L.S. Strachunsky, A.N. Shevelev

Epidemiologija

Okužbe sečil (UTI) so med najpogostejšimi bakterijskimi okužbami pri otrocih. Pojavijo se pri 1-5% otrok in so pogosto asimptomatski. Pri starosti 1 leta se pri moških pogosteje pojavijo IMS zaradi prisotnosti prirojenih nepravilnosti sečil. V starosti od 2 do 15 let prevladujejo dekleta v razmerju 6: 1.

Etiologija

Občutljivost patogenov na antibiotike

Občutljivost patogenov na antibiotike je ključnega pomena pri izbiri zdravila za empirično zdravljenje. V Rusiji je visoka pogostnost odpornosti sevov E. coli, ki so bili pridobljeni v skupnosti, izolirani od odraslih do ampicilina (33%) in ko-trimoksazola (18%). Odpornost na gentamicin, nitrofurantoin, nalidoksično kislino in pipemidovo kislino je relativno nizka in znaša 3-6%. Najbolj aktivni fluorokinoloni (norfloksacin, ciprofloksacin, pefloksacin itd.), Katerih stopnja odpornosti je manj kot 3%.

Podatki o občutljivosti povzročiteljev UTI pri otrocih v Rusiji so protislovni in nepopolni, kar je povezano s težavami pri ugotavljanju občutljivosti mikroflore na antibiotike. Ob koncu leta 2000 bodo povzeti rezultati prve v Rusiji multicentrične študije povzročiteljev IMS pri otrocih ARMID-2000, ki se izvajajo v skladu z mednarodnimi standardi.

Izbira antibiotikov

Antibiotiki se v veliki meri empirično predpisujejo na podlagi lokalnih podatkov o občutljivosti uropatogenov.

Pri otrocih z zmernim in hudim pijelonefritisom je priporočena hospitalizacija. Uporaba fluorokinolonov, ko-trimoksazola v prvih 2 mesecih je kontraindicirana pri otrocih. življenja. V izbranih primerih s kompliciranim pielonefritisom, ki ga povzroča P. aeruginosa ali polrezistentni gram-negativni patogeni, se pri otrocih lahko predpisujejo fluorokinoloni.

Glede na to, da se pri otrocih, zlasti pri dečkih, pojavlja pielonefritis v ozadju razvojnih anomalij, je kirurški poseg odločilen dejavnik, ki določa učinkovitost zdravljenja.

Pot uporabe antibiotikov

Z blagim in zmernim potekom zdravljenja je treba opraviti peroralna zdravila.

V hujših primerih je treba zdravljenje začeti s parenteralnim dajanjem in nato, ko se stanje izboljša, preklopiti na peroralno dajanje (korakno zdravljenje).

Trajanje zdravljenja

Pri akutnem cistitisu? 7 dni. Zdravljenje z enim odmerkom pri otrocih ni priporočljivo zaradi pogostega razvoja recidivov.
Pri akutnem pielonefritisu? najmanj 14 dni.

Preprečevanje ponovitve bolezni

Bolnikom s ponavljajočimi se okužbami, ki se ponavljajo (> 3 mesece na leto), predpišemo nitrofurantoin v odmerku 1-2 mg / kg / dan za 6-12 mesecev. Če v obdobju profilakse ni epizod okužbe, se zdravljenje ustavi. V nasprotnem primeru se spet nadaljuje.

Tipične napake med zdravljenjem z antibiotiki

• Izbira zdravila brez upoštevanja spektra delovanja antibiotika, značilnosti njegove farmakokinetike, neželenih reakcij zdravil (NLR).

Pri akutnih UTI otroci ne smejo predpisovati cefalosporinov I generacije, ker nimajo dovolj visoke aktivnosti proti gramno negativni flori.

Imenovanje s pielonefritis nitrofurantoin, nitroksolin, pimemidovoy kislina neprimerna zaradi dejstva, da zdravila ne ustvarjajo terapevtske koncentracije v ledvični parenhim.

Ko-trimoksazola in ampicilina ni mogoče priporočiti za zdravljenje okužb z MVP zaradi visoke odpornosti na E. coli, ko-trimoksazol pa je tudi posledica visokega tveganja za razvoj hudega HLR (Stevenson-Johnsonov in Lyellov sindrom).

Fluorokinoloni se zaradi tveganja za razvoj hondropatije pri otrocih običajno ne uporabljajo. Izjema je izločanje uropatogenov z urinom, ki so odporni na druge antibiotike.

Uporaba zdravil rastlinskega izvora za terapevtske in profilaktične namene za UTI pri otrocih v kontroliranih kliničnih preskušanjih ni bila dokazana.

• Napačen način in pogostost uporabe zdravil

V / m uvedba gentamicina pri akutnem cistitisu ali blagem pielonefritisu v prisotnosti učinkovitih peroralnih antibiotikov (amoksicilin / klavulanat); parenteralno dajanje antibiotikov ambulantno; imenovanje aminoglikozidov 3-krat na dan z enako učinkovitostjo in varnostjo ene same injekcije.

Povečanje trajanja zdravljenja akutnega cistitisa ne vpliva bistveno na učinkovitost, ampak poveča tveganje za HLH.

Po drugi strani pa mora zdravljenje z antibiotiki trajati vsaj 7 dni. Uporaba zdravila z enim odmerkom pri otrocih je nesprejemljiva.

Antibiotiki za okužbo sečil pri otrocih

Zdravljenje okužb sečil se začne z njihovim preprečevanjem, ki se zniža na identifikacijo in odpravo predisponirajočih dejavnikov; na žalost jih pogosto najdemo le med pregledi o obstoječi bolezni. S ciljnim zasliševanjem lahko ugotovite zaprtje, motnje uriniranja itd. Če otrok s ponavljajočimi se okužbami sečil pije in urinira samo dvakrat na dan, je priporočljivo povečati vnos tekočine.

Otroke s povečanim tveganjem za vezikoureteralni refluks in okužbe sečil (bratje in sestre otrok z vezikoureteralnim refluksom, dojenčki z znaki razširjene ultrazvoka medeničnega medeničnega dna v predporodnem obdobju) je treba pregledati. Če imajo vročino neznanega izvora, je potrebna urinska kultura.

Pred pridobitvijo rezultatov sajenja in določanjem občutljivosti patogena se antibiotično zdravljenje pogosto začne empirično na podlagi klinične slike in sprememb v splošni analizi urina. Tudi pred izbiro zdravila je treba odločiti, ali je način dajanja zdravila znotraj ali parenteralno. Ker so mnogi antibiotiki pridobljeni z glomerularno filtracijo in tubularno sekrecijo, se v ledvicah in urinu dosežejo zelo visoke koncentracije.

Zato, če ni bruhanja, je vnos zdravila povsem sprejemljiv tudi v primerih visoke vročine, ko je najverjetneje prizadet ledvični parenhim. Ker patogen in njegova občutljivost na antibiotik na začetku nista znana, je parenteralni način dajanja prednost pri dojenčkih, majhnih otrocih in pri zelo hudih okužbah.

Pred tem so večino okužb sečil povzročili sevi sevov Escherichia coli, ki so bili dovzetni za amoksicilin ali trimetoprim / sulfametoksazol. V zadnjem času, po mnenju mnogih klinik, so primeri odpornosti na ta zdravila postali pogostejši, empirično antibiotično zdravljenje pa je treba začeti s tretjo generacijo cefalosporinov. Pri nadaljnjem zdravljenju se upošteva rezultate občutljivosti patogena, vendar je prednost, če je le mogoče, amoksicilin - veliko cenejši in ima ožji spekter.

