storitev Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan, 2017
    1. 1) Z. Hochberg. Praktični algoritmi v pediatrični endokrinologiji - Haifa, 2017. 2) M. Karaeva. Zvezne klinične smernice - protokoli za zdravljenje bolnikov s kongenitalnimi disfunkcijami skorje nadledvične žleze, 2014. 3) Zvezne klinične smernice za zdravljenje otrok z endokrinimi boleznimi, ki so jih uredili Dedov II in Peterkova VA, M, 2015. 4) Kazahstanski klinični protokol za diagnostiko in zdravljenje kongenitalne disfunkcije nadledvične žleze, 2014. 5) Pediatrična endokrinologija. Atlas (uredil I. Dedov, VA Peterkova. - M: GEOTAR-Media, 2016 -240 str.). 6) Bazarbekova R.B. Priročnik za endokrinologijo otrok in mladostnikov - Almaty, 2014 -252 str. 7) Speiser PW, Azziz R, Baskin LS, Ghizzoni L, Hensle TW, Merke DP, Meyer-Bahlburg HF, Miller WL, Montori VM, Oberfield SE, Ritzen M, bel računalnik; Endokrina družba. Kondenitalna hiperplazija nadledvične žleze zaradi pomanjkanja steroidne 21-hidroksilaze: smernica klinične prakse z endokrino družbo. Na voljo na spletu. 2010. Dostopno od 6-19-17. 8) Lee PA, Houk CP, Ahmed SF, Hughes IA. Soglasje o obvladovanju interseksualnih motenj. Mednarodna posvetovalna konferenca o interseksu, ki sta jo organizirala Pediatrična endokrina družba Wilkins in Evropsko združenje za pediatrično endokrinologijo. Na voljo na spletu. 2006. Dostopno od 6-19-17. 9) Fundacija CARES. http://www.caresfoundation.org/what-is-cah/ Dostopno do 5. marca 2015. 10) Hormon Foundation. http://www.hormone.org/ 5. marca 2015. 11) Donohoue PA, Parker KL, Migeon CJ. Prirojena nadledvična hiperplazija. V: Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS, Valle D, Vogelstein B, eds. Metabolične in molekularne baze podedovane bolezni (OMMBID). Poglavje 159. New York, NY: McGraw-Hill. Na voljo na www.ommbid.com Dostopen 5. marec 2015. 12) Nimkarn S, nov MI. 21-Hidroplazija s podaljšano hiperplazijo s pomanjkanjem hidroksilaze. 2002 Feb 26 [Posodobljeno 2013 Aug 29]. V: Pagon RA, Adam MP, Ardinger HH, et al., Uredniki. GeneReviews [Internet]. Seattle (WA): Univerza v Washingtonu, Seattle; 1993–2015. Na voljo na: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1171/ Dostopen 5. marca 2015. 13) Wilson, TA. Prirojena hiperplazija nadledvične žleze. Posodobljeno: 3. april 2014. www.emedicine.com/ped/topic48.htm Dostopen 5. marec 2015.

Informacije

ORGANIZACIJSKI VIDIKI PROTOKOLA. T

Seznam razvijalcev protokola s specifikacijo podatkov o kvalifikacijah:
1) Bazarbekova Rimma Bazarbekovna - doktorica medicinskih znanosti, profesorica, vodja oddelka za endokrinologijo Kazahstanske medicinske univerze za nadaljnje izobraževanje JSC, predsednik RPO "Združenje endokrinologov Kazahstana";
2) Dosanova Ainur Kasimbekovna - kandidat za medicinske vede, izredni profesor na oddelku za endokrinologijo Kazahstanske medicinske univerze za nadaljnje izobraževanje JSC, sekretar Združenja endokrinologov RPO v Kazahstanu;
3) Smagulova Gaziza Azhmagievna - Kandidat za medicinske vede, izredni profesor, vodja Oddelka za propedeutiko notranjih bolezni in klinične farmakologije RSE za REU "West Kazakhstan State Medical University M. Ospanov.

Navedba odsotnosti navzkrižja interesov: ne.

Ocenjevalec:
Akmaral Asylovna Nurbekova - doktorica medicinskih znanosti, profesorica Oddelka za terapijo №2 RSE na PVC "Kazahstanski medicinski univerzi. S. Asfendiyarov.

Navedba izrazov za revizijo protokola: revizija protokola po petih letih in / ali kadar se pojavijo nove metode diagnostike / zdravljenja z višjo stopnjo dokazov.