Raziskovalni inštitut za urologijo Ministrstva za zdravje Ruske federacije, Moskva

In okužbe sečil so med najpogostejšimi boleznimi tako v ambulantni kot v bolnišnični praksi. Glede na lokalizacijo se razporedijo na okužbe zgornjih in spodnjih sečil ter okužbe moških spolnih organov, glede na naravo poteka - do nezapletenega in zapletenega (glej diagram).
Nalezljive in vnetne bolezni moških spolnih organov (epididimitis, orhitis, prostatitis) se običajno pripisujejo zapletenim okužbam zaradi kompleksnosti anatomske strukture moškega telesa in v mnogih pogledih dvoumnosti in kompleksnosti patogeneze teh bolezni.
Pomen izolacije zapletenih in nezapletenih okužb je odvisen od pomembne razlike v njihovi etiologiji in s tem zaradi različnih pristopov k zdravljenju.
Nezapletene okužbe sečil so pogostejše v ambulantni praksi in pri zdravljenju ni posebnih težav. Ti vključujejo akutni primarni cistitis, akutni naraščajoči pielonefritis, ne da bi pri tem motili prehod urina pri ženskah.
Pri zapletenih okužbah se pojavijo hude gnojno-septične zaplete, bakteriurija, sepsa. Zapletene okužbe vključujejo bolnišnične okužbe, ki jih povzročajo multi-rezistentni sevi mikroorganizmov.
V tej publikaciji bomo govorili le o zapletenih okužbah urinarnega trakta (OIMP), ne da bi obravnavali vprašanja okužb moškega reproduktivnega sistema.
OIMP se pojavlja pri bolnikih iz različnih skupin [1].
Niti starost bolnika niti njegov spol nista vključeni v opredelitev izraza OIMP. Trenutno je običajno, da paciente z OIMP razdelimo v dve skupini, odvisno od prognoze resnosti bolezni:

• pri bolnikih, pri katerih je med zdravljenjem mogoče odstraniti dejavnike tveganja za razvoj OIMP (npr. odstranitev kamnov, uretralnega katetra itd.);

• pri bolnikih, pri katerih teh dejavnikov ni mogoče v celoti odpraviti (na primer nevrogeni mehur, nekatere nepravilnosti v razvoju ledvic, trajni kateter, fragmenti kamnov).

Obstajajo tudi številni drugi poskusi razdeljevanja OIMP, na primer z razlogi za njihov pojav [2] (tabela 1).
Za pravilno zdravljenje OIMP je treba predstaviti njihovo etiologijo.
Če v etiologiji nezapletenih urogenitalnih okužb s patogeni prevladujejo kulture Escherichia coli, ki zavzemajo do 80–90%, nato pa pri zapletenih okužbah, se delež Escherichia coli bistveno zmanjša. Hkrati se povečuje vsebnost drugih članov družine Enterobacteriacea: Enterobacter spp., Klebsiella spp., Citrobacter spp., Serratia marcescens, Providencia rettgeri, Morganella spp., Acinetobacter spp. in Pseudomonas aeruginosa (tabela 2).
Struktura zapletenih okužb v naši bolnišnici je predstavljena v tabeli. 3
Opozoriti je treba, da so zapletene okužbe trenutno le redko posledica ene vrste mikroorganizma. Povsod, zlasti v velikih bolnišnicah, so pogosta združenja dveh ali treh mikroorganizmov, tako gram-negativnih kot gram-pozitivnih, z različno občutljivostjo na antibakterijska zdravila. Spekter patogenov se sčasoma spreminja in se med bolnišnicami spreminja.
Ko se OIMP bakteriurija šteje za zanesljivo za naslednje vrednosti: pri ženskah več kot 10 5 CFU / ml, pri moških več kot 10 4 CFU / ml; pri zbiranju urina neposredno iz mehurja - 10 4 CFU / ml. Za potrditev diagnoze pri bolnikih z asimptomatsko boleznijo je treba izdelati dvakratno urinsko kulturo v presledkih vsaj 24 ur.Če se odkrije več kot 10 5 CFU / ml istega mikroorganizma, lahko potrdimo diagnozo okužbe sečil. Pyuria se šteje za zanesljivo, če je v usedlini več kot 10 levkocitov v enem delu centrifugiranega urina ali v 1 mm3 ne centrifugiranega urina.
Klinične manifestacije. OIMP se lahko klinično manifestira z naslednjimi simptomi: disurija, nepremagljiva potreba po uriniranju, pogosto uriniranje, bolečine v ledvenem delu, napetost v nadomeščevalnem kotu, bolečina v maternici, vročina in se lahko pojavi brez njega. Klinične manifestacije so izjemno raznolike: od hudega obstruktivnega pielonefritisa z grožnjo urosepse do okužbe, povezane s katetrom v pooperativnem obdobju, katere klinični simptomi spontano izginejo po odstranitvi katetra. Potrebno je razlikovati simptome, ki jih povzročajo bolezni moških spolnih organov neinfektivne geneze, kot so benigna hiperplazija prostate, stanje po operaciji transuretralne elektroresekcije prostate, od simptomov OIMP. Diabetes mellitus, ledvična odpoved pogosto spremlja simptome OIMP.
Pomembne težave so zdravljenje OIMP, povezane s kamni. V takih primerih so E. coli in enterokoki redki. Proteas, Pseudomonas gnojni in drugi ureazo-proizvajalci (Providencia rettgeri, Morganella spp., Klebsiella spp., Serratia marcescens, Corynebacteria urealiricum itd.) Se sejejo pogosteje kot druge. Ureaza je encim, ki razgrajuje sečnino na ogljikov dioksid in amoniak. Posledično amonijak v visokih koncentracijah deluje na plast gliceaminoglikanov urotelije, kar vodi do povečane adhezije bakterij in tvorbe struvitnih kristalov [18]. Vse to vodi v nastanek kamna v ledvicah in vložkih katetrov.
V primeru koagulazno negativnih stafilokokov in streptokokov skupine, ki ni skupina D, nastane drugačna situacija: pod določenimi pogoji, kot je prisotnost tujka, kamni, lahko ti mikroorganizmi pokažejo patogene lastnosti, čeprav je po mnenju nekaterih avtorjev delež stafilokoknih IMP 0–11% [8].
Pri zdravljenju OIMP, povezanega s katetrom, je treba dati velik pomen biofilmom, ki se tvorijo na površini katetrov. Dokazano je, da je v takih primerih antibiotično zdravljenje učinkovito le v zgodnjih fazah okužbe. Nekateri antibiotiki (na primer fluorokinoloni in makrolidi) lahko bolje prodrejo v steno biofilma [8].

Zdravljenje
Glavna načela zdravljenja so odvisna od resnosti bolezni. Za zdravljenje akutnih okužb dihal je potrebna ustrezna antibiotična terapija in odstranitev patologije sečil. Zdravljenje bolnikov z OIMP se najpogosteje izvaja v bolnišnici, zlasti v hudih primerih.
Empirična antibiotična terapija za OIMP zahteva poznavanje pojavnosti možnih patogenov, njihove odpornosti na zdravila, resnosti patologije sečil, ki so osnova bolezni, in funkcionalnega stanja ledvic. Žal je bakterijemija odkrita dovolj pozno, da vpliva na izbiro začetne terapije, vendar je treba pri izbiri empirične terapije upoštevati možnost bakterijemije. Pri prognostičnem pomenu imajo pomembno vlogo spremljajoča patologija in patologija sečil, ki sta osnova za razvoj bolezni.
Pri zdravljenju OIMP so bili izvedeni številni poskusi uporabe različnih protibakterijskih terapij. Na žalost, zaradi široke uporabe pridobljenih podatkov je zdaj veliko omejitvenih dejavnikov:

• obstoječe značilnosti populacije pacientov so nepopolne;

• pogosto nezadostna ocena resnosti bolezni;

• ni vedno pravilno določiti, ali patogen pripada izvenbolnišnični in bolnišnični flori;

• Urološka patologija se redko upošteva.