Optimalno trajanje zdravljenja ni natančno določeno. Podatki o raziskavah kratkih tečajev antibiotične terapije (na primer, enkratni ali 1–3-dnevni odmerek antibiotikov) pri otrocih so nedosledni in nedokončni, ta pristop pa ni priporočljiv. Pri nezapletenem cistitisu zadostuje 7–10 dni zdravljenja, pri otrocih s pijelonefritisom ali sumom na to pa je indicirano zdravljenje 14 dni. Simptomi v ozadju antibiotične terapije pogosto hitro izginejo, vendar lahko trajajo več dni. Če simptomi trajajo dlje kot 48 ur, je treba urin ponovno gojiti. Kontrolno sejanje lahko opravimo 72 ur ali več po zaključku antibiotične terapije.

Predpiše se preventivno zdravljenje po okužbi sečil pri dojenčkih, s poudarkom na rezultatih vaskularne cistouretrografije. Nenehno se izvaja pri majhnih otrocih z vezikoureteralnim refluksom, delno obstrukcijo urinarnega trakta ali motnjami sečil. Preprečevanje prav tako omogoča prekinitev začaranega kroga pri otrocih s ponavljajočimi se okužbami sečil v odsotnosti anatomskih anomalij. Najbolje je predpisati zdravila, katerih učinkovitost se pri preprečevanju okužb sečil dokazuje s kliničnimi preskušanji: trimetoprim / sulfametoksazol, nitrofurantoin, sulfafurazol.

Vse te droge niso brez pomanjkljivosti: trimetoprim / sulfametoksazol je kontraindiciran pri otrocih, mlajših od 2 mesecev, nitrofurantoin pogosto povzroča gastrointestinalne motnje, sulfafurazol pa je treba jemati 4-krat na dan. V zvezi s tem so otroci, mlajši od nekaj mesecev, pogosto predpisani amoksicilin. Dobro se prenaša, vendar njegova učinkovitost ni dokazana in okužba je možna z mikroorganizmom, ki je proti njemu odporen. Trajanje preventivnega zdravljenja se izbere individualno. Na primer, pri otroku z vezikoureteralnim refluksom je treba profilakso izvajati vsaj 1-2 leti ali na običajen vzorec s vaginalno cistouretrografijo.

V nekaterih primerih se starši ne strinjajo s ponavljajočo se cistouretrografijo, nato pa se profilaktični antibiotik prekine, vendar je spet predpisan za ponovitev bolezni. Pri otroku brez vezikoureteralnega refluksa, vendar s ponavljajočo se okužbo sečil, je zaželeno doseči remisijo v trajanju 4-6 mesecev, kar lahko dosežemo tudi z profilaktičnimi antibiotiki. Pri dolgotrajnem zdravljenju bolniki pogosto prenehajo izpolnjevati zdravstvene predpise, zato je nenehno spremljanje in izvajanje ustreznih pogovorov zelo pomembno.

Vesicoureteralni refluks se uspešno izloči z reimplantacijo uretrov (ureterokistoneostomija). Vendar pa glede na razpoložljive podatke ne zagotavlja prepričljivega zmanjšanja pojavnosti okužb sečil in tveganja za nefrosklerozo. Kirurško zdravljenje vezikoureteralnega refluksa je indicirano za refluks 5. stopnje in ponavljajoče se z preventivnim antibiotičnim zdravljenjem okužbe sečil. Izvajajo ga tudi otroci, starejši od 12 let, ki trpijo zaradi vztrajnega vezikoureteralnega refluksa in recidiva pielonefritisa, saj je spontano vezikoureteralni refluks ob doseganju te starosti izjemno redka. Pri dekletih lahko pozneje predispozira za razvoj okužb sečil med nosečnostjo.

Vzroki, predisponirajoči dejavniki, zdravljenje okužb sečil pri otrocih

Okužbe sečil pri otrocih so zelo pogoste. Ta patologija je značilna za mlajše bolnike. To je predvsem posledica neustrezne skrbi za zdravje otroka.

Pogosto so bolezni asimptomatske, kar povzroča resne zaplete, ki jih je težko zdraviti. V članku bomo razpravljali o glavnih vzrokih, metodah diagnoze in zdravljenju UTI pri otrocih.

Splošne informacije

Najprej morate razumeti, kaj je okužba sečil. Gre za vnetni proces v organih, ki so odgovorni za kopičenje, filtracijo in izločanje urina, ki je posledica izpostavljenosti patogenom. Okužbe pri pediatričnih bolnikih so zelo pogoste, zlasti pred starostjo 2 let.

Najpogosteje patogen vstopa v urinarni sistem iz genitalnega področja. Med mikroorganizmi, ki povzročajo bolezen, je mogoče razlikovati E. coli, enterokoke, Proteus in Klebsiella.

Če se čas ne začne zdraviti, bo bolezen napredovala in povzročila resne zaplete. Ob prvih sumljivih simptomih morate otroku pokazati pediatričnemu nefrologu. Pomagala bo določiti pravi vzrok za patologijo in izbrati učinkovit režim zdravljenja.

Razvrstitev

Okužbe urogenitalnega sistema pri otrocih so razdeljene na dve vrsti: padajoče in naraščajoče. Med najpogostejšimi boleznimi je treba poudariti:

• uretritis (prisotnost vnetja v sečnici);
• cistitis (bakterijska lezija sluznice mehurja pri otrocih);
• pielonefritis (vnetje v ledvičnih tubulih);
• ureteritis (vnetje je lokalizirano v sečevodu);
• pielitis (bakterijska poškodba ledvične medenice v ledvicah).

Obstaja tudi razvrstitev teh bolezni po načelu prisotnosti ali odsotnosti simptomov. Pogosto se nadaljujejo brez vidnih znakov. Glede na vrsto patogena so patologije mehurja, ledvic in sečevoda razdeljene na bakterijske, virusne in glivične.

Pri otrocih se pogosto pojavijo recidivi, ki so povezani z okužbo, ki ni popolnoma ozdravljena ali ponovno okužena. Resnost resnosti blagih, zmernih in hudih UTI.

Vsak od njih spremljajo nekateri simptomi. Z napačno zdravljenje v akutni fazi lahko bolezen postane kronična.

To stanje nosi določeno tveganje za zdravje otroka.

Vzroki in predispozicijski dejavniki

Najpogostejši vzrok bolezni sečil je E. coli. Manj pogosto so patogeni streptokoki, stafilokoki, Klebsiella, Proteus ali glive. Glavni razlogi so tudi:

• prirojene nepravilnosti sečilnega sistema;
• vezikoureteralni refluks in druge motnje urina;
• zmanjšana imunost;
• presnovne motnje;
• motnje cirkulacije ledvic;
• okužbe spolnih organov, ki se v primeru nepravilnega ali poznega zdravljenja še naprej širijo;
• helmintske invazije;
• učinki operacij na urinarni sistem.

Pojavnost bolezni je pogostejša pri dekletih zaradi posebnosti anatomske strukture: krajša sečnica, njeno mesto v bližini anusa. Tako okužba v sečnici takoj vstopi v urinarni sistem.

Po statističnih podatkih so UTI bolj pogosti pri otrocih do 12. meseca starosti, vendar so stopnje pojavnosti različne in odvisne od spola. Pri bolnicah so patologije določene predvsem pri starosti od 3 do 4 let.

Fantje pogosteje doživljajo vnetje v otroštvu. Predvsem zaradi nepravilne higiene zunanjih spolnih organov ali prirojenih nepravilnosti.

Med dejavniki, ki prispevajo k razvoju vnetja pri otrocih, morate poudariti:

• kršitve normalnega odtoka urina, zaradi česar se kopiči v ledvicah in prispeva k razvoju bakterij;
• obstruktivna uropatija;
• vezikoureteralni refluks;
• usedline kalcija v ledvicah;
• diabetes mellitus;
• disfunkcija nevrogenega mehurja (kadar je moten proces polnjenja in praznjenja);
• neupoštevanje higiene v pooperativnem obdobju.

Za razvoj okužbe v urinarnem sistemu je dovolj le en dejavnik. Vendar, kot kaže praksa v UTI, ima otrok pogosto več vzrokov naenkrat.