Uporaba kakršnih koli antibiotikov, zlasti kadar je predpisana empirično, pri bolnikih z OIMP, ki so izpostavljeni tveganju ponavljajoče se okužbe, vodi v rast odpornih sevov, zato je treba po prejemu urinske kulture začeti z etiotropnim zdravljenjem čim prej, kar je treba uporabiti pred začetkom zdravljenja. Pri bolnikih z insuficienco ledvic je treba popraviti tudi odmerke uporabljenih zdravil.
Pri izvajanju empirične terapije so fluorokinolonski pripravki s pretežno ledvičnim izločanjem zdravila prve izbire. Priporočamo jih tudi zaradi njihovega širokega spektra aktivnosti, vključno s skoraj vsemi sumljivimi patogeni OIMP, in tudi zaradi visoke koncentracije v urinu in tkivih sečil. Prisotnost dveh dozirnih oblik za oralno in parenteralno dajanje je zelo pomembna pri fluorokinolonih.
Alternativna zdravila so aminopenicilini v kombinaciji z b-laktamaznimi inhibitorji, cefalosporini II-III-IV generacije, aminoglikozidi v primeru parenteralne uporabe.
Ne smemo pozabiti, da aminopenicilini, kot je ampicilin, amoksicilin, niso dovolj učinkoviti proti glavnim patogenom OIMP, vključno z E. coli. Po Blondeau et al., Je bilo ugotovljeno, da trenutno pri E. coli odpornost na prvo generacijo cefalosporinov, trimetoprim / sulfametoksazol in ampicilin doseže od 15% do 41% [8]. Zato se priporoča uporaba kombiniranih zdravil (amoksicilin / klavulanat).
V večini držav je patogen, kot je E. coli, odporen na zdravilo "Co-trimoksazol". V ZDA stopnja odpornosti dosega 18% (v Rusiji - 18,4% [9]). Zato ni priporočljivo, da se to zdravilo vključi v začetni režim zdravljenja za OIMP.
Zdravilo "Fosfomycin trometamol" iz razreda fosfonidov prav tako ne sme biti vključeno v začetni režim zdravljenja z OIMP. Trenutno obstajajo dokazi, da je učinkovit le pri akutnem nezapletenem cistitisu pri ženskah. Uporablja en sam odmerek.
V primeru neučinkovitosti empirične terapije ali v primeru začetka zdravljenja v primeru hude okužbe je treba vključiti antibiotike z razširjenim spektrom, vključno z anti-pseudomonasnimi antibiotiki - inhibitorjem acilaminopenicilina (piperacilina) + b-laktamazo, fluorokinolonom (če se niso uporabljali pri začetnem zdravljenju), cefalosporinom III - IV generacija, karbapenem (v glavnem z aminoglikozidi).
V primeru hude bolezni (kot tudi pri bolnikih v bolnišnici) se antibiotiki predpisujejo parenteralno. Nekaj ​​dni po začetku empirične terapije in začetku kliničnega izboljšanja se pacient prenese na oralna zdravila. V večini primerov se lahko zdravljenje spremeni, ko dobimo rezultate urinske kulture.
Pri zdravljenju OIMP, povezanega z računom, je potreben pogoj, skupaj z odstranitvijo kamenca, ustrezna protimikrobna terapija, saj v prisotnosti jedra kamenca ali mesta okužbe kamen raste še naprej. Izkoreninjenje patogena ustavi rast struvitnih kamnov. Če ni mogoče popolnoma odstraniti kamenca, je potrebno dolgoročno zdravljenje z antibiotiki.
Glede na najnovejše podatke, v primeru asimptomatske bakteriurie, tako za nepretrgano kateterizacijo (manj kot 30 dni) kot tudi za daljše zdravljenje ne smemo izvajati antibakterijske terapije, da bi preprečili pojav rezistentnih sevov. V primeru kratkega obdobja kateterizacije antibiotiki podaljšajo čas bakteriurije, vendar ne zmanjšajo pojavnosti zapletov. V primeru manifestacije OIMP, povezanega s katetrom, se antibiotik zdravi z najmanjšim možnim spektrom delovanja, vendar z izoliranim patogenim sevom (glede na urinsko kulturo).

[UTI] zapletene okužbe sečil (EAU)

Strani 1

# 1 2014-11-21 08:13:20

[UTI] zapletene okužbe sečil (EAU)

Zapletene okužbe sečil zaradi uroloških motenj (EAU)

Priporočila EAU temeljijo na medicini, ki temelji na dokazih. Pri izdelavi priporočil EAU so bili uporabljeni podatki iz meta-analiz v zbirki Pubmed, omenjene študije pa so bile razvrščene glede na raven dokazov podatkov. Glavni cilj Priporočil ni, da bi natančno in nedvoumno navedli metode zdravljenja in diagnoze, temveč zagotovili sodobna soglasna stališča o najbolj sprejemljivih metodah zdravljenja bolnikov z urološkimi motnjami.

Stopnje dokazov in stopnja priporočila

V teh priporočilih Evropskega združenja za urologijo so omenjene študije razvrščene glede na raven dokazov podatkov in vsako priporočilo, ki temelji na njih, je dodeljeno v ustrezni meri (tabeli 1 in 2).

Povzetek in priporočila

Zapletena okužba sečil (UTI) je okužba, ki se pojavi v ozadju strukturne ali funkcionalne okvare IMP, ali na podlagi sočasnih bolezni, ki vplivajo na zaščitne mehanizme mikroorganizma in povečujejo tveganje za okužbo ali neuspeh zdravljenja.

Zapletene IMS so lahko posledica številnih mikroorganizmov. Ta spekter je precej širši kot pri nezapletenih IMS in obstaja večja verjetnost, da bodo patogeni odporni na antibiotike, zlasti če so zapleteni z UTI, povezanimi z zdravljenjem.

Vodilni patogeni, ki jih otežujejo IMS, so enterobakterije, med katerimi ima E. coli (E. coli) 1. mesto. Vendar pa lahko gram-negativne nefermentacijske bakterije (npr. Pseudomonas aeruginosa) in gram-pozitivni koki (npr. Stafilokoki in enterokoki) igrajo pomembno vlogo pri razvoju teh okužb, odvisno od spremljajočih pogojev.

Taktika zdravljenja zapletenih IMS je odvisna od resnosti bolezni. Zdravljenje sestavljajo tri glavna področja: odpravljanje uroloških motenj, antimikrobna terapija in, če je potrebno, podporna terapija.

Bolniki z zapletenimi IMS pogosto potrebujejo hospitalizacijo. Da bi se izognili pojavu rezistentnih sevov, je treba zdravljenje, če je mogoče, izvajati na podlagi rezultatov urinske kulture. Če je potrebno izvesti empirično terapijo, mora spektar aktivnosti izbranega antibiotika pokrivati ​​najverjetnejše patogene (razred A). Priporočena zdravila so: fluorokloroji s primarnim izločanjem ledvic, inhibitorsko zaščiteni aminopenicilini, cefalosporini skupine 2 ali 3a ali, če je potrebno, parenteralno zdravljenje, aminoglikozidi (raven dokazov 1b, razred B).

Če je začetno zdravljenje neučinkovito ali v primeru klinično hude okužbe, je treba izbrati antibiotik s širšim spektrom, ki bo tudi aktiven glede na Pseudomonas spp. (stopnja dokazov 1b, razred B), na primer: fluorokinolon (če se ne uporablja za začetno zdravljenje), inhibitor-zaščiten acilaminopenicilin (piperacilin), skupina cefalosporina 3b ali karbapenem s / brez aminoglikozida (raven dokazov 1b, razred B). Trajanje zdravljenja je običajno 7-14 dni (raven dokazov 1b, stopnja priporočila A), lahko pa se včasih poveča na 21 dni (raven dokazov 1b, stopnja priporočila A).

Doseganje popolne ozdravitve brez ponovitve okužbe ponavadi ni mogoče, dokler se predispozicijski faktorji popolnoma ne odpravijo. Kultura urina je treba izvesti 5–9 dni po koncu zdravljenja in nato še 4-6 tednov (priporočila razreda B).

Opredelitve in razvrstitev

Zapletena IMS je okužba, ki se pojavi na podlagi strukturnih ali funkcionalnih motenj IMP ali zaradi sočasnih bolezni, ki povečujejo tveganje za okužbo ali neuspeh zdravljenja [1-3]. Za diagnozo zapletenih IMS so obvezna 2 merila: pozitivni rezultat urinske kulture in prisotnost enega ali več dejavnikov, navedenih v tabeli. 1. Bolniki z zapletenimi IMS so zelo raznolika skupina. Vendar niti starost niti spol bolnika samega nista vključeni v opredelitev zapletenih UTI.

Z vidika prognoze in rezultatov kliničnih študij je priporočljivo razdeliti vse bolnike z zapletenimi UTI, ki jih povzročajo urološke motnje v vsaj dveh skupinah [4]:
1) Bolnike, katerih zapletene dejavnike je mogoče odpraviti z ustreznim zdravljenjem (npr. Odstranitev sečil, odstranitev stalnega katetra).
2) Bolniki, pri katerih je nemogoče v celoti odpraviti zapletene dejavnike (npr. Obvezni trajni kateter, ostanki kamnov po zdravljenju ali nevrogeni mehur).

Tabela 1. Dejavniki, ki povzročajo zapletene UTI

Prisotnost stalnega katetra ali stenta (sečnice, sečevoda, ledvic) ali periodične kateterizacije mehurja t

Količina preostalega urina> 100 ml

Obstruktivna uropatija katerekoli etiologije, na primer, obstrukcija (vključno z nevrogenim mehurjem), kamni in tumorji

Cistični sečevodni refluks ali druge funkcionalne motnje

Rekonstrukcijska operacija na IMP z uporabo segmenta ileuma ali ustvarjanje cevi

Kemična ali sevalna poškodba uroepitela

Peri in pooperativna UTI

Okvara ledvic in presaditev ledvic, sladkorna bolezen in imunska pomanjkljivost

Zapletene IMS se ne kažejo vedno s kliničnimi simptomi (disurija, nujni nagoni, pogosto uriniranje, bolečine v ledvenem delu, občutljivost na palpacijo v kotu vretenca, bolečina v suprapubični regiji in vročina).

Klinična slika zapletenih okužb se lahko razlikuje od hudega obstruktivnega akutnega pielonefritisa z grožnjo urosepsa do pooperativne CAHIMVP, ki jo lahko po odstranitvi katetra ločimo. Upoštevati je treba tudi, da simptome, zlasti simptome spodnjih delov IMP, lahko povzročijo ne le UTI, temveč tudi druge urološke motnje, kot so benigna hiperplazija prostate (BPH), transuretralna resekcija (RUR) trebušne slinavke itd..

Poleg uroloških motenj so bolniki z zapletenimi IMS pogosto povezani s komorbiditetami, kot so diabetes mellitus (10%) in odpovedjo ledvic, ki so lahko povezane tudi z urološkimi motnjami [5].

Urinska kultura

V primeru zapletenih UTI je pomembna bakteriurija v študiji SPM zaznavala uropatogen pri koncentraciji> 10 5 CFU / ml in> 10 4 CFU / ml pri ženskah in moških [1, 2].

Pri pregledu vzorca urina, vzetega s katetrom,> 10 4 CFU / ml velja za pomembno bakteriurijo.

Pri bolnikih brez kliničnih simptomov se ugotavljanje 2 zaporedno (z presledkom vsaj 24 ur) urina istega patogena v koncentraciji> 105 CFU / ml šteje za pomembno.

Odkrivanje> 10 levkocitov v vidnem polju pod mikroskopijo visoke ločljivosti (x 400) z uporabo resuspendirane usedline centrifugiranega urina ali> 10 levkocitov v 1 μl ne centrifugiranega urina se šteje za purijo. V običajni klinični praksi je možno opraviti tudi analizo urina s testnimi lističi, vključno s testom za določanje levkocitne esteraze, hemoglobina in nitrita.

Spektar patogenov in odpornost na antibiotike

Zapletene IMS (tako pridobljene v skupnosti kot tudi NIMVP) so označene s težnjo po izoliranju širokega spektra patogenov z visoko razširjenostjo sevov, odpornih na antibiotike, in visoko incidenco neuspeha zdravljenja v primerih, ko ni mogoče odpraviti sočasnih uroloških motenj. Vendar pa samo odkrivanje odpornega seva ni zadosten razlog za postavitev diagnoze za zapletene UTI. Ta diagnoza zahteva tudi anatomsko ali funkcionalno okvaro IMP ali s tem povezane bolezni, ki so predispozicije za razvoj IMS.

Zapletene IMS so lahko posledica številnih mikroorganizmov. Ta spekter je veliko širši kot pri nezapletenih IMS in obstaja večja verjetnost, da bodo patogeni odporni na antibiotike (še posebej, če so zapleteni z UTI, povezanimi z zdravljenjem). E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Serratia spp. in enterokoki so najpogostejši patogeni, ki so izolirani pri bolnikih z zapletenimi UTI. Prevladujoči patogeni so predstavniki družine Enterobacteriaceae (60–75%) [6–8], med katerimi ima E. coli glavno mesto v pogostosti, zlasti v prvi epizodi UTI. Spekter patogenov, ki jih otežujejo IMS, se lahko razlikujejo in se razlikujejo v različnih zdravstvenih ustanovah.

Zapletene okužbe sečil pri bolnikih z urolitiazo

V podskupini zapletenih UTI, povezanih z urinarnimi kamni, imajo E. coli in enterokoki manj pomembno etiološko vlogo. Proteus spp. in Pseudomonas spp. [9]. Proteus, Providencia, Morganella spp., Med mikroorganizmi, ki proizvajajo ureazo, prevladujejo. in Corynebacterium urealyticum, vendar Klebsiella, Pseudomonas, Serratia spp. in stafilokoki lahko tudi do neke mere proizvajajo ureazo.

Pri bolnikih s koralnimi kamni v 88% primerov ob diagnozi se pojavijo IMS, od katerih je 82% povzročiteljev, ki proizvajajo ureazne mikroorganizme [10]. Encim ureaza cepi sečnino z ogljikovim dioksidom in amoniakom. Povečana vsebnost amoniaka v urinu uniči zaščitno plast glikozaminoglikana, ki spodbuja adhezijo bakterij [11] in povečuje nastanek struvitnih kristalov. Ti kristali tvorijo sečne kamne in odlagajo na urinarnih kateterih [12].

Patogene lastnosti koagulaza negativnih stafilokokov in ne-D skupine Streptococcus ostajajo sporne [13, 14]. V nekaterih pogojih, kot so prisotnost kamnov ali tujkov, so stafilokoki lahko etiološko pomembni patogeni. V drugih primerih, po objavljenih podatkih [6, 15], stafilokoke redko povzročajo zapleteni UTI (0-11%).

Okužbe sečil, povezane z urinom

Spekter patogenov CAIMVP je podoben spektru drugih zapletenih UTI [16]. Ne smemo pozabiti na možnost nastanka biofilmov. Protimikrobna terapija je lahko učinkovita le v zgodnjih fazah okužbe [15]. Več informacij o CAIMVP je na voljo v članku Okužbe sečil, povezane s katetrom.

Taktika zdravljenja zapletenih IMS je odvisna od resnosti bolezni. Ustrezna področja zdravljenja morajo biti primerna protimikrobna terapija in zdravljenje sočasnih uroloških motenj. Po potrebi se izvaja vzdrževalno zdravljenje. Pogosto je pri bolnikih z zapletenimi IMS potrebna bolnišnična oskrba bolnika, odvisno od resnosti bolezni.

Za izbiro empirične terapije klinično manifestiranih zapletenih UTI je treba poznati spekter možnih patogenov, imeti lokalne podatke o odpornosti na antibiotike, oceniti resnost povezanih uroloških motenj (vključno z oceno delovanja ledvic).

Podatki o prisotnosti bacteremije pri bolniku običajno pridejo prepozno, da bi vplivali na izbiro antibiotikov. Kljub temu je treba pri izbiri empiričnega zdravljenja upoštevati prisotnost sumljive bakterijemije. Najpomembnejši dejavnik pri ocenjevanju prognoze je še vedno resnost komorbidnih in primarnih uroloških bolezni.

Objavila je številne študije, povezane z antimikrobnim zdravljenjem zapletenih UTI. Na žalost so številne izmed njih omejene vrednosti za uporabo v vsakodnevni klinični praksi iz več razlogov:

nezadosten opis preučevanih populacij bolnikov;

netočna ocena resnosti bolezni;

pomanjkanje jasne ločitve okužb v NIMVP in pridobljenih v skupnosti;

redki opis uroloških izidov.