Pogosto močna hipotermija ali bolezni drugih organov in sistemov (npr. Disbakterioza, kolitis ali črevesne okužbe) pogosto vodijo v razvoj patogene mikroflore.

Pri moških je vzrok lahko fimoza (v tem primeru je ugotovljena močna zožitev prepucija), za žensko, sinehijo (fuzija sramnih ustnic). Samo izkušeni zdravnik lahko pomaga določiti vzrok UTI.

Simptomi

Simptomi okužbe sečil pri otrocih so odvisni od lokacije okužbe, vrste in resnosti bolezni. Za to kategorijo bolnikov so značilne bolezni cistitis, pielonefritis in asimptomatska bakteriurija.

Simptomi pri novorojenčkih so naslednji:

• izguba apetita;
• huda razdražljivost in solzljivost;
• ponavljajoča se regurgitacija;
• motnje prebavnega trakta (driska ali zaprtje);
• razbarvanje kože, kar je znak zastrupitve;
• hujšanje

Značilnosti manifestacije urogenitalnih okužb pri otrocih so odvisne od njihove starosti in spola. Bakteriurija pri dekletih spremeni barvo in vonj urina. Simptomi cistitisa vključujejo:

• uriniranje v majhnih porcijah, ki ga spremlja huda bolečina in pekoč občutek;
• bolečina v območju nad pubisom;
• nekoliko povišana telesna temperatura.

Pri dojenčkih je manifestacija okužbe sečil šibka in občasno uriniranje. Bolečina mu povzroča nelagodje, postaja mučen in razdražljiv.

Pri akutnem pijelonefritisu se otrokova telesna temperatura dvigne, opazijo se slabost ali bruhanje, koža postane bleda, slabo jede in spi. V hudih primerih so možni znaki nevrotoksikoze in draženja možganske sluznice. Obstaja tudi huda bolečina v ledvenem delu hrbtenice, ki se povečuje med uriniranjem.

Pogosto se pri dojenčkih te patologije zamenjujejo s črevesnimi ali želodčnimi boleznimi, pri starejših pa so lahko prvi simptomi podobni znakom gripe. To zelo oteži proces zdravljenja. Zato so otroci že hospitalizirani z resnimi zapleti.

Pri stalnem zadrževanju urina se lahko otrok pojavi hudo otekanje okončin. Za pijelonefritis je značilno povečanje bilirubina v krvi, zato se bolezen pogosto zamenja z zlatenico v zgodnjih fazah.

Ko se kasnejše zdravljenje ledvičnega tkiva začne nadomestiti z vezivnim tkivom, se telo zmanjša, njegovo delovanje je moteno, kar vodi do akutne odpovedi ledvic.

Diagnostika

Za natančno diagnozo bo otrok moral opraviti vrsto obveznih študij. Najprej ga bo pregledal pediater, urolog, nefrolog, deklica - ginekolog. Nadaljnji pregled vključuje uporabo laboratorijskih metod za diagnozo okužbe sečil:

• urina;
• splošni in biokemični krvni test.
• bakteriurija zahteva analizo urina za določitev vrste patogenih mikroorganizmov - bakposev. V tem primeru je mogoče identificirati tudi odpornost na določene vrste antibakterijskih zdravil. Ne smemo pozabiti, da se patogena mikroflora naglo množi, zato je pravočasna diagnoza zelo pomembna.
• Pri pregledu bolnika ima pomembno vlogo serološka analiza krvi. Omogoča prisotnost protiteles za določitev vrste patogena.

Od instrumentalnih raziskovalnih metod predpisujte:

• ultrazvočni pregled ledvic, mehurja in sečnice. Omogoča vam določitev velikosti telesa, identifikacijo možne patologije;
• izvajanje vaskularne cistografije in drugih vrst radiološke diagnostike (samo pri ponovni okužbi);
• scintigrafija, ki pomaga oceniti stanje parenhima ledvic;
• endoskopske metode (uretroskopija itd.);
• Uroflowmetry ali cistometrija, ki pomaga raziskati bolnikovo urodinamiko.

Pomembno je omeniti, da so endoskopske preiskave predpisane samo za kronične nalezljive bolezni. Potrebno jih je izvajati v obdobju stabilne remisije.

Zdravljenje okužb sečil pri otrocih

Po prejemu celovite diagnoze se zdravniki odločijo za zdravljenje okužb sečil pri otroku. Lahko vključuje zdravila ali operacijo. Najprej se upošteva starost otroka in resnost bolezni.

Za zdravljenje zdravil okužb sečil so najpogosteje uporabljena antibakterijska zdravila. Praviloma so predpisani antibiotiki širokega spektra. Za bolnike do 3 let se uporabljajo v obliki sirupa, v starejši starosti - predvsem v tabletah.

Zdravnik izbere odmerek glede na težo otroka. Trajanje zdravljenja je v povprečju 7-10 dni. Če je potrebno, lahko tečaj traja do 2 tedna. Ta zdravila so zelo pomembna za popiti celoten tečaj, da bi preprečili ponovitev in popolnoma ubili patogene.

Če obstajajo drugi simptomi, je mogoče uporabiti antipiretik in uroseptike. ki pomagajo odstraniti nabrani urin. Med antibiotično terapijo se predpisujejo probiotiki za ohranjanje normalne črevesne mikroflore. Priporočljivo je tudi jemanje vitaminov za krepitev imunskega sistema.

Predpogoj za okužbo sečil je pravilna pitna ureditev. Da bi bakterije hitreje izločali z urinom, je treba otroku dati čim več pijač. Hkrati je treba natančno spremljati količino izločanja urina: če je volumen manjši od 50 ml, je morda potreben kateter.

Prav tako je mogoče otroka zdraviti s pomočjo ljudskih sredstev. Po zaprtju splošnih simptomov so prikazane tople kopeli z okusom zdravilnih rastlin (šentjanževka, kamilica itd.).

Nujno je treba prilagoditi otrokovo prehrano: izključite vse začinjene, ocvrte, mastne ali slane. Mlečne izdelke priporočamo za normalizacijo črevesja.

Med metodami fizioterapije je potrebno razlikovati elektroforezo, UHF, parafinske aplikacije, itd. Le zdravnik se odloči, ali bo uporabil takšne postopke.

Pomembno je vedeti, da lahko pozno zdravljenje povzroči zaplete, kot so kronični cistitis ali pielonefritis. V tem primeru ima otrok občasne faze poslabšanja, ki zahtevajo tudi uporabo antibakterijskih zdravil in uroseptikov.

V hujših primerih je indicirana operacija. Najpogosteje se izvaja v prisotnosti prirojenih patologij, ki izzovejo razvoj UTI. Pri otrocih se operacije izvajajo z laparoskopsko metodo.

On je nizek učinek, že na 3-4. Dan otroka je dovoljeno, da gredo domov. V času rehabilitacije je zelo pomembno zagotoviti, da okužba ne pride v rane.

Na splošno je v akutni fazi nalezljive bolezni zaradi današnjih farmacevtskih izdelkov mogoče zdraviti s pomočjo zdravil. Za izbiro učinkovitega zdravila je treba upoštevati rezultate bakteriološke analize urina.

Kako preprečiti bolezen

Če bolnik zamuja ali ni ustrezno zdravljen, se pri bolniku pojavi odpoved ledvic, sepsa ali arterijska hipertenzija. Relapsi se pojavljajo zelo redko, če otrok, ki je doživel UTI, nenehno obiskuje nefrologa ali urologa na otroški kliniki.

Preprečevanje je zelo pomembno za zmanjšanje tveganja okužbe. Glavni ukrepi so:

• higiena;
• dojenje (to omogoča otroku, da telesu zagotovi vse potrebne snovi in ​​elemente v sledovih);
• pravilno uporabo plenic;
• pravočasna rehabilitacija vnetnega procesa;
• krepitev odpornosti, redno utrjevanje;
• izogibanje hudi hipotermiji;
• nošenje spodnjega perila samo iz naravnih tkanin;
• pravilno in uravnoteženo prehrano;
• izbira higienskih izdelkov z nevtralno kislino.

Priporočljivo je tudi redno jemanje urina in krvnih preiskav za pravočasno zaznavanje vnetja. Opazovanje vseh teh preprostih pogojev lahko bistveno zmanjša tveganje za razvoj okužb sečil pri otroku.

Okužba sečil pri otrocih

Okužba sečil pri otrocih

• Zveza pediatrov Rusije

Kazalo vsebine

Ključne besede

• otroke
• okužbe sečil
• pielonefritis
• cistitis

Okrajšave

CRP - C-reaktivni protein

VUR - vezikouretralni refluks

DMSK - DMSA, dimercaptosuccinic acid

Okužbe sečil in sečil

MEP- urinarni trakt

PMR-vezikouretralni refluks

Ultrazvok - ultrazvok

Sistem CLS-Cup-medenica

Izrazi in opredelitve

V teh kliničnih smernicah se ne uporabljajo novi in ​​osredotočeni strokovni izrazi.

1. Kratke informacije

1.1 Opredelitev

Infekcija sečil (UTI) - rast bakterij v urinarnem traktu.

Bakteriurija - prisotnost bakterij v urinu (več kot 10 5 enot, ki tvorijo kolonije (CFU) v 1 ml urina), izoliranih iz mehurja.

Asimptomatska bakteriurija se nanaša na bakteriurijo, ki je bila odkrita med rednim ali rednim pregledom otroka brez kakršnih koli pritožb ali kliničnih simptomov bolezni sečil.

Akutni pielonefritis je vnetna bolezen ledvičnega parenhima in medenice, ki jo povzroča bakterijska okužba.

Akutni cistitis je vnetna bolezen mehurja, bakterijskega izvora.

Kronični pielonefritis - poškodba ledvic, ki se kaže v fibrozi in deformaciji pyeo-medeničnega sistema zaradi ponavljajočih se napadov z IMP. Ponavadi se pojavi na ozadju anatomskih anomalij sečil ali obstrukcije.

Cistični sečevodni refluks (MRR) - retrograden pretok urina iz mehurja v sečevod.

Refluksna nefropatija je žariščna ali difuzna skleroza ledvičnega parenhima, katere glavni vzrok je vezikoureteralni refluks, ki vodi do intrarenalnega refluksa, ponavljajočih se napadov pielonefritisa in utrjevanja ledvičnega tkiva.

Urosepsis je splošna nespecifična nalezljiva bolezen, ki se razvije kot posledica prodiranja različnih mikroorganizmov in njihovih toksinov iz organov sečil v krvni obtok.

1.2 Etiologija in patogeneza

Med patogeni okužb sečil pri otrocih prevladuje gramno negativna flora, pri čemer se približno 90% pojavlja pri okužbi z bakterijo Escherichia coli. Gram-pozitivni mikroorganizmi so predvsem enterokoki in stafilokoki (5-7%). Poleg tega bolnišnične okužbe s Klebsiella, Serratia in Pseudomonas spp. V novorojenčkih so streptokoki skupin A in B razmeroma pogost vzrok okužb sečil, v zadnjem času pa se je povečalo odkrivanje Staphylococcus saprophyticus, čeprav je njegova vloga še vedno sporna.

Trenutno je več kot polovica sevov E. coli v IMS pri otrocih postala odporna na amoksicilin, vendar ohranjajo zmerno občutljivost za amoksicilin / klavulanat

Med številnimi dejavniki, ki vodijo do razvoja okužbe z IMP, so biološke lastnosti mikroorganizmov, ki kolonizirajo ledvično tkivo in urodinamične motnje (vezikoureteralni refluks, obstruktivna uropatija, disfunkcija nevrogenega mehurja), pomembni.

Najpogostejši način širjenja okužbe se šteje za naraščajoče. V rezervoar uropatogenih bakterij spadajo rektum, presredek, spodnji urinarni trakt.

Anatomske značilnosti ženskega urinarnega trakta (kratka široka sečnica, bližina anorektalne regije) povzročajo pogostejšo pojavnost in ponovitev UTI pri dekletih in mladih ženskah.

Z naraščajočo potjo okužbe IMP, ko bakterija premaga vezikoureteralno pregrado, se hitro razmnožujejo in sproščajo endotoksine. V odgovor se aktivira lokalna imunost mikroorganizma: aktivacija makrofagov, limfocitov, endotelijskih celic, ki vodijo v tvorbo vnetnih citokinov (IL 1, IL 2, IL 6, faktor tumorske nekroze), lizosomskih encimov, vnetnih mediatorjev; aktivira peroksidacijo lipidov, kar povzroči poškodbo ledvičnega tkiva, zlasti tubul.

Hematogena pot razvoja okužbe sečil je redka, značilna predvsem za neonatalno obdobje z razvojem septikemije in pri dojenčkih, zlasti ob prisotnosti imunskih okvar. Ta pot najdemo tudi pri okužbi z vrstami Actinomyces, Brucella spp., Mycobacterium tuberculosis.

1.3 Epidemiologija

Prevalenca IMS v otroštvu je približno 18 primerov na 1000 otrok. Pojavnost IMS je odvisna od starosti in spola, pri čemer je pri otrocih večja verjetnost, da bodo trpeli v prvem letu življenja. Pri dojenčkih in majhnih otrocih je UTI najpogostejša huda bakterijska okužba, ki se pojavlja pri 10–15% hospitaliziranih febrilnih bolnikov te starosti. Do 3 mesecev starosti so UTI pogostejše pri dečkih in starejše pri dekletih. V osnovni šoli:

7,8% pri dekletih in 1,6% pri dečkih. S starostjo po prvi epizodi IMS se relativno tveganje za ponovitev bolezni poveča.

• 30% v prvem letu po prvi epizodi;
• 50% v 5 letih po prvi epizodi;

- fantje - pri 15-20% v 1 letu po prvi epizodi.

1.4 Kodiranje na ICD-10

Akutni tubulo-intersticijski nefritis (N10);

Kronični tubulo-intersticijski nefritis (N11):

N11.0 - neobstruktivni kronični pielonefritis, povezan z refluksom;

N11.1 - kronični obstruktivni pielonefritis;

N11.8 - Drugi kronični tubulo-intersticijski nefritis;

N11.9 - Kronični tubulo-intersticijski nefritis, nedoločen;

N13.6 - absces ledvičnega in ledvičnega tkiva;

Cistitis (N30):

N30.0 - akutni cistitis;

N30.1 - Intersticijski cistitis (kronični).

Druge bolezni sečil (N39): t

N39.0 - Okužba sečil brez ugotovljene lokalizacije.

1.5 Razvrstitev

1. Glede na prisotnost strukturnih nenormalnosti sečil:

• primarno - brez prisotnosti strukturnih nepravilnosti sečil;
• sekundarno - v ozadju strukturnih anomalij sečil.

2. Z lokalizacijo:

• pielonefritis (s poškodbo ledvičnega parenhima in medenice);
• cistitis (s porazom mehurja);
• okužb sečil brez ugotovljene lokalizacije.

• aktivna faza;
• faza remisije.

1.6 Primeri diagnoz

• Akutni pielonefritis, aktivna faza. Funkcija ledvic je shranjena.
• Okužba sečil, 1 epizoda, aktivna faza. Funkcija ledvic je shranjena
• Okužba sečil, ponavljajoči se potek, aktivna faza. Funkcija ledvic je shranjena.
• Refluksna nefropatija. Sekundarni kronični pielonefritis. Stopnja remisije. Funkcija ledvic je shranjena.
• Akutna cistitis, aktivna faza. Funkcija ledvic je shranjena.

2. Diagnoza

2.1 Pritožbe in anamneza

Pri novorojenčkih in dojenčkih: pogosteje vročina do vročice, bruhanje.