Intenzivna uporaba antibiotikov, še posebej empiričnih, v tej skupini bolnikov z visoko verjetnostjo ponovnega pojava okužbe bo privedla do nastanka odpornih sevov mikroorganizmov med razvojem nadaljnjih epizod okužbe. V zvezi s tem je treba, če je mogoče, empirično zdravljenje prilagoditi specifičnemu patogenu, izoliranemu v urinski kulturi, in njegovi občutljivosti na antibiotike. Glede na to je treba vzorec urina za kulturo pridobiti pred začetkom zdravljenja z antibiotiki, izbiro antibiotika pa je treba pregledati po pridobitvi rezultatov sejanja [7]. Doslej ni bilo dokazano, da je katerikoli antibiotik ali razred antibiotikov boljši od vseh drugih v primerih, ko je patogen občutljiv na predpisano zdravilo.

Pri bolnikih z ledvično insuficienco je treba ne glede na povezavo z bolnikovo urološko motnjo ustrezno prilagoditi odmerek.

Če je potrebna empirična terapija, se priporočajo fluorokinoloni z izločanjem ledvic, saj imajo ta zdravila širok spekter aktivnosti, ki zajema večino sumljivih patogenov in ustvarjajo tudi visoke koncentracije v urinskem in urogenitalnem tkivu. Fluorokinoloni se lahko uporabljajo tako znotraj kot parenteralno. Druga zdravila so: inhibitorsko zaščiteni aminopenicilini, cefalosporin druge ali tretje skupine ali, če je potrebno, parenteralna terapija, aminoglikozid. V prospektivni randomizirani študiji je bilo dokazano, da ima nov peroralni karbapenem prve skupine ertapenem enako učinkovitost kot ceftriakson [16].

V večini držav je za E. coli značilna visoka pogostnost odpornosti na ko-trimoksazol (po najnovejših podatkih, 18-25%) [17], zato se to zdravilo ne sme uporabljati za zdravljenje prve izbire. Fosfomicin trometamol je odobren samo za zdravljenje nezapletenega cistitisa kot enkratnega zdravljenja [18]. Fosfomicin trometamol se priporoča tudi kot izbrano zdravilo za zdravljenje rekurentnega cistitisa v odmerku 3 g 1-krat v 10 dneh za 3 mesece, za zdravljenje asimptomatske bakteriurije, vključno z nosečnicami (Ed. Russian translation). Aminopenicilini (ampicilin ali amoksicilin) ​​niso več dovolj učinkoviti proti E. coli.

Ko je začetno zdravljenje neučinkovito ali pred pridobitvijo mikrobioloških rezultatov, kakor tudi z začetkom zdravljenja v primerih klinično hudih okužb, je priporočljivo preiti na antibiotično terapijo širšega spektra, ki deluje tudi na Pseudomonas spp., Na primer: fluorokinolon (če se ne uporablja pri kot začetno zdravljenje), inhibitor-zaščiten acilaminopenicilin (piperacilin), cefalosporinske skupine 3b ali karbapenem s / brez aminoglikozida. Mnogi strokovnjaki se strinjajo, da bi empirično zdravljenje v hospitaliziranih ali dolgotrajnih bolnikih doma pri bolnikih s hudimi UTI zaradi povečanega tveganja za nastanek urosepsa moralo vključevati intravensko dajanje antibiotikov, ki so aktivni proti sintezi Pus [19].

Praviloma se zdravljenje zapletenih UTI lahko izvaja ambulantno. Zdravljenje zapletenih okužb se mora še vedno izvajati v bolnišnici, saj je treba najprej odpraviti kršitve urodinamike, kar je vzrok za razvoj zapletenih IMS v veliki večini primerov. V težjih situacijah (npr. Pri hospitaliziranih bolnikih) je treba antibiotike dajati parenteralno. Kombinacija aminoglikozida z inhibitorsko zaščitenim aminopenicilinom ali fluorokinolonom se pogosto uporablja kot empirična terapija. Po nekaj dneh parenteralne terapije s klinično izboljšavo lahko bolnik preide na sprejem zdravil znotraj. Po prejemu informacij o izoliranem patogenu in njegovi občutljivosti za antibiotike je treba ustrezno prilagoditi zdravljenje.

Za uspešno zdravljenje zapletenih IMS je vedno potrebno združiti učinkovito protimikrobno zdravljenje, optimalno zdravljenje sočasnih uroloških motenj ali drugih bolezni v ozadju ter ustrezne podporne terapije. Načini antimikrobne terapije so predstavljeni v tabeli. 2 in prilogo Priporočila o antimikrobni terapiji v urologiji (začetek, nadaljevanje, konec).

Trajanje zdravljenja z antibiotiki

Priporočeno trajanje zdravljenja je običajno 7-14 dni, vendar je odvisno od zdravljenja povezanih motenj [1]. Včasih, odvisno od specifične klinične situacije, je treba trajanje protimikrobne terapije podaljšati na 21 dni [2].

Zapletene okužbe sečil

Če vir okužbe ali kamna ostane nedotaknjen, se bo rast slednjega nadaljevala. V zvezi s tem sta potrebni popolna odstranitev sečil in ustrezna protimikrobna terapija. Izkoreninjenje patogena omogoča zaustavitev rasti struvitnih kamnov [20]. Če kamenja ni mogoče popolnoma odstraniti, je treba razmisliti o izvajanju dolgoročne protimikrobne terapije [21].

Zapletene okužbe sečil, povezane s stalnimi urinarnimi katetri

Razpoložljivi podatki ne potrjujejo potrebe po zdravljenju asimptomatske bakteriurie kot pri kratkoročnih ( t

Tabela 2. Načini empirične antimikrobne terapije

Priporočeni antibiotiki za začetno empirično terapijo

Infekcije sečil

Eden najpomembnejših problemov sodobne medicine je okužba sečil (UTI). Bolezni, povezane s temi okužbami, so pogoste v vseh delih sveta in prisili približno 7 milijonov ljudi, da vsako leto poiščejo zdravniško pomoč (in vsak sedmi od njih mora opraviti bolnišnično zdravljenje). UTI so dovzetne za moške in ženske, ženske pa pogosteje trpijo, moški pa se pogosteje pojavljajo zapleti.

Vzroki okužbe sečil

Vzroki, ki običajno vodijo v razvoj zapletenih okužb sečil:

1. Kršitve urodinamike

• obstruktivni vzroki

(kamni v ledvicah, sečevodu, mehurju, tumorju, striktiranju medeničnega segmenta in sečevoda (striktura - zoženje tubularne strukture), zaplet prostatitisa - infravesična obstrukcija, prolaps genitalij in mehur pri ženskah);

• nevrogeni vzroki

(detrusor-sphincter dyssynergy, nestabilnost detruzorja in sečnice, motnje uriniranja, centralna geneza: možganski tumorji, akutna cerebrovaskularna nesreča, kap);

• vezikoureteralni refluks

2. Prisotnost tujega telesa v sečilih

Okužbe sečil lahko povzročijo prisotnost sečnice ali sečevodnega katetra, nefrostomije in cistostomske drenažne cevi, kamne.

3. Kirurgija sečil in presaditev ledvic

4. Prisotnost spremljajočih bolezni

Diabetes mellitus, odpoved ledvic, odpoved jeter, zmanjšana imunost, anemija srpastih celic.

Povejmo podrobneje o vsaki od njih.

Obstrukcija urinarnega trakta, ki vodi do motenj urodinamskega procesa. Številne znanstvene študije so privedle do zaključka, da se večina UTI pojavlja v zapleteni obliki zaradi urodinamskih motenj. Te motnje se razvijajo v obstruktivnem tipu s prisotnostjo kamnov, striktur sečevoda, medenično-sečevodnim segmentom, infravesično obstrukcijo. Gre za normalizacijo urodinamike, ki je glavni problem pri zdravljenju oIMP. Če vzroka, ki je povzročil oviro, ni mogoče odpraviti v kratkem času, se izvede drenaža zgornjih profitnih centrov (nefrostomska drenaža). Pri zaznavi trebušne obstrukcije je potrebna cistostomska drenaža mehurja. Ti postopki se običajno izvajajo subkutano, s kontrolo ultrazvoka.

Prisotnost tujega telesa. Tuja telesa, ki otežujejo potek UTI, vključujejo kamenčice (mehur, ledvice) in drenažo. Zdravljenje okužb, povezanih z zunanjimi zadevami, je pogosto zakasnjeno in ne prinaša opaznih izboljšav. Dejstvo je, da je na vrhu tujega telesa prekrita vrsta biofilma. Oblikujejo jo mikrobi, povezani drug z drugim in s katero koli površino, ki so v različnih fazah rasti. V film so vključene tudi somatske celice, anorganske in organske snovi. Takšne mikrobne obloge ne povezujte izključno s tujki (drenažne cevi, kamni). Prav tako je značilna za brazgotine, kakor tudi za tkiva, ki so zaradi kirurškega posega doživela nekrotične spremembe.

V različnih stopnjah skoraj vsi zapleteni dejavniki prispevajo k tvorbi biofilmov. Pomembno je upoštevati, da bakterije, ki tvorijo takšno oblogo, niso podobne planktonskim mikroorganizmom. Razlikujejo se od kultur, ki se uporabljajo za laboratorijske raziskave. Odmerek antibiotika, ki daje dober rezultat v laboratoriju, ne sme vplivati ​​na mikrobni film. Položaj je zapleten zaradi dejstva, da imajo organizmi iz biofilmov bolj izrazito odpornost na negativne zunanje dejavnike. Ta dejstva kažejo, da so težave, ki se pojavljajo pri zdravljenju bolnikov s kroničnim OIMP, povezane s prisotnostjo mikrobne obloge.

Motnje uriniranja nevrogene narave. Pri teh boleznih so motene urodinamike, razvoj okužb sečil pa je precej zapleten. V tem primeru je možno obvladati infekcijski proces šele po učinkovitem poteku popravljanja nevrogene patologije in normalizacije urodinamike.

Prisotnost spremljajočih bolezni. Nekatere hude bolezni lahko resno otežijo razvoj okužb sečil. Končni seznam teh bolezni še ni bil sestavljen, vendar obstajajo takšne bolezni, katerih negativni vpliv ne povzroča dvoma v zdravniški stroki. Najprej govorimo o razmerah, v katerih se zmanjšuje imunološka reaktivnost. To so različne oblike imunske pomanjkljivosti in sladkorne bolezni. Poleg tega so lahko okužbe sečil zapletene zaradi odpovedi ledvic in ledvic ter jeter. Še en zapleten dejavnik je povezan z anemijo srpastih celic.

UTI zaradi prisotnosti katetra. Posebno pozornost je treba nameniti pogojem, povezanim s katetrom. Pri bolnikih, ki imajo uretralni kateter, obstaja veliko tveganje za IMT, tudi v primerih, ko se uporablja "zaprt sistem". Pri bolnikih, pri katerih so nameščene nefrostomske ali cistostomske epruvete, je ta težava manj pomembna. Toda tudi skozi čas lahko pride do zapletene okužbe. Medicinske študije so pokazale, da se pri bolnikih z uretralnim katetrom tveganje za OIMP hitro povečuje - od 4 do 7,5% na dan. Veliko je odvisno od površine katetra in od tega, kako hitro se bo na njej oblikovala mikrobna obloga. Ne smemo pozabiti, da je IMT, povezan s katetrom, lahko še posebej slabo obdelan. Dejstvo je, da se okužba pojavi v bolnišničnem oddelku in je običajno povezana z bolnišničnim sevom, ki je odporen na antibiotike. Nekateri raziskovalci poročajo, da je približno 40% bolnikov s katetrom v mehurju izpostavljeno navzkrižni okužbi v zdravstveni ustanovi. V tem primeru najpogosteje bakterijski sevi niso preveč virulentni. Zato se infekcijski proces po odstranitvi katetra ponavadi umiri, urodinamika pa se normalizira.

Nekomplicirana in zapletena okužba spodnjega urinarnega trakta

Med okužbami spodnjega urinarnega trakta (INMP) vodi vnetje mehurja. To je najpogostejša urološka okužba, ki se pojavlja v ambulantni in bolnišnični praksi. Incidenca okužb sečil

Med okužbami spodnjega urinarnega trakta (INMP) vodi vnetje mehurja. To je najpogostejša urološka okužba, ki se pojavlja v ambulantni in bolnišnični praksi.

Prevalenca okužb sečil v Rusiji je približno 1000 primerov na 100.000 prebivalcev na leto. Približno 26–36 milijonov primerov akutnega cistitisa se registrira letno [1]. Domnevamo lahko, da je dejanska razširjenost bolezni veliko večja, saj mnogi bolniki ne iščejo zdravniške pomoči in se zdravijo sami. Moški pogosteje trpijo zaradi cistitisa v starosti, ženske - pri mladih. Le v starostni in senilni starosti (do 70-75 let) se pojavnost moških in žensk pojavi približno enako.

Po številu primerov začasne invalidnosti med urološkimi boleznimi je cistitis na prvem mestu [2, 3].

V skladu s sedanjo klasifikacijo INMP je običajno, da se razdeli na nezapletene in zapletene. Najpogostejša manifestacija nezadostnega INMP je akutni cistitis. Pojavi se v odsotnosti obstruktivne uropatije in strukturnih sprememb v ledvicah in sečilih, brez resnih komorbiditet in nevroloških motenj. Nezapleten INMP je pogostejši pri ženskah z anatomsko in funkcionalno normalnim mehurjem. Vendar pa 15–50% žensk s simptomi cistitisa kaže klinično nejasne okužbe ledvic. V tem primeru gre za zapleten cistitis, ki ga je treba upoštevati pri diagnozi in zdravljenju.

Za razliko od nezapletenega INMP se zapletena okužba pojavi na podlagi organskih in funkcionalnih sprememb mehurja, nevrogene patologije ali hudih povezanih bolezni (diabetes, nevtropenija, imunosupresija) po uporabi instrumentalnih metod pregleda in zdravljenja. Izraz zapletene okužbe mehurja je kronični cistitis.

Evropsko združenje za urologijo (Pariz, 2006) predlaga uporabo tako imenovanih dejavnikov tveganja za razvoj zapletov ali neuspehov zdravljenja za prepoznavanje zapletenih UTI. Ti vključujejo: moški spol, starost, bolnišnično okužbo, nosečnost, funkcionalne ali anatomske motnje sečil, kamne v sečilih, nedavne intervencije na sečilih, prisotnost katetra v urinarnem traktu, nedavno uporabo antibiotika, prisotnost simptomov več kot 7 dni. zdravljenje, sladkorna bolezen, imunosupresija.

Nekatere klinične značilnosti cistitisa je treba upoštevati in upoštevati.

• Vnetje mehurja je lahko prva manifestacija kakršnekoli urološke bolezni ali oteži njen potek.
• Kronični cistitis lahko povzroči razvoj vnetnega procesa v ledvicah.
• Jasno je podcenjevanje vloge pielonefritisa v patogenezi vnetja mehurja. Cistitis je lahko prvi pojav pielonefritisa in se pogosto kombinira z njim.
• Vnetne bolezni sečil so običajno kombinirane z vnetnimi boleznimi reproduktivnih organov.
• Zaradi razširjene uporabe endovezičnih študij in operacij se število primerov iatrogenega instrumentalnega cistitisa povečuje.
• Obstajajo različni simptomi in reakcije na zdravljenje. Cistitis se lahko pojavi kot posamezne epizode akutnega vnetja, ki se razbremeni kratkih poteh protimikrobne terapije, in kot vnetni proces s hudimi bolečinami, trajnimi simptomi in postopnim zmanjšanjem zmogljivosti mehurja - v tem primeru so možne invalidnost in invalidnost.
• Obstoječe mnenje o "enostavnosti" zdravljenja cistitisa je v nasprotju z opaženimi žalostnimi posledicami. Ena od štirih žensk, ki so doživele tri ali več akutnih poslabšanj cistitisa imajo rak mehurja, eden od petih pa ima intersticijski cistitis.
• Zdravljenje cistitisa, razen urologov, izvajajo zdravniki drugih specialnosti in paramedicinski delavci. V takih primerih terapija pogosto ni ustrezno integrirana, uporabljajo se zastarele metode in zdravila, ki prispevajo k kroničnosti vnetnega procesa. Bolnika s kroničnim cistitisom naj zdravi le urolog.
• V vsakodnevni praksi je pogosto neresen odnos do zdravljenja cistitisa pri bolnikih in zdravnikih. Ljudska zdravila so neupravičeno široko uporabljena (zeliščna zdravila, tople kopeli, vroča voda). Pogosto se bolniki ukvarjajo s samozdravljenjem. Posledično simptomi izginejo in bolezen ostaja. Obstajajo dokazi, da v več kot 60% primerov akutnega nezapletenega cistitisa ni ustrezno zdravljenje.
• Nekaterim bolnikom je nerodno posvetovati se z zdravnikom in zaradi tega prejmejo potrebno zdravljenje prepozno ali pa sploh ne ostanejo. Izraz "iatrophobia" je bil celo uveden v klinično prakso, kar pomeni strah pred zdravniki. Iatrophobia trpi vsak peti prebivalec Rusije.
• Cistitis - vir mnogih medicinskih napak. Preiskava bolnikov je pogosto nepopolna, zato so bolniki sprejeti v bolnišnico z napredovalimi vnetnimi procesi, pod diagnozo kroničnega cistitisa, tuberkuloze in raka se lahko skrivajo.