Pri starejših otrocih: temperatura narašča (običajno do febrilnih) brez kataralnih simptomov, bruhanja, bolečine v trebuhu, disurije (pogoste in / ali boleče uriniranje, nujnost uriniranja).

2.2 Fizični pregled

• Fizikalni pregled priporočamo, da bodite pozorni na: bledico kože, prisotnost tahikardije, pojav simptomov dehidracije (predvsem pri novorojenčkih in dojenčkih), odsotnost katarinskih simptomov v prisotnosti povišane telesne temperature (pogosteje do febrilnih številk, manj pogosto subfebrilne), močan vonj urina, pri akutnem pielonefritisu - pozitiven simptom pasternakusa (boleče pri tapkanju ali, pri majhnih otrocih, - pri pritisku s prstom med dnom 12. rebra in hrbtenice).

2.3 Laboratorijska diagnoza

• Kot diagnostično metodo je priporočljivo opraviti klinično analizo urina z izračunom števila levkocitov, eritrocitov in določanjem nitratov [1,2,3,4,5].

(Moč priporočila A; raven dokazov 2b)

Pripombe: pri otrocih s povišano telesno temperaturo brez simptomov lezij zgornjih dihal, je indicirana splošna analiza urina (definicija levkociturija, hematurija).

• Priporočljivo je določiti raven C-reaktivnega proteina (CRP), ko se telesna temperatura dvigne nad 38 stopinj in prokalcitonin (PCT) - če obstaja sum na urosepso.

(Trdnost priporočila B; raven dokazov 2a)

Pripombe: podatki iz klinične analize krvi: levkocitoza nad 15x10 9 / l, visoka raven C-reaktivnega proteina (CRP) (? 10 mg / l) kažejo na veliko verjetnost bakterijske okužbe ledvične lokalizacije [1,2,3,4,5].

• Priporočljivo je opraviti bakteriološko preiskavo: urinska kultura z (v prisotnosti levkociturije in pred začetkom antibiotične terapije) [1,2,3,4,5].

(Moč priporočila A; raven dokazov 1a)

• Priporočljivo je, da se pri levkocituriji odkrije več kot 25 na 1 μl ali več kot 10 na vidnem polju in bakteriurija več kot 100.000 mikrobioloških enot / ml, če je urin posejan za sterilnost, je diagnoza okužbe sečil najverjetnejša [1,2,3,4,5].

(Trdnost priporočila A; raven dokazov 2b)

• Ni priporočljivo, da se izolirani purija, bakteriurija ali pozitivni nitratni preskus pri otrocih, mlajših od 6 mesecev, štejejo za znake okužbe sečil, saj ti kazalci niso zanesljivi znaki te patologije v tej starosti [1,2,3,4,5].

(Trdnost priporočila B; raven dokazov 3a)

• Biokemična preiskava krvi (sečnina, kreatinin) se priporoča za ocenjevanje filtracijske funkcije ledvic [1,2,3,4,5].

(Trdnost priporočila B; raven dokazov 2b)

Opomba: Diferencialni diagnostični kriteriji za akutni cistitis in akutni pielonefritis so prikazani v tabeli 1.

Tabela 1 - Diferencialna diagnostična merila za akutni cistitis in akutni pijelonefritis

Antibiotiki pri zdravljenju in preprečevanju okužb sečil pri otrocih

Okužba sečil (UTI) je rast mikroorganizmov v različnih delih ledvic in sečil (MP), ki lahko povzročijo vnetni proces, lokaliziran glede na bolezen (pielonefritis, cistitis, uretritis itd.). Otroci UTI

Okužba sečil (UTI) je rast mikroorganizmov v različnih delih ledvic in sečil (MP), ki lahko povzročijo vnetni proces, lokaliziran glede na bolezen (pielonefritis, cistitis, uretritis itd.).

Otroci UTI se pojavljajo v Rusiji s pogostnostjo okoli 1000 primerov na 100 000 prebivalcev. Pogosto imajo IMS ponavadi kronični tok. To je posledica značilnosti strukture, krvnega obtoka, inervacije MP in starostne disfunkcije imunskega sistema rastočega telesa otroka. V zvezi s tem je običajno, da se omenjajo številni dejavniki, ki prispevajo k razvoju UTI:

• kršitev urodinamike;
• disfunkcija nevrogenega mehurja;
• resnost patogenih lastnosti mikroorganizmov (adhezija, sproščanje ureaze);
• značilnosti bolnikovega imunskega odziva (zmanjšanje celično posredovane imunosti, nezadostna produkcija protiteles proti patogenu, proizvodnja avtoprotiteles);
• funkcionalne in organske motnje distalnega kolona (zaprtje, neravnovesje črevesne mikroflore).

V otroštvu se UTI v 80% primerov razvije v ozadju prirojenih anomalij zgornjega in spodnjega MP, pri katerih pride do kršitev urodinamike. V takih primerih govorite o zapletenih UTI. Ko nezapletena oblika anatomskih motenj in motenj urodinamike ni opredeljena.

Med najpogostejšimi malformacijami urinarnega trakta je vezikoureteralni refluks v 30–40% primerov. Megaureter, disfunkcija nevrogenega mehurja je na drugem mestu. Pri hidronefrozi se okužba ledvic pojavi manj pogosto.

Diagnoza UTI temelji na številnih načelih. Ne smemo pozabiti, da so simptomi UTI odvisni od starosti otroka. Na primer, novorojenčki nimajo posebnih simptomov UTI in okužba se redko generalizira.

Za majhne otroke so pogosti simptomi, kot so letargija, anksioznost, občasna zvišana telesna temperatura, anoreksija, bruhanje in zlatenica.

Za starejše otroke je značilna vročina, bolečine v hrbtu, trebuhu in disurični pojavi.

Seznam vprašanj v zbirki anamneze vključuje naslednje elemente:

• dednost;
• pritožbe med uriniranjem (povečane bolečine, bolečine);
• predhodne epizode okužbe;
• nepojasnjena povišanja temperature;
• prisotnost žeje;
• količino izločenega urina;
• Podrobnosti: napenjanje med uriniranjem, premer reže in prekinitev, nujnost, ritem uriniranja, urinska inkontinenca podnevi, nočno napade, pogostost črevesja.

Zdravnik si mora vedno prizadevati, da natančneje določi lokalizacijo možnega vira okužbe: od tega je odvisna vrsta zdravljenja in prognoza bolezni. Za pojasnitev tematik lezij sečil je potrebno poznati klinične simptome okužb spodnjih in zgornjih okužb sečil. Med okužbo zgornjih sečil je pomemben pielonefritis, ki predstavlja do 60% vseh primerov hospitalizacije otrok v bolnišnici (tabela).

Osnova za diagnozo IMS pa so podatki iz urinskih testov, pri katerih so mikrobiološke metode bistvenega pomena. Izolacija mikroorganizma v urinski kulturi služi kot osnova za diagnozo. Obstaja več načinov za zbiranje urina:

• ograja iz srednjega dela curka;
• zbiranje urina v pisoarju (10% zdravih otrok do 50 000 CFU / ml, s 100 000 CFU / ml, analizo je treba ponoviti);
• kateterizacija skozi sečnico;
• suprapubična aspiracija (ne uporablja se v Rusiji).

Skupna posredna metoda za ocenjevanje bakteriuri je analiza nitritov (nitrati, ki so navadno prisotni v urinu, v prisotnosti bakterij pa se pretvorijo v nitrite). Diagnostična vrednost te metode doseže 99%, vendar je pri majhnih otrocih zaradi kratkega bivanja urina v mehurju znatno zmanjšana in doseže 30-50%. Ne smemo pozabiti, da imajo lahko majhni fantje lažno pozitiven rezultat zaradi kopičenja nitrita v preputalni vrečki.

V večini primerov UTI povzroča ena vrsta mikroorganizma. Določitev več vrst bakterij v vzorcih se najpogosteje pojasni s kršitvami tehnike zbiranja in prenašanja materiala.

V kroničnem toku UTI je v nekaterih primerih mogoče identificirati mikrobna združenja.

Druge metode pregleda urina vključujejo zbiranje splošne analize urina, Nechiporenko in Addis - Kakovsky vzorec. V vseh primerih UTI se opazi levkociturija, vendar je treba upoštevati, da je lahko na primer vulvitis. Bruto hematurija se pojavi pri 20–25% otrok s cistitisom. Če so prisotni simptomi okužbe, proteinurija potrjuje diagnozo pielonefritisa.

Instrumentalni pregledi se izvajajo za otroke med procesom remisije. Njihov cilj je pojasniti lokalizacijo okužbe, vzrok in obseg poškodbe ledvic. Preiskava otrok z UTI danes vključuje:

• ultrazvočni pregled;
• vaginalna cistografija;
• cistoskopija;
• izločilna urografija (obstrukcija pri dekletih - 2%, pri dečkih - 10%);
• radioizotopna renografija;
• nefroscintigrafija z DMSA (brazgotina nastane v 1–2 letih);
• urodinamične študije.

Instrumentalne in radiološke preglede je treba izvesti v skladu z naslednjimi indikacijami:

• pielonefritis;
• bakteriurija, mlajša od 1 leta;
• zvišan krvni tlak;
• otipljiva trebušna masa;
• abnormalnosti hrbtenice;
• zmanjšana funkcija koncentracije urina;
• asimptomatska bakteriurija;
• ponovitev cistitisa pri dečkih.

Bakterijska etiologija IC pri uroloških boleznih ima posebne značilnosti glede na resnost procesa, pogostost zapletenih oblik, starost bolnika in stanje njegovega imunskega statusa, pogoje za pojav infekcije (ambulantno ali bolniško).

Rezultati raziskave (podatki NCHS RAMS, 2005) kažejo, da so ambulantni bolniki z UTI v 50% primerov E. coli, pri 10% - Proteus spp., 13% - Klebsiella spp., 3% - Enterobacter spp., v 2% - Morganella morg. in s pogostnostjo 11% - Enterococcus fac. (risba). Drugi mikroorganizmi, ki so predstavljali 7% izločanja in so se pojavili s pogostnostjo manj kot 1%, so bili naslednji: S. epidermidis - 0,8%, S. pneumoniae - 0,6%, Acinetobacter spp. - 0,6%, Citrobacter spp. - 0,3%, S. pyogenes - 0,3%, Serratia spp. - 0,3%.

V strukturi bolnišničnih okužb UTI zavzema drugo mesto po okužbah dihalnih poti. Opozoriti je treba, da 5% otrok v urološki bolnišnici razvijejo nalezljive zaplete zaradi kirurškega ali diagnostičnega posega.

Pri bolnikih je etiološki pomen Escherichia coli bistveno zmanjšan (do 29%) zaradi povečanja in / ali pridržanja takšnih "problematičnih" patogenov kot Pseudomonas aeruginosa (29%), Enterococcus faec. (4%), koagulaza-negativni stafilokoki (2,6%), ne-fermentacijske gramnegativne bakterije (Acinetobacter spp. - 1,6%, Stenotrophomonas maltophilia - 1,2%) in druge. iz številnih dejavnikov, vključno z značilnostmi nosokomialnih sevov, ki krožijo v tej bolnišnici.

Ni dvoma, da so glavne naloge pri zdravljenju bolnikov z UTI izločanje ali zmanjšanje vnetnega procesa v ledvičnem tkivu in MP, uspešnost zdravljenja pa je v veliki meri določena z racionalno antimikrobno terapijo.

Seveda se pri izbiri zdravila urolog usmerja predvsem z informacijami o infekcijskem povzročitelju in spektru antimikrobnega delovanja zdravila. Antibiotik je lahko varen, sposoben ustvariti visoke koncentracije v parenhimu ledvic in urina, če pa v njegovem spektru ni aktivnosti proti določenemu patogenu, je dajanje takega zdravila nesmiselno.

Globalni problem pri predpisovanju antibakterijskih zdravil je rast odpornosti mikroorganizmov nanje. Najpogosteje pa se pri bolnikih, ki so pridobili skupnost in bolnišnično oskrbo, razvije odpornost. Tisti mikroorganizmi, ki niso vključeni v antibakterijski spekter katerega koli antibiotika, so naravno odporni. Pridobljena odpornost pomeni, da mikroorganizem, ki je na začetku občutljiv na določen antibiotik, postane odporen na njegovo delovanje.

V praksi pogosto zamenjujejo pridobljeno odpornost, saj je njen pojav neizogiben. Znanost pa ima dejstva, ki zavračajo to mnenje. Klinični pomen teh dejstev je, da se lahko antibiotiki, ki ne povzročajo rezistence, uporabljajo brez strahu pred nadaljnjim razvojem. Toda, če je razvoj odpornosti potencialno možen, potem se zdi dokaj hitro. Druga zmota je, da je razvoj odpornosti povezan z uporabo antibiotikov v velikih količinah. Primeri najpogosteje predpisanega antibiotičnega ceftriaksona na svetu, kot tudi cefoksitin in cefuroksim, podpirajo koncept, da uporaba antibiotikov z majhnim potencialom za razvoj odpornosti v katerem koli volumnu ne bo vodila k njeni rasti v prihodnosti.

Mnogi ljudje verjamejo, da je pojav odpornosti na antibiotike značilen za nekatere razrede antibiotikov (to mnenje se nanaša na cefalosporine III. Generacije), ne pa tudi na druge. Vendar pa razvoj odpornosti ni povezan z razredom antibiotikov, temveč z določenim zdravilom.

Če lahko antibiotik razvije odpornost, se znaki odpornosti proti njim pojavijo že v prvih dveh letih uporabe ali celo v fazi kliničnih preskušanj. Na tej podlagi lahko z gotovostjo napovemo probleme odpornosti: med aminoglikozidi - to je gentamicin, med cefalosporini druge generacije - cephamandole, tretja generacija - ceftazidim, med fluorokinoloni - throvofloxacin, med karbapenimi - imipenem. Uvedbo imipenema v praksi je spremljal hiter razvoj odpornosti sevov bakterije P. aeruginosa, ta proces pa se nadaljuje zdaj (pojav meropenema ni bil povezan s takšnim problemom in lahko trdimo, da se to ne bo zgodilo v bližnji prihodnosti). Med glikopeptidi je vankomicin.

Kot smo že omenili, se pri 5% bolnikov razvijejo infekcijski zapleti. Zato je resnost stanja in povečanje pogojev okrevanja, ostanejo na postelji, povečajo stroške zdravljenja. V strukturi bolnišničnih okužb se UTI zasedejo na prvem mestu, na drugem mestu pa so kirurške (okužbe ran na koži in mehkih tkivih, trebušne).

Kompleksnost zdravljenja bolnišničnih okužb zaradi resnosti bolnika. Pogosto obstaja povezava patogenov (dve ali več, z okužbo, povezano z rano ali katetrom). Zelo pomemben je tudi porast v zadnjih letih odpornosti mikroorganizmov na tradicionalne antibakterijske droge (na peniciline, cefalosporine, aminoglikozide), ki se uporabljajo pri okužbi sečil.

Do danes je bila občutljivost bolnišničnih sevov Enterobacter spp. amoksicilin + klavulanska kislina) je 40%, cefuroksim - 30%, gentamicin - 50%, občutljivost S. aureusa na oksacilin je 67%, na linkomicin - 56%, na ciprofloksacin - 50%, na gentamicin - 50 % Občutljivost sevov P. aeruginosa na ceftazidim v različnih delih ne presega 80%, za gentamicin - 50%.