Vir nezapletenega bakterijskega in zapletenega cistitisa je normalna mikroflora, ki kolonizira periuretralno regijo in distalni del sečnice. Okužba mehurja se v 95% primerov pojavi naraščajoče. Vnetje mehurja je največkrat posledica nespecifične mikrobne flore. Najprej so to gram-negativne enterobakterije: E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter. Od gram-pozitivnih najdeni stafilokoki, streptokoki, enterokoki. Praviloma je nezapletena IMS povzročena z enim samim mikroorganizmom, z zapletenim cistitisom, pogosto se določi mešana mikroflora [4].

Pri 0,4–30% bolnikov z nezapleteno IMS se v urinu ne odkrije patogena mikroflora [5]. V takšnih primerih so lahko vzrok bolezni virusi, klamidija, mikoplazma, anaerobni mikroorganizmi, za potrditev etiološke vloge, ki jo potrebujete za uporabo posebnih diagnostičnih medijev in raziskovalnih metod. Zaradi prisotnosti edinstvenih virulentnih faktorjev v črevesni bakteriji (adhezini, uropatogeni specifični beljakovini, hemolizinu, aerobaktinu), ima vodilno vlogo v patogenezi nezapletenih IMS, zapleteni UTI, virulenčni faktorji so manj pomemben pogoj za pojav okužbe.

Razvoj cistitisa je posledica prevladovanja virulentnosti etiološkega infekcijskega faktorja nad zaščitnimi mehanizmi mehurja. Nujni pogoj za razvoj nezapletenega in bakterijskega cistitisa je adhezija znatnega števila uropatogenih bakterij v uroepitelne celice z njihovo kasnejšo invazijo v steno mehurja. Razvoj in obstojnost okužbe v steni mehurja sta odvisna od velikosti in hitrosti rasti mikrobiološke kolonije, volumna preostalega urina, stopnje luščenja uretralnih celic z upoštevanimi uropatogeni, pretoka urina in pogostosti uriniranja. Po adheziji normalni pretok urina ali sluzi ne odplakne bakterij. Posledica tega je kolonizacija mikroorganizmov. Lepilni mikroorganizmi ne ustvarjajo kolonij na mikrobioloških hranilnih medijih: to pojasnjuje težavo njihovega odkrivanja in podcenjevanje pri diagnosticiranju relapsov. Uropatogeni sevi E. coli so sposobni tvoriti biofilme (mikrokolonije) na sluznici mehurja in znotraj epitelijskih celic, kakor tudi na nekrotičnih, brazgotino modificiranih tkivih, katetrih. Mikroorganizmi, ki tvorijo biofilm, so odporni na antimikrobno terapijo. Bakterije v sestavi biofilma lahko preživijo z uporabo antibiotikov v koncentracijah 100–150-krat višjih od baktericidnih koncentracij planktonskih bakterij iste vrste [6].

Kršitev zaščitnih mehanizmov mehurja povečuje možnost adhezije in razmnoževanja črevesne mikroflore v njem, verjetnost infekcijsko-vnetnega procesa in njegovega ponovnega pojava.

Glede na sodobne koncepte razvoj infekcijsko-vnetnega procesa v mehurju, ne glede na etiologijo, poteka po naslednjem "scenariju": adhezija - invazija - kolonizacija - proliferacija - poškodba tkiva gostitelja [7]. Pri nezapletenem cistitisu je prizadeta le sluznica mehurja. Z drugimi besedami, akutni cistitis je površinska okužba mehurja. V primeru zapletene okužbe se vnetni proces premakne v globlje plasti (submukozne, mišične, serozne) stene mehurja. Zamenjava gladkih mišičnih vlaken z vezivnim tkivom v steni mehurja vodi do fibroze, zmanjšanja zmogljivosti mehurja (mikrocistitisa). Takšne spremembe opazimo pri sevanju in intersticijskem cistitisu.

Naslednji dejavniki prispevajo k razvoju vnetja mehurja:

• anatomske in fiziološke značilnosti ženskega telesa (kratka in široka sečnica, bližina naravnih rezervoarjev okužbe - anus, vagina);
• sposobnost gram-negativnih bakterij, da se držijo uroepitelnih celic v sečnici in mehurju;
• genetska predispozicija;
• aktivno spolno življenje;
• instrumentalna endourethralna intervencija;
• hkratne ginekološke bolezni, hormonske motnje, ki vodijo v vaginalno disbiozo in razmnoževanje patogene mikroflore v njem;
• prisotnost organske ali funkcionalne infravesične obstrukcije;
• spolno prenosljive okužbe;
• kontracepcijske spermicide.

Tako kot pri vseh infekcijskih procesih medsebojno vplivanje virulentnih dejavnikov povzročitelja in celovitost zaščitnih mehanizmov makroorganizma v veliki meri določata razvoj in potek okužbe. Uropatogeni sevi E. coli imajo celo vrsto virulentnih faktorjev, s katerimi lahko premagajo celo nemotene zaščitne mehanizme mehurja pri ženskah, ki imajo potencial za širjenje navzgor skozi urinarni trakt. Ugotovljeno je bilo, da lahko bakterije med seboj prenašajo različne dejavnike virulence: odpornost na antibiotike, nastajanje kolonizacijskega faktorja, produkcija toksinov, membranske beljakovine itd.

Trenutno je vedno več dokazov o dedni občutljivosti za razvoj bakterijskega nezapletenega cistitisa (pomanjkanje izločanja določenih skupin antigenov krvi, pomanjkljivosti v mucinski plasti, povišane ravni receptorjev za bakterijsko adhezijo na membranskih celicah epitelija) in vedenjske značilnosti bolnikov (spolna aktivnost, uporaba vaginalnih diafragmov)., vibratorji in spermicidi, pomanjkanje uriniranja po spolnem odnosu, samovoljno odlaganje uriniranja, ne Spoštovanje pravil osebne higiene ali zlorabo njihovega izvajanja, nezadostno pitje režim, nošenje tesno prilegati oblačil).

Cistitis pri ženskah je skoraj vedno povezan s kolpitisom ali bakterijsko vaginozo. Anatomske in fiziološke značilnosti ženskega telesa in njegova odvisnost od stanja hormonskega sistema določajo sproščanje čisto ženskih kliničnih oblik vnetja mehurja: cistitis pri deklicah, defloracijski cistitis, cistitis medenih tednov, postkoitozni cistitis, cistitis pri nosečnicah, poporodni, po menopavzi, involucijski cistitis.

Kljub lažjemu olajšanju akutnega nezapletenega bakterijskega cistitisa z anatomsko normalnim sečilom se cistitis pogosto ponovi. Pri 50% bolnikov je opaziti nagnjenost k relapsu med letom, pogosteje pa pri bolnikih, starejših od 55 let [1, 8]. Običajno se razlikujejo ponavljajoči se cistitis in ponovna okužba. Cistitis se šteje za ponavljajočega, če pride do treh ali več ponovitev letno. To je trdovratna okužba, pri kateri se isti mikrobiološki patogen zazna iz nelikvidnega žarišča okužbe. Reinfekcija je okužba, ki jo povzroča drug mikrobiološki patogen iz črevesnega in perianalnega področja. Sodobne študije so pokazale, da ponavljajoči se ponovni pojav cistitisa v 90% primerov predstavlja novo bolezen in ne prejšnjo.