Obstajata dva možna pristopa za premagovanje odpornosti proti antibiotikom. Prvi je preprečiti odpornost, na primer z omejevanjem uporabe antibiotikov z velikim potencialom za njegov razvoj; enako pomembni so učinkoviti programi epidemiološkega nadzora, ki preprečujejo širjenje bolnišničnih okužb, ki jih povzročajo visoko odporni mikroorganizmi (bolnišnično spremljanje). Drugi pristop je odpravljanje ali odpravljanje obstoječih problemov. Na primer, če so na oddelku za intenzivno nego (ali v bolnišnici na splošno) odporni sevi bakterije P. aeruginosa ali Enterobacter spp. Pogosti, potem je popolna nadomestitev v formulacijah antibiotikov z velikim potencialom za razvoj odpornosti na antibiotike "čistila" (amikacin namesto gentamicina, meropenem namesto imipenema in itd.) bo odpravila ali zmanjšala odpornost na antibiotike gram-negativnih aerobnih mikroorganizmov.

Pri zdravljenju UTI se danes uporabljajo: inhibitorni penicilini, cefalosporini, aminoglikozidi, karbapenemi, fluorokinoloni (omejeni v pediatriji), uro antiseptiki (derivati ​​nitrofurana - Furagin).

Oglejmo se podrobneje o antibakterijskih zdravilih pri zdravljenju UTI.

Priporočena zdravila za okužbe spodnjih sečil.

1. Aminopenicilini, zaščiteni z zaviralci: amoksicilin + klavulanska kislina (Amoksiklav, Augmentin, Flemoklav Solyutab), ampicilin + sulbaktam (Sulbacin, Unazin).
2. Cefalosporini II generacije: cefuroksim, cefaklor.
3. Fosfomycin.
4. Derivati ​​nitrofurana: furazolidon, furaltadon (furazolin), nitrofural (furatsilin).

Ko okužbe zgornjih sečil.

1. Aminopenicilini, zaščiteni z zaviralci: amoksicilin + klavulanska kislina, ampicilin + sulbaktam.
2. Cefalosporini II generacije: cefuroksim, cefamandol.
3. Cefalosporini III. Generacije: cefotaksim, ceftazidim, ceftriakson.
4. Cefalosporini IV generacije: cefepim.
5. Aminoglikozidi: netilmicin, amikacin.
6. Karbapenemi: imipenem, meropenem.

Ko bolnišnično okužbo.

1. Generacije cefalosporinov III in IV - ceftazidim, cefoperazon, cefepim.
2. Ureidopenitsillin: piperacillin.
3. Fluorokinoloni: glede na indikacije.
4. Aminoglikozidi: amikacin.
5. Karbapenemi: imipenem, meropenem.

Za perioperativno antibakterijsko profilakso.

1. Aminopenicilini, zaščiteni z zaviralci: amoksicilin + klavulanska kislina, tikarcilin / klavulanat.
2. Generacije cefalosporinov II in III: cefuroksim, cefotaksim, ceftriakson, ceftazidim, cefoperazon.

Za antibakterijsko profilakso z invazivnimi postopki: inhibitorsko zaščiteni aminopenicilini - amoksicilin + klavulanska kislina.

Domneva se, da je antibiotično zdravljenje ambulantnih bolnikov z UTI mogoče izvajati empirično, na podlagi občutljivosti antibiotikov glavnih uropatogenov, ki krožijo v določeni regiji v določenem obdobju opazovanja, in bolnikovega kliničnega stanja.

Strateško načelo antibiotične terapije v ambulantnem okolju je načelo minimalne zadostnosti. Prva zdravila so:

• inhibitor zaščitenih aminopenicilinov: amoksicilin + klavulanska kislina (Amoksiklav);
• cefalosporini: peroralni cefalosporini II in III generacije;
• derivati ​​nitrofurana: nitrofurantoin (Furadonin), furazidin (Furagin).

Napačno je uporabljati ampicilin in ko-trimoksazol ambulantno, zaradi povečane odpornosti E. coli na njih. Uporaba cefalosporinov prve generacije (cephalexin, cephradine, cefazolin) ni upravičena. Derivati ​​nitrofuranske serije (Furagin) ne ustvarjajo terapevtskih koncentracij v ledvičnem parenhimu, zato so predpisani samo za cistitis. Da bi zmanjšali rast odpornosti mikroorganizmov, je treba močno omejiti uporabo cefalosporinov tretje generacije in popolnoma izključiti dajanje aminoglikozidov v ambulantno prakso.

Analiza odpornosti sevov patogenov zapletenih uroinfekcij kaže, da je lahko aktivnost zdravil iz skupine polsintetičnih penicilinov in zaščitenih penicilinov precej visoka glede na E. coli in proteus, toda glede na enterobakterije in bakterije Pseudomonas je njihova aktivnost do 42 oziroma 39%. Zato zdravila iz te skupine ne morejo biti zdravila za empirično zdravljenje hudih gnojno-vnetnih procesov sečil.

Aktivnost generacij cefalosporinov I in II glede na enterobacter in Proteus se izkaže tudi za zelo nizko in se giblje med 15–24% glede na Escherichia coli - nekoliko višja, vendar ne presega aktivnosti polsintetičnih penicilinov.

Aktivnost generacij cefalosporinov III in IV je bistveno višja od aktivnosti penicilinov in cefalosporinov I in II. Največjo aktivnost so opazili v povezavi z E. coli - od 67 (cefoperazon) do 91% (cefepim). V primerjavi z enterobakterom se aktivnost giblje od 51 (ceftriakson) do 70% (cefepim), visoka aktivnost pripravkov te skupine pa je opažena glede na beljakovine (65–69%). V primerjavi s Pseudomonas aeruginosa je aktivnost te skupine zdravil nizka (15% v ceftriaksonu, 62% v cefepimu). Spekter antibakterijske aktivnosti ceftazidima je najvišji glede na vse trenutne gram-negativne patogene zapletenih okužb (od 80 do 99%). Aktivnost karbapenemov ostaja visoka, od 84 do 100% (za imipenem).

Aktivnost aminoglikozidov je nekoliko nižja, še posebej pri enterokokih, toda glede na enterobakterije in proteo ima amikacin visoko aktivnost.

Zato mora antibiotično zdravljenje UTI pri uroloških bolnikih v bolnišnici temeljiti na mikrobiološki diagnozi povzročitelja okužbe pri vsakem bolniku in njegovi občutljivosti na antibakterijska zdravila. Začetno empirično antimikrobno terapijo uroloških bolnikov lahko dajemo le, dokler ne dobimo rezultatov bakteriološkega pregleda, nato pa ga spremenimo glede na občutljivost izbranega mikroorganizma.

Pri uporabi antibiotične terapije v bolnišnici je treba držati drugega načela - od preprostih do močnih (minimalna uporaba, največja intenzivnost). Obseg uporabljenih antibakterijskih skupin je tukaj bistveno razširjen:

• inhibitor zaščitenih aminopenicilinov;
• generacije cefalosporinov III in IV;
• aminoglikozidi;
• karbapenemi;
• fluorokinoloni (v hudih primerih in ob prisotnosti mikrobiološke potrditve občutljivosti na ta zdravila).

Perioperativna antibiotična profilaksa (pred-, intra- in pooperativna) je pomembna pri delu pediatričnega urologa. Seveda ne smemo zanemariti vpliva drugih dejavnikov, ki zmanjšujejo verjetnost okužbe (skrajšanje bivanja v bolnišnicah, kakovost obdelovalnih orodij, katetri, uporaba zaprtih sistemov za odvajanje urina, usposabljanje osebja).

Glavne študije kažejo, da se pooperativne zaplete preprečijo, če se v začetku kirurškega posega ustvari visoka koncentracija antibakterijskega zdravila v serumu (in v tkivih). V klinični praksi je optimalen čas za antibiotično profilakso 30–60 minut pred začetkom operacije (pod pogojem intravenskega dajanja antibiotika), to je na začetku anestezije. Znatno povečanje pojavnosti pooperativnih okužb je bilo opaženo, če profilaktični odmerek antibiotika ni bil predpisan v 1 uri pred operacijo. Vsako antibakterijsko zdravilo po zaprtju kirurške rane ne bo vplivalo na verjetnost zapletov.

Tako ena injekcija primernega antibakterijskega zdravila za profilakso ni nič manj učinkovita kot večkratna. Samo z dolgoročnim kirurškim posegom (več kot 3 ure) je potreben dodaten odmerek. Antibiotska profilaksa ne more trajati več kot 24 ur, saj je v tem primeru uporaba antibiotikov že obravnavana kot terapija in ne kot preventiva.

Idealen antibiotik, tudi za perioperativno profilakso, mora biti zelo učinkovit, ga morajo bolniki dobro prenašati in imeti nizko toksičnost. Njegov antibakterijski spekter mora vključevati verjetno mikrofloro. Pri bolnikih, ki so v bolnišnici dolgo časa pred operacijo, je treba upoštevati spekter nosokomialnih mikroorganizmov ob upoštevanju njihove občutljivosti na antibiotike.

Za antibiotično profilakso pri uroloških operacijah je zaželena uporaba zdravil, ki ustvarjajo visoko koncentracijo v urinu. Številni antibiotiki izpolnjujejo te zahteve in se lahko uporabljajo, na primer, cefalosporini druge generacije in inhibitorni penicilini. Aminoglikozidi morajo biti rezervirani za bolnike, ki so ogroženi ali so alergični na b-laktame. Generacije cefalosporinov III in IV, inhibitorsko zaščiteni aminopenicilini in karbapenemi je treba uporabljati v posameznih primerih, ko je mesto operacije kontaminirano z multirezistentnimi bolnišničnimi mikroorganizmi. Kljub temu je zaželeno, da je bilo imenovanje teh zdravil omejeno na zdravljenje okužb s hudim kliničnim tokom.

Obstajajo splošna načela antibiotične terapije UTI pri otrocih, ki vključujejo naslednja pravila.

V primeru febrilne UTI se mora zdravljenje začeti s širokim spektrom parenteralnega antibiotika (inhibitorsko zaščitenih penicilinov, cefalosporinov II, III generacije, aminoglikozidov).

Treba je upoštevati občutljivost mikroflore urina.

Zdravljenje pielonefritisa traja 14 dni, cistitis - 7 dni.

Pri otrocih z vezikoureteralnim refluksom je treba podaljšati protimikrobno profilakso.

Pri asimptomatski bakteriuriji zdravljenje z antibiotiki ni indicirano.

Koncept "racionalne antibiotične terapije" mora vključevati ne le pravilno izbiro zdravila, temveč tudi izbiro njegove uvedbe. Prizadevati si je treba za varčevanje in hkrati najbolj učinkovito metodo predpisovanja antibakterijskih zdravil. Pri uporabi stopenjske terapije, ki vključuje spremembo parenteralne uporabe antibiotika na peroralno, se mora zdravnik po normalizaciji temperature spomniti na naslednje.

• Pri starejših otrocih je pri peroralnem cistitisu in akutnem pielonefritisu zaželeno, če ni zastrupitve.
• Parenteralna pot je priporocljiva za akutni pijelonefritis z zastrupitvijo v otroštvu.

Spodaj so antibakterijska zdravila, odvisno od načina dajanja zdravila.

Pripravki za peroralno zdravljenje UTI.

1. Penicilini: amoksicilin + klavulanska kislina.
2. Cefalosporini:

• II generacija: cefuroksim;

• III generacija: cefixime, ceftibuten, cefpodoxime.

Pripravki za parenteralno zdravljenje UTI.

1. Penicilini: ampicilin / sulbaktam, amoksicilin + klavulanska kislina.
2. Cefalosporini:

• II generacija: cefuroksim (Cefurabol).

• III generacija: cefotaksim, ceftriakson, ceftazidim.

• IV generacija: cefepime (Maxipim).

Kljub prisotnosti sodobnih antibiotikov in kemoterapevtskih zdravil, ki se lahko hitro in učinkovito spopadejo z okužbo in zmanjšajo pogostost recidivov s predpisovanjem zdravil za dolgotrajno nizko profilaktično uporabo, je zdravljenje ponovitev IMS še vedno težka naloga. To je posledica:

• povečana odpornost mikroorganizmov, zlasti pri ponavljajočih se tečajih;
• stranski učinki zdravil;
• sposobnost antibiotikov, da inducirajo imunosupresijo telesa;
• zmanjšanje skladnosti zaradi dolgotrajnega uživanja drog.

Kot je znano, se do 30% deklet ponovno pojavi v 1 letu, 50% - v 5 letih. Pri fantih do 1 leta se ponovitve pojavijo pri 15-20%, starejših od 1 leta - manj ponovitev.

Naštejemo indikacije za antibiotično profilakso.

a) vesicoreteralni refluks;

b) zgodnja starost; c) pogostejše poslabšanja pielonefritisa (tri ali več na leto), ne glede na prisotnost ali odsotnost vezikoureteralnega refluksa.

Relativno: pogostejše poslabšanje cistitisa.

Trajanje antibiotične profilakse se najpogosteje določi individualno. Ukinitev zdravila poteka v odsotnosti poslabšanj med profilakso, vendar je v primeru poslabšanja po odpovedi potrebno novo zdravljenje.

V zadnjem času se je na domačem trgu pojavilo novo zdravilo, da bi preprečili ponovitev UTI. Ta pripravek je liofiliziran proteinski ekstrakt, pridobljen s frakcioniranjem alkalnega hidrolizata nekaterih sevov bakterije E. coli, in se imenuje Uro-Vaks. Izvedeni testi so potrdili njegovo visoko učinkovitost z odsotnostjo izrazitih stranskih učinkov, kar daje upanje v njegovo široko uporabo.

Pomembno mesto pri zdravljenju bolnikov z UTI je tudi ambulantno opazovanje, ki zajema naslednje.

• Spremljajte urinske teste mesečno.
• Funkcionalni testi za pielonefritis letno (Zimnitsky vzorec), raven kreatinina.
• Kultura urina - po indikacijah.
• Redno merjenje krvnega tlaka.
• Pri vezikoureteralnem refluksu - cistografija in nefroskintigrafija 1 na 1-2 leti.
• Sanacija žarišč okužbe, preprečevanje zaprtja, korekcija črevesne disbioze, redno praznjenje mehurja.

Literatura

1. Okužbe sečil pri ambulantnih bolnikih // Materiali mednarodnega simpozija. M., 1999. str. 29–32.
2. Korovina N. A., Zakharova I. N., Strachunsky L. S., et al., Praktična priporočila za antibakterijsko zdravljenje okužb sečilnega sistema pri otrocih, pridobljenih v skupnosti // Klinična mikrobiologija in antimikrobna kemoterapija, 2002. T. 4. št. 337–346.
3. Lopatkin N.A., Derevyanko I. I. Program antibakterijske terapije akutnega cistitisa in pielonefritisa pri odraslih // Okužbe in protimikrobna terapija. 1999. V. 1. Ne. 2. P. 57–58.
4. Naber KG, Bergman B., Bishop MK in drugi Priporočila Evropskega združenja za urologijo za zdravljenje okužb sečil in okužb reproduktivnega sistema pri moških // Klinična mikrobiologija in antimikrobna kemoterapija. 2002. Vol 4. 4. št.
5. Pereverzev A.S., Rossikhin V.V., Adamenko A.N. Klinična učinkovitost nitrofuranov v urološki praksi // Moško zdravje. 2002. №3. P. 1–3.
6. Goodman in Gilmanova farmakološka podlaga za terapevtiko, Eds. J. C. Hardman, L. E. Limbird., 10. izd., New York, London, Madrid, 2001.

S.N. Zorkin, dr
NTZZD RAMS, Moskva