Visoka pogostost ponovitve cistitisa se pojasni z naslednjimi razlogi (skupaj s prej navedenimi vzroki cistitisa):

• ustavitev zdravljenja, dokler okužba ni popolnoma ozdravljena;
• ponovna okužba (ponovna okužba E. coli zaradi individualne občutljivosti);
• nenadzorovana uporaba antibakterijskih zdravil;
• povečana obremenitev spodnjega dela hrbta ali poškodba;
• prisotnost spolno prenosljivih okužb;
• značilnost spolnega življenja;
• anomalije zunanje odprtine sečnice;
• pomanjkanje dnevne osebne higiene (po blatu in spolnem odnosu).

Diagnostika

Diagnozo akutnega nezapletenega cistitisa naredimo ob upoštevanju zgodovine in kliničnih simptomov. Če podatki iz anamneze in pritožb ne sovpadajo s kliniko cistitisa, je indiciran urinski test. Mikroskopski pregled urina vam omogoča preverjanje akutnega cistitisa le pri 50% bolnikov z bakterijskim indeksom nad 100.000 CFU / ml.

Prisotnost levkocitov v urinu je obvezen znak cistitisa. Običajno govorimo o levkocituriji, če sediment v urinu vsebuje 6 ali več levkocitov v vidnem polju mikroskopa. Študija necentrifugiranega urina iz srednjega dela z uporabo preprostega hematocitometra je zelo občutljiva in vam omogoča identifikacijo levkociturije pri bolnikih z normalno analizo urina, zaznavanjem okužbe ali kolonizacijo. V nekaterih primerih je treba izključiti akutni uretritis (klamidijski, gonorejski, herpetični) in vaginitis (candida, trichomonas).

Če prepoznavanje akutnega cistitisa ni težko, potem ima diagnoza zapletenega cistitisa določene težave, zlasti pri intersticijskem cistitisu. Z zapletenim INMP je treba diagnosticirati primarno urološko bolezen, zlasti za pijelonefritis (primarno in sekundarno). V zvezi s tem je vsak bolnik s kompliciranim cistitisom predmet splošnega in urološkega pregleda.

Ukrepi za diagnosticiranje kroničnega cistitisa: t

• temeljita zgodovina s podrobnimi higienskimi in spolnimi navadami;
• laboratorijski testi (analiza urina, urinska kultura o mikroflori in občutljivost na antibiotike, testiranje sedimentov urina z verižno reakcijo polimeraze na klamidijo, ureaplazma in mikoplazma, določanje titra protiteles v krvnem serumu za spolno prenosljive okužbe, imunofluorescenčni test);
• ultrazvok sečil in reproduktivnih organov;
• kombinirana urodinamska študija (uroflowmetry, retrogradna cistometrija, profilometrija, pelvična elektromiografija);
• cistoskopijo z multifokalno biopsijo mehurja in histološko preiskavo vzorcev biopsije;
• pregled v ogledalih in vaginalni pregled po metodi O'Donnell;
• posvetovanje z ginekologom.

Diferencialno diagnozo zapletenega cistitisa je treba izvesti z naslednjimi boleznimi: tuberkuloza sečil, rak mehurja, uretralni sindrom, vulvovaginitis, uretritis.

Zdravljenje

Zdravljenje cistitisa mora biti celovito in v prvi vrsti namenjeno rehabilitaciji žarišč okužbe, hitremu izločanju mikrobnega patogena, odpravljanju vzrokov pogostih ponovitev in obnovi naravnih zaščitnih protibakterijskih mehanizmov mehurja. Celovito zdravljenje vključuje naslednje vrste zdravljenja:

• antimikrobna kemoterapija;
• uporaba protivnetnih zdravil;
• jemanje sredstev proti bolečinam in spazmolitikov;
• odpravljanje organskih in funkcionalnih motenj urodinamike;
• popravljanje higienskih in spolnih dejavnikov;
• korekcija hormonskih motenj;
• sprememba pH urina;
• imunoterapijo.

Pri nezapletenih IMS (akutni cistitis) zdravljenje ni težko, običajno se izvaja ambulantno in večinoma vključuje:

• pri izvajanju protimikrobne terapije;
• obilen vnos tekočine (do 2-3 l na dan);
• zavrnitev spolnega odnosa v 5–7 dneh;
• izključitev živil in pijač, ki dražijo sečil.

Bolniki, ki ne prejemajo antibakterijskih zdravil, imajo povečano tveganje za razvoj zapletov in kroničnega procesa. Pogosto v vsakodnevni praksi neustrezne metode zdravljenja cistitisa. Ena najpogostejših napak je predpisovanje zdravil z nizko antimikrobno aktivnostjo proti povzročiteljem nezapletene IMS ali z nedokazano učinkovitostjo. Ponovno imenovanje antibiotikov iz ene skupine prispeva k nastanku odpornih sevov.

Pravilna začetna izbira antibakterijskega zdravila pomembno vpliva na rezultat zdravljenja.

Trenutno je pri nekompliciranem akutnem cistitisu dokazana učinkovitost terapije z enim odmerkom in tridnevna terapija, daljša pa nima prednosti. Takšno zdravljenje ima svoje prednosti: visoko klinično in mikrobiološko učinkovitost, zmanjšano izbiro odpornih sevov, nizko incidenco neželenih učinkov, dobro prenašanje in nižje stroške zdravljenja.

Do danes je najboljše zdravilo za zdravljenje z enim odmerkom fosfomicin trometamol (Monural) - širok spekter antibiotika, ki deluje proti večini aerobnih gram-negativnih (vključno z proteusom, Klebsiella, enterobacter, modre gnoj bacillus) in gram-pozitivnih bakterij, stafilokoki (zlati, epidermalni), streptokoki (saprofitni, fekalni). Zdravilo ima hiter baktericidni in dolgotrajni anti-adhezivni učinek, zmanjšuje koagregacijo bakterij, za katero je značilna odsotnost alergij in navzkrižna odpornost z drugimi antibiotiki.

Enkratni odmerek zdravila Monural (v odmerku 3 g) je po učinkovitosti primerljiv s sedemdnevnim zdravljenjem z nitrofurantoinom.

Domneva se, da če je stopnja odpornosti sevov uropatogenih E. coli na antibiotik v regiji večja od 10-20%, je to predpogoj za omejitev njegove uporabe kot izbranega zdravila.

Najpogostejše zdravljenje nezapletenega INMP je bilo tridnevno zdravljenje s fluorokinoloni, ki imajo širok spekter visoke mikrobiološke aktivnosti proti glavnim povzročiteljem akutnega cistitisa, ki po enkratnem odmerku lahko ustvarijo visoke in dolgotrajne koncentracije v urinu. Najbolj učinkoviti in varni so norfloksacin, ofloksacin, ciprofloksacin, levofloksacin. Druga možnost za fluorokinolone pri akutnem cistitisu so zaviralno odporni penicilini (Augmentin, Amoxiclav), peroralni cefalosporini III in IV generacije.

Zdravila za tridnevno zdravljenje nezapletenega cistitisa: t

• Ciprofloksacin - 250 mg 2-krat na dan;
• Levofloksacin - 500 mg 1-krat na dan;
• Norfloksacin - 400 mg 2-krat na dan;
• Ofloksacin - 200 mg 2-krat na dan;
• cefixime - 400 mg 1-krat na dan;
• ceftibuten - 400 mg 1-krat na dan.

Pri nosecnicah z nezapletenim cistitisom se priporoca uporaba cefalosporinov I - III generacije, fosfomicin trometamol (enkrat), alternativna zdravila: amoksicilin / klavulanat, nitrofurantoin.

Uspeh zdravljenja akutnega cistitisa je pravočasno in ustrezno dajanje antibiotikov dobesedno od nastopa kliničnih simptomov bolezni. Ni potrebno čakati na rezultat bakteriološkega raziskovanja, ampak ga je treba nemudoma zdraviti. Z neučinkovitostjo uporabe kratkega poteka zdravljenja je treba to obravnavati kot diagnostični indikator, ki kaže na prisotnost zapletene okužbe mehurja. V takih primerih je treba bolnike temeljito pregledati, da se odkrijejo sorodne bolezni ali zapletene uroinfekcije.

Ob ponovnem vnetju sečnega mehurja, ki se pojavi v teku ali 2 tedna po zaključku, lahko razmislite o poslabšanju vnetnega procesa; v tem primeru ga je treba zdraviti s fluorokinoloni 7–14 dni. Reinfekcijsko zdravljenje se izvede s tridnevnim zdravljenjem in enako zdravilom, ki je bilo učinkovito v prvi epizodi okužbe. Bolniki s pogostim ponavljajočim se cistitisom (več kot tri eksacerbacije med letom) morajo prejemati preventivno terapijo (jemanje majhnih odmerkov antibiotika vsak dan za noč). Preventivno zdravljenje lahko poteka od nekaj mesecev (6–12) do več let ali več. Dolgotrajna redna preventivna terapija vodi do stabilne remisije, v številnih bolnikih pa do okrevanja.

Pri zapleteni okužbi sečnega mehurja je kontraindicirana terapija s kratkotrajnim zdravljenjem in celo več kot en odmerek zdravila; predpisani so dolgi programi protimikrobne terapije - od 7 do 14 dni, včasih pa v 4-6 tednih. Pri bolnikih s kroničnim cistitisom je treba odpraviti patogenetske dejavnike razvoja ponavljajoče se kronične okužbe mehurja: intravenozna organska obstrukcija (uretralna stenoza, parauretralna fibroza itd.) Ali funkcionalni (detonatorski hiperton, detrusor-sphincter).

V primeru detrusor-sphincter dyssynergy, je treba predpisati pomirjevala z mišično relaksantno delovanje - Relanium, Fenazepam, Baclofen. Pri zdravljenju prekomerno aktivnega mehurja se pogosto uporabljajo M-holinolitiki, ki vodijo v zmanjšanje tonusa detruzorja, pomagajo zmanjšati uriniranje, zmanjšajo imperativnost in olajšajo zadrževanje urina. V ta namen uporabite Driptan (oxybutynin klorid) - 5 mg 3-krat na dan, Detruzitol - 2 mg 2-krat na dan, Spasmex (trospij klorid) - 5 mg 3-krat na dan. Potek zdravljenja je 3-6 mesecev. Pri bolnikih s hipertoničnostjo vretenčnega sfinkterja in vratu mehurja je treba predpisati a-blokatorje: Setegis - 2–5 mg ponoči, Kornam - 2–5 mg pred spanjem.

Okužba spodnjega urinarnega trakta je lahko posledica nevromuskularnih motenj elementov gladkih mišic sečil in medeničnih organov (ponavadi hiperspastičnega tipa) ali pa se jih kombinira. To olajšujejo poškodbe in operacije v zgodovini, praksa določenih športov, patološke spremembe v spodnjih okončinah in povečana obremenitev spodnjega dela hrbta (nošenje čevljev na ostrenki). Posledično je motena inervacija mehurja in pojavlja se disfunkcija, ki lahko povzroči ponovitev cistitisa. Zato je treba v kompleksno zdravljenje vključiti mišične relaksante (fenazem, baklofen) in spazmolitike (Papaverin, Halidor, Baralgin, No-shpa).

Splošno in lokalno protivnetno zdravljenje se uporablja predvsem za kronični cistitis - predpisujejo se nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID): diklofenak, piroksikam, lornoksikam, nimesulid; uporablja lokalno zdravljenje v obliki pranja in vkapanja mehurja.

Bolečina pri cistitisu je pogosto vztrajna, boleča. Pri bolečem uriniranju se predpisujejo nesteroidna protivnetna zdravila (nimesulid, ketorolak), količina porabljene tekočine pa ni mogoče zmanjšati. Od anestetika je Solpadein najučinkovitejši - 1-2 tableti 4-krat na dan, Gentos - 15 kapljic 3-krat na dan (1. dan do 8-krat na dan), sveče z Anestezinom, sveče s Cefecone H, mikroklizmi z 2% raztopina novokaina.

Imunomodulacijsko zdravljenje velja za najpomembnejšo povezavo v patogenetski terapiji. Zato je priporočljivo vključiti imunomodulator v kompleksno zdravljenje - Uro-Vaksom. Zdravilo je ekstrakt liofiliziranih bakterijskih lizatov 18 različnih sevov E. Coli; na prazen želodec 1 kapsula na dan 10 dni z akutnim cistitisom in do 3 mesece pri kroničnem cistitisu in pielonefritisu. Tri mesece po zaključku cepljenja se izvede revakcinacija, ki je sestavljena iz treh desetdnevnih tečajev za 3 mesece.

Okužbe mehurja pri ženskah po menopavzi so povezane s pomanjkanjem estrogena; manifestacija urogenitalnih motenj je razvoj atrofičnega cistouretritisa, penisnega sinusitisa, prolapsa sluznice sečnice, suhosti vagine, srbenja, pekočega, pogostega in bolečega uriniranja, urinske inkontinence. Za zdravljenje urogenitalnih motenj s sistemsko ali lokalno terapijo z estriolom (svečkami ali vaginalno kremo Ovestin), hitreje se začne zdravljenje, višja je njegova učinkovitost.

Zeliščna medicina ustvarja ugodno ozadje za antimikrobno terapijo, jo dopolnjuje v kroničnem toku bolezni. Najpogosteje se uporablja za preprečevanje razvoja zapletov in ponovitev bolezni, zmanjšanje resnosti vnetja in bolečine (Urokam, Uroflux, Canephron, Fitolysin, Cystone).

Pri razvoju UTI so značilnosti družbeno-kulturnega vedenja pacientov bistvene in morda tudi odločilne.

V zadnjih letih se spolna aktivnost obravnava kot glavni dejavnik tveganja za UTI. Najpogosteje je cistitis povezan z rednim spolnim življenjem. Zato je treba strogo upoštevati pravila spolne higiene (obilne vodne posege z WC-jem zunanjih spolnih organov pred spolnim odnosom in po njem, obvezno uriniranje po koitusu). Kadar ponavljajoči se cistitis ne uporablja za vaginalne diafragme in spermicide, je priporočljivo izogibati se spolnim položajem, ki prispevajo k povečani poškodbi sečnice. Če obstaja povezava med cistitisom in intimnostjo, potem je po spolnem odnosu potrebno preventivno dajanje antibiotikov (Furadonin 50 mg, Furamag 50 mg, Norfloxacin 200 mg, Ciprofloksacin 125 mg). V odsotnosti učinka preprečevanja okužbe po spolnem odnosu je treba ženskam dati antibakterijsko zdravljenje 6–12 mesecev.

Motnje urina pri ženskah in moških povečujejo tveganje za UTI. Uriniranje se ne sme samovoljno zavirati: oslabi naravne obrambne mehanizme mehurja. Pri cistitisu poskušajte doseči popolno praznjenje mehurja.

Proces okrevanja od cistitisa pospešuje z naraščajočo količino tekočine. Za preventivno uporabo je priporočljivo piti 2–2,5 litra tekočine na dan. Bolje je, da uporabite čisto vodo, nekoncentrirane sokove ali mineralno vodo brez plina, zeliščne čaje, brusnični sok in brusnični sok. Ne morete piti čaja, kave, Coca-Cola, gaziranih pijač, saj kofein, ki ga vsebujejo, draži sluznico urinarnega trakta.

Oblačila ne smejo tesno obkrožati telesa, tako da ne ovirajo dostopa krvi do kože in ne motijo ​​limfnega toka, ne ustvarjajo pregrevanja in visoke vlažnosti v vaginalno-analnem območju, kar prispeva k njihovi kolonizaciji in razvoju nalezljivih bolezni.

Trenutno večina zdravnikov obravnava kronični cistitis kot sekundarno bolezen, kar je posledica podpore, ki jo je treba najti in odpraviti. Šele takrat se lahko doseže obnovitev. Do danes so merila za zdravljenje cistitisa izločanje motenj sečil, izginotje bakteriurije in levkociturije, popolna ponovna vzpostavitev kakovosti življenja in socialna prilagoditev bolnika.

Za literaturo se obrnite na urednika.

G. N. Skryabin, kandidat za medicinske vede, izredni profesor
V. P. Aleksandrov, dr
SPbMAPO, Sankt Peterburg